Препятствие или инструмент

Во взрослом психоанализе изменения от рассмотрения контрпереноса как препятствия к использованию его в качестве мощного способствующего средства прослежены Файнером (Feiner, 1977), Иссахаровым (Issacharoff, 1976) и Эпштейном (Epstein, 1977). В области детской терапии не наблюдалось того же самого стойкого курса на исследование и использование контрпереноса. Среди детских аналитиков Борнштейн (Bornstein, 1948), по-видимому, была первой, кто определил некоторые из фактов, которые ограничивают эффективность терапевта. Она перечисляет непредсказуемость ребенка, его высоко заряженные аффекты, его нарциссизм и близость того, что он продуцирует, к бессознательному. Лебовичи (Lebovici, 1951, 1959, 1970) давно и последовательно писал о понимании опасностей контрпереноса не только для ребенка, но и для родителей. Славсон (Slavson, 1952) обычно рассматривал проблемы контрпереноса в терминах типов личности терапевта. Например, он изображает "негативного" терапевта, чей гнев и неодобрение проистекают от его идентификации с позицией своих собственных родителей по отношению к нему, и от отвержения своего собственного детства.

Журек (Szurek, 1950) видел идентификацию с ребенком как средство к тому, чтобы способствовать отыгрыванию. Рубинштейн и Левитт (Rubenstein & Levitt, 1957) предостерегали от чувств терапевта к отцу ребенка. Кордей (Corday, 1967) подробно описывал опасности контрпереноса у терапевта-мужчины при работе с девочками пубертатного возраста. В последнее время Пирсон (Pearson, 1968), Френд (Friend, 1972) и Мастерсон (Masterson, 1972) признали важность контрпереноса, но по-прежнему склонны изображать его как препятствие, которое должно быть преодолено супервизиями или личным анализом. Маршалл (1978) обнаружил, что контрперенос является центральной проблемой при терапии делинквентных подростков особенно из-за того, что могут быть необходимы контакты с семьей, школой и судебными инстанциями.

Рассматривая контрперенос более утилитарным образом, Кольм (Colm, 1955) по-видимому, первый предположил, что контрперенос есть средство, необходимое для исследования межличностной сферы. Винникот (Winnicott, 1949) открыл шире спектр тех аффектов, о которых можно говорить детально и индивидуально с каждым. Проктор (Proctor, 1959) говорил подробнейшим образом и об опасностях, и о способах использования контрпереносных реакций в терапии подростков с нарушениями характера.

Холмс (Holmes, 1964) дает тонкую дискуссию по активному использованию индуцированных чувств при терапии подростков, в то время как Крайст (Christ, 1964) открыто описывает свой сексуальный перенос-контрперенос с психотической девочкой, подчеркивая скорее приватный и личный характер его чувств, нежели их патологическую сторону. Корман и др. (Kohrman et al., 1971) предлагает прекрасное уравновешенное обсуждение активного использования и опасностей контртрансферных явлений. Книга Стрина (Strean, 1970) также дает более позитивную точку зрения на контрперенос. Маршалл (1976) высказывает мнение, что контртрансферные чувства предоставляют ключ к анализу сопротивлений детей и подростков. Джиоваччини (Giovacchini, 1974), отмечая, что восстановление инфантильных воспоминаний и травматических детских событий сегодня редки, полагает "что эти трансферно-контртрансферные реакции, если обращаться с ними правильно, превращаются в событие, которое эквивалентно снятию инфантильной амнезии" (стр. 282).

"Этого слишком много бывает "

