Клиники неврозов института

ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ В ВАРШАВЕ*

С. ЛЕДЕР (S. LEDER)

Бурное развитие медицинских наук за последние два столетия способствовало изменению теоретических систем, объясняющих причины и сущность болезней и появление новых лечебных методов, а также пони­мание различных расстройств, особенно невроти­ческих, содержание и сфера проявления патологиче­ских явлений.

Вместе-с тем изменились роль и значение психоло­гического воздействия и общения с пациентом в про­цессе выздоровления. В конце XIX века появились первые внутренне стройные психотерапевтические системы, в которых были предприняты попытки разгра­ничения с помощью психологических средств специ­фических и неспецифических влияний. Они послужили теоретическим обоснованием для двух основных мето­дов воздействия, направленных на эмоциональную сферу больных (суггестивные методы) либо на интел­лектуальную (методы убеждения). ^последующие годы изменялись значение, придаваемое каждому методу, относительная роль и оценка их эффективности, все

* Теоретическую концепцию невротических расстройств и психо­терапии, представленную в данной работе, трудно назвать вполне оригинальной. Она формировалась под значительным влиянием тео­ретических концепций многих авторов и школ, на основе собственно­го клинического, организационного и дидактического опыта Клиники неврозов, а также исследовательских работ членов ее коллектива. Результаты были опубликованы во многих работах, представлены в отчетах и рефератах на международных и национальных съездах, в 1 докторской и 14 кандидатских диссертациях. Эта концепция является, таким образом, результатом раздумий и дискуссий членов коллектива Клиники неврозов Института психиатрии и неврологии, она была и является ориентиром в лечебной и научно-исследова­тельской деятельности и способствует дальнейшим творческим поискам.

, 57

в большей степени уточнялись их цели: способство­вать формированию суждений, чувств и поведения, другими словами, изменить установки пациентов. Ис­следования процессов воздействия, формирования и модификации установок в значительной степени способствовали более глубокому познанию и понима­нию явлений и закономерностей, связанных с воздей­ствием на больных с помощью психологических мето­дов. В принципе они подтверждают точку зрения на сущность психотерапевтического процесса, заключаю­щегося в передаче пациентам определенных суждений, убеждений и системы ценностей, во влиянии на их эмоциональное состояние и побуждение к новым типам поведения и способам реагирования.

Поведение психотерапевта, используемые им ме­тоды, его суждения и обоснования своих действий могут быть очень разными, однако это не отрицает того, что суть его деятельности сводится к указанным явлениям. Это относится и к тем формам терапевти- -ческого воздействия, в которых психотерапевт явля­ется в меньшей степени руководителем и где он по­буждает пациента к самостоятельной активности. Конечно, стиль поведения любого психотерапевта в значительной мере зависит от тех теоретических предпосылок, которыми он руководствуется в своей практике, однако он в значительной степени зависит и от личности самого психотерапевта, ситуации, в которой происходит воздействие, а также от поведения и особенностей пациента.

Эти взаимосвязанные между собой факторы ока­зывают существенное влияние на оценку психотерапев­том состояния пациента, прогноз и выбор психотера­певтических методов, эмоциональное отношение к больному, содержание и характер коммуникации и интеракций и, таким образом, на возникновение спе­цифической связи — терапевтической.

Однако результат психотерапии в значительной мере зависит от характеристик самого пациента, таких как мотивация к лечению психотерапией, интеллект, заинтересованность в самоэксплорации, система цен­ностей, интроверсия, активность, возраст, длительность расстройств, симптомокомплекс, диагноз, интенсив­ность, характер заболевания и т. д. Наличие несколь­ких неблагоприятных факторов определяет непривле­кательность пациента для психотерапевта и увели­чивает вероятность неудачного исхода лечения. Разу-

I

меется, даже положительный результат лечения по нескольким критериям не гарантирует от последую­щего возврата расстройств.

Для оптимального выбора способов воздействия, обеспечивающих достижение поставленных целей ле­чения в относительно короткое время, необходимы благоприятное сочетание психотерапевта и пациента, точное определение типа изменений, происходящих в различных сферах функционирования больных, про­ходящих курс лечения с помощью различных терапев­тических методов и техник. Необходимо установить целесообразность сочетания различных методов, их эффективность при разных типах расстройств и в раз­личных областях функционирования личности после проведения дифференцированного анализа этиопатоге-нетических факторов, важных для отдельных пациен­тов. В процессе психотерапевтических интеракций обо­значаются роли их участников и вырисовываются надежды больных, для которых психотерапевты — воплощение силы и доброй воли, обладающие зна­нием, опытом и формальными правами.

Психотерапевт может стать для участников группы основным источником информации и опорой, он играет главную роль в неравноправных отношениях, посколь­ку пациенты дезориентированы, они не в состоянии справиться со своими недугами и нарушениями своего функционирования, больные ищут облегчения, испы­тывают страх и страдания. Они ждут от психотерапев­та удовлетворения самых важных актуальных потреб­ностей, им необходимы информация, контакт и эмо­циональная поддержка. Психотерапевт, осуществляя руководство, проявляя понимание, симпатию и дове­рие, может придать больным уверенность в том, что он хочет и сумеет им помочь. Психотерапевт оказывает влияние на пациента, особенно в процессе катарсиса, посредством успокоения, предоставления информации, советов и указаний путем внушения, убеждения, а также облегчения проявления эмоционально-значи­мого содержания.

