Медицинское страхование. ВОПРОС 61. Личное и имущественное страхование

ВОПРОС 61. Личное и имущественное страхование

Личное страхование

Основные принципы личного страхования.

Личное страхование – это страхование имущественных интересов, связанных с дожитием граждан до определенного возраста или срока, со смертью, с наступлением иных событий в жизни граждан или с причинением вреда жизни, здоровью граждан, оказание им медицинских услуг.

Договор личного страхования может быть заключен как в пользу страхователя или третьего лица - застрахованного. В договорах личного страхования предусматривается выгодоприобретатель. Договоры личного страхования могут иметь как накопительный характер, так и рисковый. Страховая сумма устанавливается в личном страховании по согласованию сторон. В личном страховании отсутствует запрет на двойное страхование.

Личное страхование может различаться по следующим основным признакам:

По форме:

- обязательное;

- добровольное.

По объему риска:

– страхование на случай дожития или смерти;

– страхование на случай инвалидности или недееспособности;

– страхование медицинских расходов.

По виду по виду личного страхования:

– страхование жизни (на дожитие, на случай смерти, смешанное страхование жизни, пенсионное, с выплатой аннуитетов);

– страхование от несчастных случаев (на случай смерти, на случай потери трудоспособности (инвалидность), смертельно опасных болезней);

– медицинское страхование (ОМС, ДМС).

По количеству лиц, указанных в договоре:

– индивидуальное страхование (страхователем выступает одно отдельно взятое физическое лицо);

– коллективное страхование (страхователями или застрахованными выступает группа физических лиц).

По длительности страхового обеспечения:

– краткосрочное (менее 1 года);

– среднесрочное (1-5 лет);

– долгосрочное (6-15 лет).

По форме выплаты страхового обеспечения:

– с единовременной выплатой страховой суммы;

– с выплатой страховой суммы в форме ренты.

По форме уплаты страховых премий:

– страхование с уплатой единовременных премий;

– страхование с ежегодной уплатой премий;

– страхование с ежемесячной уплатой премий.

Медицинское страхование

Медицинское страхование осуществляется в обязательной и добровольной формах. Медицинское страхование осуществляется в обязательной и добровольной формах.

Цель обязательного медицинского страхования (ОМС)состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за их счет меди­цинской помощи всем категориям граждан на законодательно установ­ленной основе и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС можно рассматривать с двух точек зрения:

• ОМС - это составная часть системы государственной социальной защи­ты (наряду с пенсионным, социальным и другими формами страхова­ния);

• ОМС - финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджет­ному ассигнованию денежных средств на финансирование здравоохра­нения и оплату медицинских услуг.

Функиии Федерального фонда ОМС:

• финансирование целевых программ в рамках ОМС;

• утверждение типовых правил ОМС;

• разработка нормативных документов;

• участие в организации территориальных фондов ОМС;

• международное сотрудничество;

• финансово-кредитная деятельность.

Функции территориальных фондов:

• сбор взносов на ОМС;

• финансирование территориальных программ;

• финансово-кредитная деятельность;

• предоставление кредитов медицинским организациям;

• разработка и утверждение правил ОМС на соответствующей террито­рии;

• ведение банка данных по всем страхователям;

• осуществление контроля за порядком начисления и своевременностью уплаты взносов.

Страховые медицинские организа­ции,которые получают финансовые средства от территориального фон­да в зависимости от численности половозрастной структуры застрахо­ванного контингента.

Свою страховую деятельность они осуществляют на договорной основе, заключая четыре вида договоров:

• договоры со страхователями;

• договоры с территориальными фондами ОМС;

• договоры с медицинскими учреждениями (по ним производится оплата медицинских услуг);

• индивидуальные договоры с гражданами (по ним выдаются страховые полисы).

В соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан" в качестве объекта медицинского страхования определяются страховые риски, связанные с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом в законе указывается, что ДМС обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских или других услуг сверх установленных программой ОМС.

ДМС классифицируют по характеру направленности затрат:

1) страхование здоровья направлено на достижение уровня здоровья населения;

2) страхование затрат на медицинскую помощь, при котором компенсируются затраты, связанные с лечением и восстановлением здоровья.

Объектом ДМС являются имущественные интересы страхователя на получение медицинской помощи при наступлении страхового случая (обращение страхователя к врачу). Страхователь обращается к врачу, а страховщик оплачивает услуги врача, медицинского учреждения. Страховщиками по ДМС являются не только страховые медицинские организации, но и другие страховые компании, имеющие лицензию на ДМС. Страхова я сумма устанавливается по договоренности. ДМС можно классифицировать по следующим признакам:

- по характеру страхового покрытия:

1) страхование затрат на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

2) страхование потери дохода, вызванной невозможностью осуществлять профессиональную деятельность в результате наступления заболевания.

- по группам риска:

Риски 1 порядка	Риски 2 порядка	Риски 3 порядка	Риски последующих порядков
Наступление острого заболевания	Осложнение и обострение при лечении	Рецидивы: утрата трудоспособности, смерть
Обострение хронического заболевания	Осложнение и обострение при лечении	Рецидивы: утрата трудоспособности, смерть
Травма, отравление, другие несчастные случаи	Утрата трудоспособности	Осложнение и обострение при восстановлении и реабилитации
Утрата органа, функции	Осложнение и обострение при восстановлении и реабилитации
Смерть
Наступление острого заболевания	Осложнение и обострение при лечении	Рецидивы: утрата трудоспособности, смерть
Обострение хронического заболевания	Осложнение и обострение при лечении	Рецидивы: утрата трудоспособности, смерть

- по объему страховой ответственности:

1) полная ответственность;

2) в форме франшизы;

3) с установлением лимитов ответственности страховщика.

Договор по ДМС заключается в соответствии с Правилами ДМС, которые содержат:

1) перечень гарантированных медицинских услуг, их описание;

2) перечень медицинских учреждений, в которые может обратиться застрахованный;

3) перечень, описание и стоимость основных и дополнительных медицинских услуг;

4) характеристики технологии, методов лечения;

5) срок страхования.

Наиболее распространены следующие программы ДМС:

Программа №1 – предоставление медицинских услуг в амбулаториях, поликлиниках при наличии у них лицензии на оказание медицинских услуг. Программа №2 – оказание медицинских услуг в стационаре. Программа №3 – оказание медицинских услуг в амбулаториях, поликлиниках и стационарах.

По ДМС выплата не производится в следующих случаях:

1) заболевание от военных действий;

2) заболевание от преднамеренных действий;

1) лечение проводилось в не имеющих лицензию учреждениях;

2) получение медицинских услуг, не предусмотренных договором страхования;

3) получение медицинских услуг в учреждениях, не предусмотренных договором страхования.