Дифференциальная диагностика

• Вирусный ринит

• Аллергический ринит

• Опухоли

• Инородные тела

• Гранулематоз Вегенера.

Возможные осложнения.

• Глазничные (орбитальные): флегмона; неврит зрительного нерва; периостит глазницы; панофтальмит (воспаление всех тканей и оболочек глаз) - крайне редко.

• Внутричерепные: менингит; арахноидит; экстра-, субдуральные абсцессы; абсцесс мозга; тромбофле­биты пещеристого синуса; тромбофлебит верхнего продольного синуса; септический кавернозный тромбоз.

Ведение пациента

• Цель лечения острого синусита - полное устранение всех патологических симптомов и вызывающих их процессов

• Задачи: восстановление нормального оттока содержимого из пазухи; уничтожение микробиологических агентов, вызвавших патологические процессы в пазухе; облегчение сопутствующих симптомов (боль, общеинтоксикационные симптомы).

• Целью лечения хронического синуси­та являются возможно быстрое купирование текущего обострения и про­филактика обострений в дальнейшем.

Организация лечения.Лечение амбулаторное консервативное. При не­эффективности - направление к ЛОР-врачу для решения вопроса о даль­нейшей тактике лечения и необходимости госпитализации

• К ЛОР-вра­чу направляют детей с сохраняющимся синуситом после 2 курсов антибактериальной терапии; взрослых с более чем 3 рецидивами в тече­ние 6 мес или с хроническим синуситом (продолжающееся скопление жидкого экссудата, несмотря на 5 повторных пункций); для установле­ния дренажной трубки. Дренажную трубку устанавливает специалист. Дренажная трубка не должна стоять более 3 нед. Консультация показана повторно в случае продолжающегося скопления жидкого экссудата

• Пункция верхнечелюстной пазухи

• Хирургическое лечение: эндоско­пическая фенестрация; при полипозных, смешанных формах, а также при неэффективности консервативной терапии производят радикаль­ные операции на пазухах с целью их санирования путем наложения ис­кусственного соустья с носовым ходом.

Плановая терапия.Терапия выбора - назначение антибиотика на 7-10 дней. При выраженной боли или частых обострениях уже при первом обра­щении может быть предложена пункция пазухи

• Пациенту рекомендуют обратиться повторно, если симптомы сохранятся после антибактериаль­ной терапии. Если при УЗИ или рентгенологическом исследовании оп­ределяется жидкость, необходима пункция верхнечелюстной пазухи

• Физиотерапевтические процедуры рекомендуются только при хорошем оттоке из пазухи

• Физиотерапевтические процедуры противопоказа­ны при гиперпластических, полипозных, кистозных синуситах.

Информация для пациента и его семьи. Советы по изменению образа жизни.Пациентам с факторами риска по острому синуситу рекоменду­ется избегать провоцирующих воздействий на организм (переохлажде­ние, купание в грязной воде)

• Рекомендуют тщательный уход за поло­стью рта, санацию очагов воспаления в ротовой полости

• Устранение имеющихся факторов риска (удаление аденоидов, полипов, коррекция носовой перегородки).

Медикаментозная терапия.Предпочтительные препараты: амоксициллин 500-750 мг 2 раза в день для взрослых и 40 мг/кг/сут за 2 приема детям; пенициллин V 2 млн ЕД 2 раза в день для взрослых и 100 000 ЕД/кг/сут для детей за 2 приема

• Альтернативные препара­ты: доксициклин (некоторые штаммы пневмококка могут быть устой­чивыми); триметоприм-сульфаметоксазол (только в незначительном числе случаев эффективен против пневмококка); макролиды (некото­рые штаммы Haemophilus influenzaе резистентны); амоксициллин с клавулоновой кислотой; цефалоспорины

• Местные сосудосуживающие препараты не более 10 дней.