Многие авторы придерживаются теории, что "этого бывает слишком много", которая предлагает парадоксальное объяснение, почему контрпереносу не уделяется внимание. По-видимому, подавляющее чувство вины, неадекватности и тревоги лежит в основе отношения многих терапевтов к их пациентам — детям и подросткам, в особенности у тех терапевтов, чей анализ и супервизия не полностью охватили личные и технические проблемы проведения терапии с трудной молодежью. Кинг (King, 1976) идентифицирует три значимые контртрансферные реакции на буйных подростков у работающих с детьми — отвержение, желание наказать и желание умилостивить. Джиоваччини (Giovacchini, 1975) говорит, что особенно тяжело переносить то, как подростки напрасно убивают время. Пишон-Ривьер (Pichon-Riviere, 1952) обсуждает соревнование с матерью, кражу ребенка у матери и зависть к беременности. Часто в ситуации закрытых учреждений работающие с детьми очень неохотно говорят не только о своих чувствах к собственным питомцам, но и ни за что не хотят обсуждать свои методы. Например, в одном случае понадобилось сначала установить некоторое доверие, и только потом некоторые из работников смогли говорить о своей растерянности и глубоком отчаянии при работе с пациентами и упомянуть чувство вины по поводу своих чувств и поведения. В одном случае очень популярный руководитель групп, которого как раз должны были повысить, не явился на прощальную встречу своей группы, потому что неспособен был вынести даже их позитивные чувства. Еще чаще доминируют страх и гнев, вызывающие замешательство эмоции. Экштейн, Валлерштейн и Мандельбаум (Ekstein, Wallerstein, & Mandelbaum, 1959) обсуждают не только контрперенос терапевта на госпитализированного ребенка, но и подчеркивают контрперенос персонала как дополнительный вызывающий нарушения фактор. Маршалл (1972а) дает клинический портрет терапевтической программы погружения в среду, при которой команда работающих с детьми специалистов обычно использует проблемы реальности как защиту от исследования проблем контрпереноса. Он высказывает гипотезу, что способность обсуждать контрперенос оказалась вершиной функционирования всей программы.

Борнштейн (Bornstein, 1948) иллюстрирует угрозу и страх, которые охватывают терапевта из-за эмоциональной лабильности ребенка и легкодоступности либидного и агрессивного материала. Она приводит случаи соблазняющего и провоцирующего поведения детей, которое вызывает у терапевта отыгрывание, и предостерегает от опасности регрессии, которой "никто, находящийся в постоянном контакте с детьми, не может избежать". Кабснелл (Kabcenell, 1974) подтверждает позицию Борнштейн. Бик (Bick, 1962) уверен, что стрессы и напряжение, вызываемые у детского аналитика,

...много тяжелее, чем те, что бывают у аналитика взрослых. Интенсивность зависимости ребенка от его позитивного и негативного переноса, примитивная природа его фантазий обычно вызывают бессознательные тревоги у самого аналитика. Бурные и конкретные проекции ребенка на аналитика может быть трудно контейнировать. Кроме того, страдания ребенка, как правило, вызывают у аналитика родительские чувства, которые необходимо контролировать так, чтобы можно было поддерживать правильную аналитическую роль. Все эти проблемы, как правило, мешают аналитику понимать и в свою очередь усиливают его тревогу и вину по поводу своей работы.

Френд (Friend, 1972) рассматривает контрперенос как свидетельство остаточной патологии,

… возможности защищаться от неокончательно проанализированных инфантильно-родительских проблем аналитика, всемогущая потребность поддерживать кормящую феминную идентификацию или могущественную авторитетную маскулинную идентификацию с подростком как фигурой, используемой для проективной идентификации. Возможны бессознательные соблазняющие эротические детерминанты неразрешенных инфантильных компонентов и желание лидерства или всемогущества, которое заставляет аналитика распространять себя на зоны взаимодействия, где он сам никогда не получил бы индивидуального нарциссического удовольствия. Болезненность чужих подростковых реакций может модифицировать бессознательные аспекты собственных реакций и становиться заменой неразрешенных аспектов этой фазы развития (стр.325).

Френд называет также "сложность, напряжение и проблемы коммуникации" у тех, кто занимается исключительно детьми, "точно так же, как у матери может быть слишком много детей, чтобы лично обо всех о них заботиться".