В этот период существенное значение имеет инфор­мация относительно характера и причин расстройств и заболевания, методов лечения и устранения симпто­мов, будущего пациента. Удовлетворение потребно­стей, учет его особенностей и состояния облегчаются, если у психотерапевта имеется определенная теоре­тическая концепция, и он действует в ее рамках, если

он является подлинным и привлекательным источни­ком помощи, а больной полон надежды и веры. По­этому столь важны престиж и авторитет медицины, убежденность психотерапевта в своей компетенции. Также очень важно учитывать и состояние беспомощ­ности пациента, его пассивную позицию в этом пе­риоде.

Указанные факторы в значительной степени опре­деляют эффективность психологического воздействия, являясь неспецифическими элементами любого тера­певтического поведения, они .оказывают огромное влияние на психику и через кортико-висцеральные и нейрогуморальные механизмы на функционирование организма больного в целом. У больного, получившего и трансформирующего важные для себя познаватель­ные и эмоциональные сигналы, в результате отреаги-рования отрицательных эмоций уменьшается чувство беспокойства и угрозы, снижается уровень активации в ЦНС.

В результате процесса пассивного научения, облег­чающего формирование новых суждений и поведения, появляются сложные психофизиологические измене­ния, так называемый плацебо-эффект. Плацебо-эффект является неотъемлемой составляющей каждой интер­акции между «врачевателем» и пациентом, его бла­готворное воздействие известно со времени возник­новения медицины. Проявление плацебо-эффекта яв­ляется существенным условием лечения различных пациентов, особенно тех, кому для достижения поло­жительных изменений необходимо продолжение психо­терапевтического воздействия в форме систематиче­ской, плановой и сознательной терапии.

Общепринятым является мнение, что психотерапия является основным методом лечения пациентов с не­вротическими расстройствами и нарушениями лично­сти, в возникновении которых существенное значение имеют неправильное протекание процесса социали­зации индивида и стрессовые для него психосоциаль­ные факторы. У некоторых индивидов наличие непра­вильно сформированных личностных особенностей вызывает появление неадекватных установок, это в свою очередь приводит к тому, что они чаще попадают в состояния чрезмерного психофизического стресса, к которому они менее устойчивы в силу его специфи­ческого для них значения.

Поэтому в трудных для себя ситуациях, особенно

I

при переживании внутренних и внешних конфликтов, они реагируют не быстро проходящими, функциональ­ными реакциями, а длительными нарушениями в психо­логической, физиологической или социальной сферах^ Эти расстройства, периодически усиливаясь, могут приводить к декомпенсации — невозможности конст­руктивно противостоять жизненным проблемам и сим­птомам болезни. Поэтому к помощи психотерапии прибегают и те пациенты, которые, кроме симптомати­ческого улучшения, нуждаются в изменении установок или самой личности. Считается, что только достижение этих целей может обеспечить длительное улучшение и лучшее социальное функционирование. Поэтому мы стремимся к тому, чтобы пациенты поняли суть переживаемых конфликтов и проблем, видели нера­циональность и неэффективность своих способов их ре­шения, более реалистично воспринимали действитель­ность, свои потребности, стремления, возможности, мо­тивы поведения, осознавали переживаемые эмоции, по­нимали, как они влияют на их поведение, сознательно научились управлять собой и своей активностью, лучше выполнять социальные роли, творчески пре­образуя себя и окружение.

Научение новым установкам имеет целью приоб­ретение навыков эффективного и адекватного решения проблем, особенно проблем межличностного общения, содержащих большой эмоциональный заряд. Пред­ставляется, что нарушения возникают в результате неправильного восприятия и неправильной оценки существующих проблем, неадекватного подхода к поиску оптимальной стратегии решения, догматичности ранее сложившихся подходов и взглядов, трудностей в верификации выдвигаемых гипотез, обусловленных усиливающимся сопротивлением.

Сопротивление может проявляться в неадекватном использовании защитных механизмов, затрудняющем восприятие информации, не совпадающей с имею­щимися взглядами, и изменениях оценок и поведе­ния.

Выбор способа решения проблемы затрудняется препятствиями, которые надо преодолеть, боязнью не­удачи, новизной способа и т. д. Кроме того, у пациен­тов с расстройствами подобного типа содержание и протекание перцептивно-познавательных процессов подвергаются серьезным нарушениям в результате действия сильных и неадекватных эмоций и мотива-

ции, дезорганизующих управление организмом и ве­дущих к расстройствам его функционирования.