Реабилитация. После адекватного лечения острого синусита (обостре­ния хронического) и максимально возможной нейтрализации факторов риска реабилитация должна быть направлена на восстановление общей резистентности организма (рациональное закаливание, занятия спортом и т.д.)

• Следует обратить внимание на устранение побочных эффектов антибактериальной терапии (нормализация микрофлоры кишечника).

Медицинская экспертиза. Экспертизу временной нетрудоспособнос­ти проводит врач общей практики, наблюдающий больного. Средние сро­ки нетрудоспособности при остром неосложненном синусите 7 - 12 дней.

Контрольные вопросы:

1. Перечислите факторы риска возникновения хронических заболеваний носа и его придаточных пазух.

2. Методика передней и задней риноскопии.

3. Риноскопические картины острого и различных форм хронического ринита.

4. Современные медикаментозные методы терапии хронических ринитов.

5. Методы местной терапии ринитов и синуситов.

6. Физиотерапевтические методы лечения ринитов и синуситов.

7. Осложнения синуситов.

8. Показания к хирургическому лечению синуситов.

9. Особенности клиники и терапии ринитов и синуситов у детей.

Рекомендуемая литература:

1. Энциклопедия клинического обследования больного. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - 701 с.

2. Эпштейн О., Перкин Г.Д., Де Боно Д.П., Куксон Дж. Непосредственное исследование больного. Пер. с англ. - М. – СПб.: «Издательство БИНОМ» - «Невский диалект», 2001. – 336 с.

3. Справочник-путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Э.Г. Улумбекова - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998.-1296 с.

4. Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики / Под редакцией акад. РАМН И.Н.Денисова. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – 720 с.

5. Дискаленко В.В., Лавренева Г.В., Глухова Е.Ю. Оториноларингология для врача общей практики / Под ред. М.С. Плужникова. — СПб.: Манускрипт, 1997.-352 с.

6. Денисов И.Н., Иванов А.И. Виды медицинской помощи и принципы взаимодействия семейного врача с другими специалистами // Семей­ная медицина - 1998. - № 2. - С. 3-9.

Составил:

«Утверждаю»

Зав. кафедрой, профессор

__________В.Т. Бурлачук

«___» ___________2002 г.

КАФЕДРА ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ С КУРСОМ ПУЛЬМОНОЛОГИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Тема практического занятия: РАЗБОР БОЛЬНЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИИ ГЛОТКИ.

Продолжительность занятия: 6 часов.

Место проведения: аудитория кафедры, процедурный кабинет ЛОР-отделения.

Цель обучения: приобретение знаний и практических навыков по профилактике, диагностике и лечению распрос­траненных болезней глотки, при оказании первичной медико-са­нитарной помощи взрослым и детям в объеме первой врачебной помощи.

В результате проведенного занятия курсант должен знать: ведущие клинические синдромы распространенных заболеваний глотки у взрослых и детей;

Владеть:

• методами врачебного и инструментального исследования ЛОР-ор­ганов в условиях работы врача общей практики (семейного врача);

• навыками внебольничной диагностики по клиническим синдро­мам распространенных заболеваний глотки;

• консервативными методами лечения заболеваний глотки в объеме первой врачебной помощи.

Уметь производить манипуляции первой врачебной помощи, при­меняемые в оториноларингологии:

• фарингоскопию, ларингоскопию;

• зондирование и промывание лакун миндалин;

• вскрытие паратонзиллярного абсцесса;

• введение лекарств в гортань и бронхи гортанным шприцем и через носовой катетер.

План практического занятия:

1. Осмотр больных с заболеваниями глотки:

· Острым фарингитом;

· Хроническим фарингитом;

· Острым тонзиллитом;

· Хроническим тонзиллитом;

· Перитонзиллярным абсцессом.

2. Определения и клинические критерии постановки диагноза разбираемых нозологических форм.

3. Этиология. Факторы риска. Патогенез.

4. Классификация и клиника заболеваний глотки. Возможные осложнения.

5. Методы исследования при заболеваниях глотки.

