Границы естественные и искусственные

За очень немногими исключениями, в ДПТ не устанавливаются искусственные границы. Единственный вид поведения пациента, которое искусственно ограничивается как в индивидуальной психотерапии, так и в тренинге навыков, – это когда пациент бросает либо первое, либо второе. Искусственные границы поведения терапевта – те, которые оговариваются профессиональной этикой. Например, сексуальная связь с пациенткой недопустима ни при каких условиях.

Естественные границы у разных терапевтов разные и будут разными для одного и того же терапевта в разное время, что объясняется некоторыми факторами. К этим факторам относятся события в личной и профессиональной жизни терапевта, состояние взаимоотношений с пациентом, задачи терапевта в работе с пациентом и характеристики определенного пациента. Границы сужаются (ужесточаются), когда терапевт нездоров или перегружен работой, и расширяются (либерализируются), когда у терапевта хорошее самочувствие и не слишком большая загруженность. Достаточно широкие границы одного из моих коллег сузились, когда у него родилась дочь. Границы терапевта, которого поддерживает консультативная группа по обсуждению клинических случаев или супервизор, очевидно, будут более широкими, чем у специалиста, в одиночку работающего во враждебной среде. Я готова работать с истерической пациенткой в частном кабинете, но не в клинике, где ее крики могут повредить другим пациентам. Я более толерантно отношусь к суицидальным угрозам в конце психотерапевтического сеанса, если знаю, что за дверью меня не ожидает следующий пациент.

Более того, все терапевты в терапевтическом коллективе, включая тех, кто работает с одним и тем же пациентом, могут иметь различные границы. У одного специалиста эти границы могут быть весьма широкими, у другого – гораздо уже. Например, один терапевт может внимательно читать все письма, присланные пациентом, независимо от того, насколько они длинные или как часто приходят, другой на это не способен. Один терапевт с готовностью отвечает на звонки пациента, который отправлен в «отпуск от терапии», другой – нет. Мои границы относительно суицидального риска, который я готова допускать, шире, чем у любого другого терапевта Сиэтла. Некоторые терапевты нормально относятся к тому, что пациент забывает отменить или перенести встречу либо не вовремя платит за терапию, другие относятся к этому нетерпимо. «Привязчивость» и зависимость некоторых пациентов, многочасовое ожидание под дверью ради нескольких слов с терапевтом нервирует некоторых специалистов, другие же воспринимают это нормально. Перечисление различий можно продолжать до бесконечности.

Как правило, прочный терапевтический союз способствует расширению границ. Люди обычно более готовы что-нибудь сделать и терпеть от тех людей, которые им близки, чем от тех, с которыми их не связывают тесные отношения. Границы терапевта обычно шире с пациентами, которые усердно работают над терапевтическими заданиями, и уже с пациентами, которые отказываются сотрудничать с терапевтом или противодействуют терапевтическому вмешательству. Однако формы и степень влияния поведения пациента на границы терапевта могут отличаться для разных членов одного терапевтического коллектива. Например, границы некоторых терапевтов сужаются при агрессивном поведении пациентов и расширяются при отсутствии агрессии; на других терапевтов агрессия или ее отсутствие со стороны пациента не влияет. Я готова отвечать на телефонные звонки тех пациентов, которые звонят мне даже в неудобное время и которым телефонная беседа, по-видимому, идет на пользу. Пациенты, которые в конце телефонного разговора, по их словам, чувствуют себя так же плохо, как и в начале, и которые критикуют меня за неспособность посвятить телефонной беседе больше времени, не вызывают у меня желания общаться. Когда пациент выслушивает меня и отвечает: «Да, но…» или отвергает любые предложения с моей стороны, это не особо влияет на мои границы; такая реакция заставляет меня мобилизоваться. Других терапевтов, с которыми я работаю, неблагодарность пациентов не беспокоит так сильно, как меня, зато они не могут долго общаться с пациентами, которые отказываются от их рекомендаций.

В ДПТ границы не обязательно должны быть едиными для всех членов терапевтического коллектива или всех пациентов. Важно только, чтобы каждый терапевт осознавал свои границы и вразумительно сообщал о них каждому пациенту. Изменчивость границ разных терапевтов и, в свою очередь, одного и того же делает терапевтическую среду максимально приближенной к повседневной жизни.