Мощные защиты выстраиваются против деструктивных мыслей, импульсов и чувств по отношению к детям. Одной из наших культурных ценностей является то, что детей надо любить и помогать им. Дурное обращение с ребенком рассматривается как нечто чудовищное. В то время как уважение и забота о детях являются признаками цивилизованной жизни, известные истории тех детей, которые являются правонарушителями (Sanders, 1970) и детей вообще (DeMause, 1974) указывают на то, что с детьми обращались с невероятной свирепостью. Рейнголд (Reingold, 1967) уверен, что порывы к детоубийству распространены значительно шире, чем принято считать. Практически каждая мать, которая была у меня на терапии, выражала, с чувством вины, желание избавиться от своих детей тем или иным способом. Более того, пациенты часто рассказывают о том, что их родители хотели от них избавиться. Винникот (1949) приводит восемнадцать причин, почему мать может ненавидеть своего младенца, даже если это мальчик. Хотя терапия детей склонных к насилию описывалась достаточно часто, практически очень мало (King, 1976) было написано о чувствах терапевта. Маршалл (1974, 1978) описывает теорию и технику работы с делинквентным и агрессивным ребенком при помощи использования чувств терапевта. Мастерсон (1972) вскользь проходится по этой области. Относительное молчание в области контрпереноса наводит на мысль, что "его слишком много бывает", и что бурные чувства терапевта, возможно, не используются конструктивно, не говоря уже о том, что не признаются.

Тесно связаны с твердыми табу против агрессии к детям и против детоубийства ограничения относительно сексуальности. ДеМооз (DeMause, 1974) приводит несколько потрясающих отчетов о сексуальном насилии над детьми и добавляет, что исторические отчеты о сексуальном насилии над детьми все еще заперты в спецхранах библиотек.

Теория гомункулуса.

Другой фактор, который можно назвать теорией "гомункулуса" или "маленького взрослого", был предложен молодым терапевтом, который когда его спросили почему ему хочется заниматься терапией детей, в шутку ответил: "Кляйне киндер - кляйне цорес, гросе киндер - гросе цорес" (маленькие детки - маленькие бедки). Примитивное, ложное и убаюкивающее предположение заключается в том, что контртрансферные проблемы с детьми бывают более мелкими по типу и интенсивности, чем со взрослыми. Эта теория "маленького взрослого" может быть отражением защиты отрицания против противоположной точки зрения - "Этого слишком много бывает ".

Вклад в клиентоцентрированную терапию

Другим источником невнимания к контрпереносу может быть популярность клиентоцентрированного подхода к психотерапии. Такие детские терапевты, как Экслайн(Axline) и Мустакис подчеркивали необходимость безусловного принятия чувств своих клиентов. Это принятие и кореллирующая с ней вседозволенность просочились в сферу поведения. Мустакис (Moustakis, 1953) например, рекомендовал говорить детям-пациентам: "Здесь вы свободны делать все, что вы хотите". Однако для того чтобы контейнировать неприемлемое поведение необходимо, без сомнения, вводить понятие "установление границ". Дорфман (Dorfman, 1951) указал, что для того, чтобы оставаться эмоционально принимающими, клиентоцентрированные терапевты устанавливают границы, включая завершение сессии и выведение ребенка из игровой комнаты. Труакс и Каркхуф (Truax & Carkhuff, 1967) приводят свидетельства того, что успешные терапевты обладали точным эмпатическим пониманием, не отягощенной властностью теплотой и искренностью. Однако возникает впечатление, что никакие другие чувства, кроме этих, не допустимы, и ведут к негативным терапевтическим последствиям, так что эти прочие чувства являются показателем неуспешного терапевта и от них следует избавиться. Авторы пишут:

... те консультанты и терапевты, у которых показатели демонстрируемой точной эмпатии, не окрашенной властностью теплоты и искренности находятся на низком уровне, работают неэффективно и создают негативные изменения или ухудшения у пациента, потому что они являются крайне отрицательными стимулами, которые в первую очередь подкрепляют отвращение, и, кроме того, также потому что они вызывают негативный аффект у пациента (что повышает уровень негативного самоподкрепления у пациента, повышает уровень негативного аффекта, сообщаемого другим, и тем самым взаимно повышает тот негативный аффект и то негативное подкрепление, которые пациент получает от окружающих (стр.161 - 162).

Журард (Jourard, 1971) предложил, как вполне законный альтернативный вариант, показывать чувства терапевта пациенту и вносить эти чувства в систему отношений.

Родительская ловушка

Еще один источник отказа обсуждать контртрансферные чувства может корениться в том факте, что большинство терапевтов сами являются родителями и склонны видеть в пациентах своих собственных детей. Чувства, как позитивные, так и негативные, которые обычно должны были бы оставаться на уровне фона, просачиваются в консультационную и игровую комнату, так что трансферы и контртрансферы вырабатываются, но не исследуются.