В этих условиях совершенствование навыков само­стоятельного решения проблем означает возрастание творческих возможностей личности, развитие гибкости мышления, способности видеть проблему и выбирать оптимальный метод ее решения. Это также означает уменьшение отрицательного влияния эмоций на ин­теллектуальные процессы. Изменения подобного типа могут произойти у некоторых пациентов в результате передачи им «готового знания» (пассивное научение). Однако для большинства пациентов более эффектив­ным представляется развитие умения самостоятельно приобретать знания, как «готовые», так и «открывае­мые». Эффективным методом достижения этой цели является проблемное научение или создание проблем­ных ситуаций, постановка их перед пациентами, по­буждение к самостоятельному анализу, поиск идей (стратегии) для решения проблем, их верификации в деятельности, особенно в сфере социально-эмоцио­нальной интеграции в отношениях с другими людьми.

Процесс как пассивного, так и активного научения может способствовать устранению расстройств и не­достатков в двух сферах социального функциониро­вания личности, а именно: в сфере развития чувства тождественности и автономности и стремления к со­циальной интеграции.

Многое говорит за то, что наиболее адекватным контекстом и инструментом, способствующим дости­жению этой цели, является группа. В группах, в ре­зультате их специфических характеристик и особен­ностей, происходит социальная интеграция, конфрон­тация индивида с социальными требованиями и ожида­ниями, появляется необходимость активного и твор­ческого решения возникающих проблем и выполнения соответствующих заданий. В процессе групповой психотерапии используются различные особенности групп и механизмы их действия, причем меньшую роль играют те из них, которые связаны с давлением на индивида либо способствуют явлению «эмоциональ­ного заражения». Группа объединяет множество ис­точников и потребителей информации. В результате участия в дискуссиях высказывания и утверждения становятся более взвешенными и объективными, про­ще выявляются ошибки в мышлении и в умозаключе­ниях, нереальные стремления отдельных членов стано-

I

вятся более адекватными, группа принимает решения с более высокой степенью риска, чем отдельные участ­ники, возрастает число и расширяется диапазон полу­чаемой обратной информации, появляется возмож­ность для сравнений.

Подобные явления заметнее в более сплоченных группах, где наблюдается больше согласия и ак­цептации целей внутриличностной и межличностной деятельности, работе по заданиям, методах их выпол­нения. В таких группах после удовлетворения потреб­ностей в аффилиации и безопасности появляется чув­ство принадлежности и солидарности, участники боль­ше любят друг друга и ценят групповую принадлеж­ность. В психотерапевтических группах в свободной и доброжелательной атмосфере большая сплоченность способствует более эффективному протеканию процес­са познания себя, стереотипов своих отношений с окружающими, сравнению своих проблем с проблема­ми остальных участников, знакомству с тем, как члены группы воспринимают, наблюдают и реагируют на поведение, высказывания, проявления эмоций.

Такая группа более эффективно контролирует индивида, показывает ему действительность, отвергает неправильные и односторонние суждения, критикует нереальные стремления, раскрывает подлинные мотивы и причинные связи, высвобождает эмоции, конфронти-рует исполняемые роли и динамику разделения власти. У пациента имеется возможность для познания зако­нов образования и функционирования группы, он принимает участие в установлении общих норм и целей, их претворения в жизнь, решении проблем руководства, соперничества между индивидами и подгруппами, изменении поведения девиантов, разре­шении конфликтов в результате прохождения фаз ориентации, оценки, контроля — одним словом, паци­ент участвует в создании и улучшении функциониро­вания определенной микросреды.'

Все эти явления и механизмы психотерапевт может использовать при реализации поставленных целей воздействия и научения. Цели, к которым стре­мится психотерапевт, зависят от различных факторов. Они влияют на состав группы с точки зрения одно­родности и числа участников, на репертуар, диапазон и степень используемых форм активности и коммуни­кации. Зная законы динамики и фазы развития груп­пы, психотерапевт может использовать ее лечебные

особенности, модифицируя личное поведение и исполь­зуя различные техники в зависимости от состава, характера и фазы развития группы. Меньшая степень руководства и активности, ограниченная авторитар­ность способствуют большей самостоятельности в работе группы, становящейся источником воздействия. Активное соучастие пациента в работе группы, учас­тие в общих действиях всех членов способствуют росту его самостоятельности и независимости, появле­нию чувства уверенности и удовлетворенности, повышению способности устанавливать эмоциональные связи с окружающими.

Участие в различных формах групповой активности в рамках малых и больших трупп облегчается орга­низацией жизни в лечебном учреждении на принци­пах терапевтического сообщества. Речь идет о системе социально-психологического воздействия, основанной на принципах равной, общей ответственности и актив­ности пациентов. Эта система побуждает пациентов принимать участие в достижении общих целей в установлении норм, принятии решений в условиях свободного обмена информацией, при отсутствии жесткой иерархии и автократического контроля.

Эти процессы ускоряют разнообразная активность, широкий диапазон ролевого участия пациента, в том числе и в таких формах, как психодрама и пантомима, исполнение разнообразных функций в терапевтическом сообществе и лечебных ситуациях.

Навыки, приобретенные пациентом в ходе процесса активного научения, главными механизмами которого являются познавательное научение, социальное обу­словливание и моделирование, в значительной степени подвергаются переносу на внетерапевтические ситуа­ции, т. е. используются для решения проблем, возни­кающих в условиях нормальной жизни.

ГЛАВА 4