Жизнь в целом и люди в частности очень непостоянны, и они далеко не всегда идут навстречу потребностям индивида. Даже самые близкие индивиду люди зачастую отдаляются от него или не соответствуют его ожиданиям. Задача ДПТ – научить пациента продуктивному и счастливому взаимодействию в рамках естественных межличностных границ.

Соблюдение естественных или личных границ требует гораздо большей открытости и настойчивости, чем соблюдение искусственных границ. Диалектико-поведенческий терапевт не может опираться на свод заранее определенных правил. Нет такой инструкции, в которую можно было бы заглянуть и узнать, как следует поступать, если пациент в тридцать пятый раз опаздывает на психотерапевтический сеанс. ДПТ не содержит готовых правил относительно границ, поскольку искусственные правила и ограничения не учитывают неповторимость каждой личности в контексте взаимоотношений. Поэтому терапевт несет личную ответственность за свои границы. Порой эта задача чрезвычайно трудна, особенно когда пациент испытывает сильные страдания и границы усугубляют их. Однако существуют несколько рекомендаций относительно эффективного соблюдения границ при работе с пограничными пациентами, они приведены в табл. 10.3 и обсуждаются в следующих разделах.

Таблица 10.3. Процедуры соблюдения границ

Терапевт КОНТРОЛИРУЕТ свои границы относительно проведения терапии:

• на постоянной основе;

• с каждым индивидуальным пациентом.

Терапевт ЧЕСТНО и прямо сообщает о своих границах пациенту с точки зрения реальной возможности и/или желания терапевта удовлетворять потребности и желания пациента:

• относительно продолжительности и частоты телефонных консультаций пациента с терапевтом;

• относительно нарушения прав терапевта на неприкосновенность личной жизни;

• относительно посягательств на частную собственность терапевта, его личное время и т. д.;

• относительно агрессивного поведения пациента, направленного на терапевта;

• относительно типа терапии, которую хочет применить терапевт или в которой он хочет, чтобы участвовал пациент;

• относительно готовности терапевта идти на риск ввиду суицидальности пациента.

Временное РАСШИРЕНИЕ терапевтом границ в случае необходимости:

• терапевт обращается за помощью к коллегам, если дальнейшее расширение границ невозможно, но необходимо для пациента;

• терапевт помогает пациенту эффективно ориентироваться на границы терапевта, когда их соблюдение не угрожает благополучию пациента.

Проявление терапевтом ТВЕРДОСТИ и ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ относительно своих границ:

• терапевт применяет процедуры причинно-следственного управления при соблюдении границ.

Сочетание соблюдения границ с ПОДДЕРЖКОЙ, ВАЛИДАЦИЕЙ и РЕШЕНИЕМ ПРОБЛЕМ.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт отказывается временно расширять свои границы, когда очевидно, что пациент нуждается в большей, чем обычно, отдаче со стороны терапевта;

• границы терапевта изменчивы или непредсказуемы;

• терапевт представляет свои границы как средство для достижения благополучия пациента, а не терапевта.

Контроль границ

Клиницисты при проведении терапии должны соблюдать свои границы, ориентируясь на приемлемые (в контексте определенных терапевтических границ) поведенческие паттерны пациента. В особенности терапевт должен обращать постоянное и пристальное внимание на взаимосвязь поведения пациента, с одной стороны, и собственной мотивации и желания общаться и работать с пациентом – с другой; на чувства опустошенности и истощения; а также на уверенность в собственной полезности для пациента. Это гораздо легче дается опытным терапевтам, чем начинающим. Как заметил однажды мой коллега по терапевтическому коллективу: «Очень трудно осознать свои границы, пока они не нарушены». Предостерегающие сигналы могут быть следующими: ощущение дискомфорта, гнев и фрустрация, страх: «Нет, только не это!» Самое главное для терапевта – остановиться до того, как границы нарушены, т. е. до того, как внезапно пропадает способность или желание продолжать работу с определенным пациентом. Большую помощь в этом может оказать консультативная группа по обсуждению клинических случаев.