Присвоен 30 сентября 2015 года, свидетельство 50№014504965, выдано Межрайонной Инспекцией

Федеральной налоговой службы №13 по Московской области

22. Владеете ли русским языком владею, сертификат о прохождении государственного тестиро -

Вания по русскому языку №022400152856 выдан 27 сентября 2017 года МГУ имени

(документ, подтверждающий сведения,

М. В. Ломоносова город Москва

его номер, дата и место выдачи)

23. Отношение к воинской обязанности невоеннообязанная, не призвана

(военнообязанный или невоеннообязанный,

не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу

иностранного государства на момент подачи заявления)

24. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства¹² постоянно проживаю с 6 апреля

Года по виду на жительство иностранного гражданина 82№1139205, выдан УФМС России

(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего

По Московской области от 19 января 2017 года действителен по 19 января 2022 года

указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)

Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания

Выезд	Въезд
Страна въезда	Цель поездки	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта	Страна выезда	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта
Украина	частная	24.07.2017	Нехотеевка, автобус	Украина	31.07.2017	Нехотеевка, автобус

25. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, или фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания ¹³

Нет, не пребывала

(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия)

в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении

(обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)

26. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) не имею

(вид документа, его номер,

кем и когда выдан)

27. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением не выдворялась

(если да, то указать причину выдворения, номер и дату постановления

о выдворении, решение суда)

28. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства не состою, не состояла

(если да, то указать, где,

в какой период, последнюю должность, звание, чин)

29. Привлекались ли к уголовной ответственности ¹⁴ не привлекалась

(если да, то указать,

где, когда, по каким статьям уголовного законодательства

соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания

с приложением копии приговора)

30. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления нет, не преследуюсь

(если да, то где, когда, по каким статьям уголовного

законодательства соответствующего государства)

31. Адрес места жительства, телефон 108800, Российская Федерация, город Москва, поселение

Киевский, рабочий поселок Киевский, дом 22а, квартира 102, телефон 8-901-710-70-53

32. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон ¹⁵

33. Документ, удостоверяющий личность паспорт ЕН532921, орган выдачи 6301, выдан

(при наличии указать вид

Декабря 2010 года, действителен по 15 декабря 2020 года; вид на жительство иностран-

документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи

Ного гражданина 82№1139205 выдан УФМС России по Московской области 19 января 2017 года

с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)

Действителен по 19 января 2022 года

Вместе с заявлением представляю следующие документы копия паспорта с нотариально

Удостоверенным переводом, копия вида на жительство, копия свидетельства о рождении

(повторно) с нотариально удостоверенным переводом, копия паспорта матери, нотариально

Удостоверенная копия заявления о выходе из гражданства Украины, квитанции об отправке