Природа модели

Основной системой понятий, в которой рассматривается контрперенос, по-видимому, является медицинская модель заболевания. В превентивных целях необходимо как бы пройти через сложный процесс иммунизации для того, чтобы не испытывать ни одного из грозных симптомов. И если один из этих симптомов вдруг появится, необходимо отправляться на лечение. Менее угрожающая медицинская модель может рассматривать контрперенос как естественное образование и как процесс, которые пациент индуцирует у терапевта. Это новое образование может представлять собой регенерацию патологии из прошлого пациента. Кольм (Colm, 1955) использует модель теории межличностного поля, которая концептуализует контрперенос как необходимую динамическую часть межличностного поля. В этом смысле его присутствие предоставляет терапевту возможность помочь пациенту. Меньшую тревогу у терапевтов вызывает коммуникационная модель, предложенная Серлзом (Searls, 1975) и Лангзом (Langs, 1975), в которой чувства терапевта могут отражать бессознательно передаваемые послания пациента.

Вклад бихейвиоральной терапии

Исторически позднейшие сопротивления контрпереносу исходят из движения бихейвиоральной терапии. Хотя было проведено много исследований по поводу "переменных факторов терапевта", интереса к исследованию эмоциональных состояний терапевта, по-видимому, существует мало. Было несколько существенных исключений, таких как Бандура (Bandura, 1956), который нашел положительную корреляцию между тревогой терапевта и его компетенцией. Бандура, Липшер и Миллер (Bandura, Lipsher, Miller, 1960) исследовали появляющиеся у терапевта реакции "приближения-избегания" на враждебность пациента. В системе понятий для такой субъективной переменной как контрперенос, по-видимому, находится мало места. Когда отношение терапевта действительно, видимо, препятствует прогрессу пациента, бихейвиоральные терапевты, похоже, "становятся выше всего этого" и рекомендуют дальнейшее обучение — что возвращает нас обратно к позиции Фрейда.

II.

Дефиниции

Хотя этот термин можно использовать обобщенно для описания всех реакций терапевта на его пациента, в таком понимании контрперенос становится слишком туманным и общим, чтобы от него было много толку. А.Райх (Reich A., 1960) указывал, что это "тоталистическое" определение, которое предпочитают многие, имеет ограниченную ценность и столь же бесполезно, что и определение переноса как “всей совокупности реакций пациента на терапевта”. Однако у "тоталистического" определения есть то достоинство, что оно отчасти снимает с человека пятно за то, что он "вошел в контрперенос". Возможно, "тоталистическое" определение удержало исследователей от того, чтобы видеть различие типов контрпереноса, тем самым скрыв и часть их результатов их воздействия (Fiedler, 1953; Cutler, 1958; Horwitz, 1974).

Выражаясь более точным и функциональным образом, можно различить два способа приблизительно сгруппировать контрпереносы. При одном способе классификации основной характеристикой, определяющая принадлежность к той или иной группе, будет источник контрпереноса; терапевта или пациента. То есть один тип контрпереноса является реакцией терапевта, которая индуцируется в первую очередь внешним поведением (пациента). Это реакция, которую большинство терапевтов испытает в той или иной ситуации. Другой тип контрпереноса — это реакция терапевта, которая составлена в первую очередь из внутренних побуждений терапевта. Первый тип сходен с "объективным контрпереносом" Винникотта (1949). "... любовь и ненависть аналитика в ответ на конкретную личность и поведение пациента". Второй тип контрпереноса, который сродни истинному неврозу переноса, Спотниц (Spotnitz, 1969) назвал "субъективным контрпереносом".

Типы контрпереноса могут быть разграничены еще в одном измерении — по степени осознанности. С одной стороны этого континуума не существует никакого признания реакции на пациента. На противоположном полюсе терапевт полностью осознает свои реакции и может определить, откуда исходит основной стимул. Эта факторная модель в двух измерениях дает четыре типа контрпереноса, как показано в таблице 1.

Таблица 1.

Типы контрпереносов.

