Медицинское страхование как социальный институт
Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования – орган охраны здоровья и социальной защиты населения. Система обязательного медицинского страхования обеспечивает права граждан на получение медицинской помощи, как указано в статье 41 Конституции РФ. Застрахованных лиц на 01.04.2016 – свыше 146 млн., медицинских организаций - 8501.
Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС и ТФОМС) созданы в 1993 г. в соответствии с Законом РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
Основные задачи ФФОМС:
Финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации №326-ФЗ от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
Обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
Аккумулирование финансовых средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.
ФФОМС осуществляет деятельность на основе Устава, утвержденного постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. № 857, выполняет следующие функции;
· Осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
· Разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;
· Осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования;
· Выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;
· Осуществляет совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования и органами Государственной налоговой службы РФ контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;
· Осуществляет совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;
· Осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;
· Вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
· Участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;
· Осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Правительство РФ;
· Организует в порядке, установленном Правительством РФ, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;
· Изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
· Обеспечивает в порядке, установленном Правительством РФ, организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;
· Участвует в порядке, установленном Правительством РФ, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;
· Ежегодно в установленном порядке представляет в РФ проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год и о его исполнении.
Средства бюджета являются федеральной собственностью, при этом не входят в состав федерального и региональных бюджетов. Они образуются за счет: страховых взносов в размерах, устанавливаемых законом, которые перечисляются предприятиями и организациями независимо от форм собственности; взносов ТФОМС на реализацию совместных программ; ассигнований из федерального бюджета на выполнение общероссийских программ ОМС; добровольных взносов физических и юридических лиц, доходов от использования свободных финансовых средств и страхового запаса.
Временно свободные финансовые средства ФФОМС в целях их защиты от инфляции используются для размещения в банковских депозитах и приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг.
Правление Федерального фонда обязательного медицинского страхования это коллегиальный орган управления Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Состав Правления Федерального фонда обязательного медицинского страхования утверждается Правительством РФ.
В состав правления ФФОМС входят его исполнительный директор, представители страховых медицинских организаций и ТФОМС, депутаты Государственной Думы, представители Правительства РФ, Центрального банка РФ, страхователей (работодателей) и профсоюзов. Согласно Уставу ФФОМС его управляющий орган – правление – не избирается, не делегируется, а утверждается Правительством РФ.
Контроль за деятельностью ФФОМС осуществляют ревизионная комиссия и аудиторские организации.
Территориальные фонды ОМС (ТФОМС) создаются по решению органов государственной власти субъектов РФ и по своему статусу являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями с правом юридического лица.
По Положению о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 21 января 2011 г. № 15н. Его функции это:
• аккумулирование финансовых средств на проведение ОМС граждан;
• осуществление финансирования территориальной программы ОМС;
• выравнивание финансовых ресурсов городов и районов, направляемых на проведение ОМС;
• осуществление контроля за целевым и рациональным использованием финансовых средств, направляемых на ОМС.
Финансовые ресурсы ТФОМС находятся в государственной собственности, являются целевыми, не входят в состав бюджетов регионов, подлежат использованию по строго определенным направлениям с обязательным последующим контролем за целевым и рациональным использованием. Они образуются за счет законодательно определенной части страховых взносов на обязательное медицинское страхование, бюджетных средств регионов на медицинское страхование неработающего населения; доходов, получаемых от использования свободных финансовых средств и страхового запаса; финансовых средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований, а также добровольных взносов физических и юридических лиц.
Финансовые средства перечисляются в ТФОМС предприятиями, организациями как страхователями работающих граждан и органами исполнительной власти как страхователями неработающих нетрудоспособных граждан (пенсионеров и детей).
Основные характеристики бюджета ФФОМС на примере 2012 г.:
1) общий объем доходов бюджета ФФОМС определен в сумме 891,7 млрд руб., в том числе за счет межбюджетных трансфертов, получаемых из федерального бюджета, в сумме 51,8 млрд руб. При этом планируемый объем поступления страховых взносов составил в 2012 г. 537,1 млрд руб.;
2) общий объем расходов бюджета ФФОМС определен в сумме 891,7 млрд руб., в том числе межбюджетные трансферты, передаваемые бюджету Фонда социального страхования РФ, в сумме 19,0 млрд руб.