6. Проведение фарингоскопии и трактовка её результатов.

7. Ведение пациентов: неотложная и плановая медикаментозная терапия, местные методы лечения.

8. Информация для пациента и его семьи.

9. Прогноз и реабилитация.

10. Медицинская экспертиза.

Контроль знаний курсантов: опрос, ситуационные задачи, дискуссии.

Содержание занятия

ОСТРЫЙ ФАРИНГИТ

Определение.Острый фарингит - острое разлитое воспаление слизис­той оболочки глотки, иногда возникающее как самостоятельное заболе­вание, но чаще сопутствующее катаральному воспалению верхних дыха­тельных путей. Различают бактериальный и вирусный острый фарингит.

Код по МКБ-10

• J02Острый фарингит.

Статистика (эпидемиология).У людей, профессиональная деятель­ность которых связана с повышенной голосовой нагрузкой (учителя, артисты), работающих в контакте с аэрозольными и пылевыми раздра­жителями заболеваемость выше.

Этиология.Наиболее часто встречается вирусный фарингит (70%), вызывается аденовирусом, риновирусом, вирусом парагриппа, Коксаки и ECHO, коронавирусами, вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом

• Бактериальный фарингит (30%) вызывается гемолитическим стрепто­кокком группы A, Neisseria gonorrhoeae, Corinebacterium diphteriae, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, редко стрептококками групп С и J.

Факторы риска.Переохлаждение организма, сенсибилизация, повы­шенная загазованность и запыленность воздуха, курение, злоупотреб­ление алкоголем. Иммунодефицитные состояния, тяжелые хронические заболевания, гонорея у детей раннего возраста.

Патогенез.Под воздействием патогенного фактора развивается мес­тная воспалительная реакция слизистой оболочки глотки.

Клиника.Сухость в глотке, кашель, першение, ощущение инородно­го тела

• Боль в горле, более выраженная при «пустом глотке» (проглатывание слюны), иногда иррадиирует в уши

• Незначительное ухудше­ние общего состояния - явления общей интоксикации (головная боль, анорексия, иногда субфебрильная температура)

• Нарушение носового дыхания

• Фарингоскопия: слизистая оболочка задней стенки глотки, нёбно-глоточных дужек, иногда мягкого нёба интенсивно гиперемирована, инфильтрирована, отечна, имеет лаковый вид. Отдельные лимфа­тические фолликулы увеличены, выступают в виде красноватых бугор­ков, образуют тяжи. Слизистые железы продуцируют избыточное количество слизи. Язычок отечный. У детей до 2 лет заболевание проте­кает более тяжело, чаще сочетается с воспалением носоглотки и острым катаральным ринитом.

Классификация.

• Вирусный

• Бактериальный

• Изолированный, раз­вившийся первично на фоне полного здоровья

• Вторичный, возника­ющий при других заболеваниях (чаще всего при острых воспалениях вер­хних дыхательных путей).

Методы исследования.

• Фарингоскопия

• Лабораторные исследования — неспецифические воспалительные изменения общего анализа крови с лейкоцитарной формулой при бактериальном остром фарингите

• Бак­териологическое исследование

• Вирусологическое исследование.

Дифференциальная диагностикас катаральной ангиной.

Возможные осложнения.Хронический фарингит.

Ведение пациента

Цель, задачи.Цель лечения — полное устранение всех патологических симптомов и вызывающих их патофизиологических процессов.

Организация лечения.Лечение проводится в амбулаторных условиях. В начале и конце заболевания проводятся рутинные лабораторные иссле­дования крови и мочи для исключения латентно текущих осложнений.

Плановая терапия.Мероприятия общего характера: исключение раз­дражающей пищи (горячей, холодной, кислой, острой, соленой); теп­лое витаминизированное питье 1,5 - 2 л/сут; антибиотики пенициллинового ряда; гипосенсибилизирующие средства

• Местно: полоскание глотки теплыми (45 - 50 °С) антисептическими р-рами (перманганата калия, фурациллина, йодинола, морской соли) каждые 60 мин по 200 мл р-ра; отварами лекарственных трав (шалфея, ромашки); орошение глот­ки аэрозольными препаратами «ингалипт», «каметон» и т.п.