	Бессознательный	Сознательный
Исходящий от терапевта	I	II
Индуцированный пациентом	III	IV

Традиционно отклик бессознательный и исходящий от терапевта (тип I) являлся основным типом контрпереноса, вызывающим наибольшие страхи, и является истинным трансферным откликом на пациента - единая реакция (Gitelson, 1952), ставящая проблему симбиотических отношений (Tower, 1956). Разрешение контрпереноса типа I, по-видимому, требует дополнительного анализа и/или аналитически ориентированной супервизии. Основная проблема в том, что терапевт, из-за бессознательной природы конфликта, не осознает реальной ситуации. Терапевт отыгрывает в союзе с пациентом, и его может насторожить только то, если он узнает такие признаки, как перечисленные у Меннингера (Menninger, 1958, с.88) и Спотница (Spotnitz, 1969, с. 170). Другие признаки, применимые к детям и подросткам, приводятся ниже:

1. Очень много игры и очень мало разговора;

2. Быстрое подчинение требованиям;

3. Балование ребенка, в особенности кормлением и подарками;

4. Любые сильные чувства, в особенности сопровождаемые виной или тревогой;

5. "Убаюкивание" (Sarnoff, 1976,, с.243 - 246). "Процесс изменения внимания ... когда ребенок проигрывает по много раз похожие фантазии".

6. Импульсивная речь или действие;

7. Физический контакт;

8. Разрешение родителям использовать время ребенка;

9. Консультации с родителями или другими без участия или согласия ребенка;

10.Сильные неразрешенные чувства по отношению к родителям;

11.Неспособность должным образом включить в работу родителей;

12.Озабоченность тем, чтобы изменить поведение, в особенности в соответствии с желаниями родителей или школы.

Некоторые из этих факторов, когда они находятся под сознательным контролем, можно использовать в качестве параметров.

В детской терапии, когда ситуация более лабильна, и когда ребенок терпим к ошибкам, контрперенос типа 1 может иметь место в течение более длительных периодов, чем со взрослыми. Отражение контрпереноса типа 1 можно иногда найти в качестве отношений с родителями юного пациента. То есть, если терапевт имеет слишком мало или слишком много контакта с родителями, или если терапевт/консультант родителей испытывает затруднения, терапевту следует поискать контрперенос типа 1.

Контрперенос типа 2 (сознательный, исходящий от терапевта) менее вредоносен, но его может быть сложно разрешить. В этой ситуации терапевт "знает" о проблеме, но не может ее преодолеть. Здесь существует показание к аналитически ориентированной супервизии.

Контрперенос типа 3 обычно вызывает застой или неясности в терапевтической ситуации. Хотя во время сессии может, казалось бы, происходить многое, не происходит никакого реального движения, потому что пациент контролирует терапию. Стрин (Strean, 1970), Лангз (Langs, 1975) и Серлз (Searls, 1975) пишут об этой сфере. Может помочь супервизия любого рода, включая обсуждение с коллегами. Часто контрперенос типа 3 разрешается в контрперенос типа 4.

Контрперенос типа 4, который является центром клинического материала данной главы, означает, что пациент изначально несет ответственность за то что индуцировал мысли и чувства (но не действия) у терапевта, которые находятся полностью в пределах осознания и понимания терапевта.

Основной задачей терапевта является изучить поле взаимодействия и подобрать правильные интервенции. Многие поддерживают ту мысль, что контрперенос типа 4 не только неизбежен, но и является необходимым предварительным условием для успешной терапии, в особенности с теми пациентами, которые функционируют в первую очередь на примитивных уровнях. Например, Спитц (Spitz, 1956) говорит о трех шагах понимания аналитиком пациента.

1. Терапевт осознает явления, происходящие в результате его собственного бессознательного отклика на бессознательное пациента.

2. Он определяет лежащие у него в основе этого процессы.

3. Он создает временную идентификацию с пациентом.

Аккерман (Ackerman, 1959) уверен, что если избегать контрпереноса, это может защищать терапевта, но не излечит пациента. А.Райх (1951) объявляет: "Контрперенос является необходимым предварительным условием анализа. Если он не существует, значит отсутствует необходимый талант и интерес".