При этом расходы Фонда за счет средств системы ОМС в 2012 г. составят 886,8 млрд руб., в 2013 г. – 1034,4 млрд руб., в 2014 г. –1188,59 млрд руб. (табл.).
Таблица. Показатели но доходам и расходам бюджета ФФОМС за период 2011–2014 гг., млрд руб.
| Показатель | Годы | |||
| Общий объем доходов бюджета ФФОМС | 336,0 | 891,7 | 1034,4 | 1188,5 |
| в том числе межбюджетные трансфеты, получаемые из федерального бюджета | 21,1 | 51,8 | 50,4 | 18,8 |
| Общий объем расходов бюджета ФФОМС | 336,0 | 891,7 | 1034,4 | 1188,5 |
| в том числе межбюджетные трансферты, передаваемые ФСС РФ | 18,0 | 19,0 | 19,0 | 19,0 |
Источник: Федеральный закон от 30 ноября 2011г. № 370-Φ3 «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов».
Специфика положения дел - постоянный рост межбюджетных трансфертов, предоставляемых бюджету ФОМС (за три года – на 22,3%), которые предназначаются на оплату учреждениям государственной и муниципальной систем здравоохранения, медицинским организациям, участвующим в реализации территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. В их числе оплата услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в сумме 3,0 тыс. руб. и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, в сумме 6,0 тыс. руб. соответственно за каждую женщину, а также по диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка, поставленного в течение первого года жизни в возрасте до трех месяцев на диспансерный учет, в сумме 1,0 тыс. руб. за первые шесть месяцев и 1,0 тыс. руб. за вторые шесть месяцев диспансерного (профилактического) наблюдения за каждого ребенка с момента постановки его на диспансерный учет и организации услуг по изготовлению и доставке в территориальные органы Фонда социального страхования РФ бланков родовых сертификатов.
Основными источниками доходов бюджетов ТФОМС являются страховые взносы на обязательное медицинское страхование, а также дотации из ФФОМС, направляемые в бюджеты ТФОМС ежемесячно.
Страховые услуги ФОМС.По Конвенции № 102 медицинская помощь должна предоставляться в случаях любого болезненного состояния независимо от вызвавшей его причины, а также в случаях беременности, родов и их последствий. В соответствии со ст. 7 Конвенции № 102 медицинская помощь это денежные пособия, выплачиваемые нуждающимся лицам для оплаты медицинских услуг профилактического или лечебного характера. Таким образом, объектом социального обеспечения являются не сами медицинские услуги, а их денежное выражение в виде пособия, призванного компенсировать медицинские расходы.
В системе ОМС России исполняется покрытие расходов, связанных с оказанием медицинской помощи, предусмотренной Федеральной базовой программой ОМС, по так называемому гарантированному объему бесплатной (страховой) медицинской помощи, которая конкретизируется с помощью территориальных базовых программ ОМС.
Базовая программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, ежегодно утверждаемой начиная с 1999 г. постановлениями Правительства РФ.
Перечень видов медицинской помощи, которые медицинские учреждения должны оказывать застрахованным лицам в рамках ОМС, определяется территориальной программой ОМС.
Перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой населению за счет средств ОМС в рамках территориальной программы ОМС:
1) скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;
2) амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению), диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;
3) стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при патологии беременности, родах и абортах; при плановой госпитализации с целью проведения диагностики, лечения и реабилитации;
4) медицинская помощь, оказываемая в дневных стационарах всех типов.
Кроме того, за счет средств бюджетов всех уровней финансируются дорогостоящие виды помощи, перечень которых утверждается в установленном порядке органом управления здравоохранения субъекта РФ и включает:
– льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, ушное, глазное);
– медицинскую помощь, оказываемую фельдшерско- акушерскими пунктами, хосписами, больницами сестринского ухода, лепрозориями, трахоматозными диспансерами, центрами по борьбе со СПИДом, центрами медицинской профилактики, врачебно-физкультурными диспансерами, детскими санаториями, домами ребенка, бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомической экспертизы, отделениями и центрами профпатологии, центрами экстренной медицинской помощи, станциями, отделениями, кабинетами переливания крови, санитарной авиацией.