• Фарингосепт

• Инсталляции в носовую полость теплого 0,5-1% р-ра натрия гид­рокарбоната с добавлением 10% водного р-ра глицерина

• Ингаляции крупнодисперсных аэрозолей натрия гидрокарбоната, растительного масла (детям — интерферона, лизоцима) независимо от этиологии про­цесса

• УФО задней стенки глотки и задней поверхности шеи (по 3-4 биодозы)

• Согревающий компресс на шею, который следует менять каждые 4 ч.

Информация для пациента и его семьи. Советы по изменению образа жизни.Пациенты с факторами риска должны быть правильно инфор­мированы о возможных причинах острого фарингита

• Члены семьи больного должны соблюдать меры по предотвращению распростране­ния инфекции (пользоваться отдельной посудой, кипятить посуду боль­ного и т.п.).

Медикаментозная терапия.При стафилококковом фарингите для про­филактики ревматической лихорадки — антибиотики в течение 10 дней: феноксиметилпенициллин (пенициллин V) по 250 мг 3 раза в сутки; эритромицин по 300 - 400 мг 3 раза в сутки (при аллергии на пенициллин); цефалексин по 250 мг 3 раза в сутки; антибиотики в аэрозольной форме для местного применения (биопарокс) 1-2 ингаляции 4-5 раз в сутки. Альтернативные препараты: при бактерионосительстве сочетание пре­парата группы пенициллина и рифампицина. Цефалоспорины эффек­тивнее пенициллинов предупреждают ревматические осложнения.

Реабилитация.Как правило, острый фарингит протекает без ослож­нений. В активной реабилитации нуждаются только лица «голосовых» профессий (дикторы, артисты, преподаватели и т.п.). В сложных случа­ях реабилитация проводится по специальным методикам под наблюде­нием фониатров.

Медицинская экспертиза.Экспертизу временной нетрудоспособнос­ти проводит врач общей практики. Пациенты считаются нетрудоспособ­ными во время проявлений общей интоксикации - 7 - 10 дней, пациен­ты, несущие большую голосовую нагрузку, нетрудоспособны до полного восстановления функций речевого аппарата, В последнем случае к экс­пертизе нетрудоспособности привлекается фониатр.

ХРОНИЧЕСКИЙ ФАРИНГИТ

Определение.Хронический фарингит — хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, развивающееся как следствие острого вос­паления при неадекватном лечении и неустраненных этиологических факторах.

Кодпо МКБ-10

• J31.2 Хронический фарингит.

Статистика (эпидемиология).Хронический фарингит - одно из самых распространенных заболеваний ЛОР-органов. Занимает одно из первых мест по обращаемости к оториноларингологу.

Этиология.В периоды обострения определяются микробиологичес­кие агенты, характерные и для острого фарингита (см. Острый фарин­гит), но значительно чаще встречается бактериальная флора.

Факторы риска.

• Курение, алкоголизм, загазованность, запыленность воздуха, в том числе на производстве

• Очаги хронической инфекции в полости носа, околоносовых пазухах, глотке, полости рта, нарушения носового дыхания

• Тяжелые хронические заболевания, иммунодефицитные состояния.

Патогенез.Под воздействием патогенного фактора развивается мес­тная воспалительная реакция слизистой оболочки глотки, в результате которой патологический процесс переходит из латентного течения в манифестное.

Клиника.

• Сухость, першение, ощущение инородного тела в горле, кашель

• Отхождение вязкого секрета, особенно по утрам

• Нередко жалобы не соответствуют фарингоскопической картине — могут быть незначительными или отсутствовать при выраженных изменениях слизистой оболочки глотки и наоборот.