Категория (наименование) риска/наименование Страхователя

Страхователь (полное название, организационно - правовая форма):


Местонахождение:
Фактический адрес:
Банковские реквизиты:

Объект страхования (характер производства)


Место расположения
Дата заполнения анкеты:

Страховая сумма

Распределение страховых сумм по объектам завода, производственным цехам, местам хранения, цистернам, танкам: (при необходимости, используйте отдельный лист)







PML (возможный максимальный убыток)
Пояснения:

Дополнительные условия

	Предполагаете ли Вы включить в объем страхового покрытия случаи, предусмотренные п.п.4.7.- 4.9. Правил страхования. Если «да», то укажите какие:
q	Убытки, наступившие вследствие народных волнений, массовых беспорядков, забастовок или локаутов;
q	Убытки, наступившие во время перевозки застрахованного имущества, в том числе по транспортным путям, находящимся внутри предприятия;
q	Убытки, возникшие вследствие поломки машин и оборудования, если она не была вызвана внезапным и непредвиденным внешним воздействием, либо произошла при их монтаже, наладке, реконструкции, техническом обслуживании или ремонте;
q	Убытки, возникшие вследствие ошибок в проектировании, планировании, дизайне;
q	Убытки, возникшие вследствие дефектов производства или использования недоброкачественных материалов.
q	Расходы по расчистке территории от обломков или остатков застрахованного имущества после страхового случая
q	Ущерб, наносимый на застрахованное имущество рисунков, надписей, приклеивания плакатов и прочих подобных действий;
q	Ущерб, наносимый товарам, хранящимся под открытым небом, даже если они защищены мягкими материалами (парусиной, пленкой, надувной конструкцией или чем-либо подобным) или содержащимся внутри открытых сооружений

Общие сведения

4.1. Год введения в эксплуатацию предприятия/отдельных цехов

4.2. Кто выполнял строительные и монтажные работы

4.3. Краткое описание используемого сырья и выпускаемой продукции:

4.4. Проводилась ли модернизация предприятия/цехов? да нет , если “да” то укажите, что перестроено, дополнено:

4.5. Количество рабочих и служащих в смену (в среднем) _____________

Минимальное количество рабочих и служащих _______________

4.6. Операционные (рабочие) периоды:

Количество смен: три две одна

Период работы: непрерывный технологический процесс да нет

Место расположения и подверженность риску

5.1. Существует ли внешняя подверженность риску (природные и техногенные риски)? да нет

Если “да”, то укажите конкретно в чем она проявляется:

Опишите расстояния между объектами

5.2. Как расположены отдельные подразделения: цеха, здания, установки, диспетчерские, танки и пр. Укажите минимальные расстояния:

5.3. Легко ли добраться до территории завода? да нет

(при необходимости приложите схему с масштабом)

Конструкция (тип) постройки

6.1. Тип - огнеустойчивая: да нет , не воспламеняемая (негорючая): да нет

Краткое описание:

6.2. Имеются ли автоматические/обслуживаемые в ручную дымоходы и тепловые вытяжки?

да нет

6.3. Обслуживание здания:

хорошее удовлетворительное приемлемое плохое

6.4. Разделено ли здание на отсеки с помощью защитных стен и дверей? да нет

6.5. Есть ли система молниеотводов? да нет вид _____

6.6. Можно ли распределить риск на несколько огневых зон? да нет Количество зон _____

Коммунальное хозяйство (снабжение). Обычные риски (опасности)

7.1. Система электроснабжения? центральная (единая) сеть собственная станция

Имеется ли аварийный источник энергии: да нет

7.2. Защищен ли трансформатор?

- имеются стационарные (штатные) средства пожаротушения: да нет

- есть ли огнеупорные стены (брандмауэр): да нет

- другие способы защиты:

7.3. Как осуществлена изоляция кабелей? огнеустойчивая: да нет

огнеупорная: да нет

частичная: да нет

7.4. Есть ли паропроизводящие установки? да нет

Если да, кратко опишите

7.5. Какой тип горючего используется для топок, нагревателей, отопительной системы и пр.?

природный газ нефть мазут уголь газоотходы/переработанный газ

7.6. Есть ли воздушные компрессоры? да нет тип/количество _______________/___________

назначение:

7.7. Источник поступления воды?

общегражданская сеть , из собственной скважины , из реки , из озера ,

из резервуаров количество и объем ___________________________(м³)

7.8. Внутризаводской транспорт: автопогрузчики грузовой автотранспорт ленточные транспортеры другие виды (укажите конкретно)

Размещение и хранение

8.1. Как хранятся жидкие материалы/ готовая продукция?

барабаны подземные резервуары наземные резервуары открытые резервуары

бочки иное (указать конкретно)

8.2. Способ хранения?

неупакованное (навалом) на поддонах в штабелях на стеллажах

8.3. Условия хранения?

высота: ___ (м) ширина проходов: ____ (м) расстояние до систем пожаротушения: ____ (м)

Есть ли автоматическая система вытяжки в крышах: да нет

8.4. Пожарная нагрузка и горючесть размещенных материалов:

высокая средняя низкая

8.5. Максимальный размер складских площадей: (дайте краткую характеристику)

Способы производства

9.1. Какие основные типы производственных процессов используются? (при необходимости используйте отдельный лист)

9.2. Каковы применяемые максимальные значения температуры и давления?

давление _______ (бар) температуры _________ (в градусах по Цельсию) в каких процессах они применяются:

9.3. Опишите промежуточный и конечный продукт: (при необходимости предоставьте блоковую диаграмму)

Особые риски

10.1. Процессы производства:

Существуют ли процессы, связанные с опасностью? да нет (Пример: деревообработка, переработка искусственных материалов, бумаги, различные виды окраски, использование гидравлических жидкостей, охлаждение маслами, шлифовальные процессы и пр.). Дайте описание: