Специалиста здравоохранения
3.1. Коммуникативная компетентность врача. Формирование психологической компетентности (в том числе коммуникативной) врача и необходимость подготовки его к терапевтическому взаимодействию обусловлены также особенностями и самой врачебной деятельности:
- это деятельность в сфере общения, в сфере «человек – человек», поэтому стороной успешности деятельности врача является не только высокий уровень его специальной медицинской подготовки, общечеловеческой культуры, но и социально-психологические аспекты его личностного потенциала;
- необходимость реализации в медицине соответствующего международным нормам социопсихосоматического подхода к болезни, что предполагает умение врача строить доверительное общение с пациентом, способствовать установлению и поддержанию психологического контакта с целью сбора информации, а также передавать пациенту информацию о диагнозе, лечении, прогнозе, способах реабилитации болезненного состояния.
- являясь необходимым условием построения терапевтического альянса «врач – пациент», коммуникативная компетентность позволяет формировать субъектную (важную, основополагающую) позицию пациента в лечебном процессе;
- молодым врачам приходится взаимодействовать с самыми разными пациентами (тревожными, ипохондрическими, агрессивными, астенизированными и др.), на психику которых оказывает влияние то или иное заболевание, меняющее отношение к жизни, работе, близким людям и самому себе (Б.Д. Карвасарский, 1982; Н.Д. Лакосина, 1984; В.П. Петленко, 1989). Это требует получения навыков (алгоритмов) общения с различными категориями пациентов.
В наиболее общем виде коммуникативную компетентность врача можно охарактеризовать как определенный уровень сформированности межличностного и профессионального опыта взаимодействия с окружающими, который необходим индивиду для успешного функционирования в профессиональной сфере и обществе.Из этого определения следует, что коммуникативная компетентность зависит не только от присущих индивиду свойств, но и от изменений, происходящих в обществе (системе здравоохранения, в частности), и связанной с этими изменениями социальной мобильностью самого специалиста-медика. Коммуникативная компетентность определяется психологами как развивающийся и в значительной мере осознаваемый опыт общения между людьми (межличностный опыт), который формируется и актуализируется в условиях непосредственного человеческого взаимодействия. Первым и основным признаком коммуникативной компетентности человека, начавшего мыслить по-новому, служит его убеждение в том, что коммуникативная компетентность – не просто индивидуальное качество, а определенное состояние сознания людей, стремящихся понять друг друга. Коммуникативная культура врача предполагает также наличие у него определенных профессиональных взглядов и убеждений, установки на эмоционально-положительное отношение к пациенту, независимо от его личностных качеств, и целый комплекс коммуникативных навыков и умений, необходимых врачу для медицинского взаимодействия (построения терапевтического альянса с пациентом).
Коммуникативная компетентность врача,коррелирующая с психологическим эффектом лечения, проявляется:
· в положительной направленности интеракций и отсутствии реакций игнорирования;
· в высоком уровне эмпатии и самооценки;
· в отношении к другому человеку как к ценности, как к активному соучастнику взаимодействия.
Современная практическая медицина расширяет свое поле зрения: больной больше не является лишь носителем какого-то заболевшего органа, его необходимо рассматривать и лечить как человека в целом, поскольку «болезнь является следствием неправильного развития отношений между индивидуумом и социальными структурами, в которые он включен».
Социально-психологический подход к здоровью по своему теоретическому содержанию наиболее адекватен саноцентрической парадигме современной медицины, приходящей на смену патоцентрической парадигме.
Коммуникативная компетентность врача, лежащая в основе установления терапевтического альянса с пациентом, позволяет:
· лучше распознавать и правильнее реагировать на вербальные и невербальные знаки пациентов и извлекать из них больше относящейся к делу информации;
· более эффективно проводить диагностику, поскольку эффективная диагностика зависит не только от установления телесных симптомов болезни, но также от способности врача выявить те соматические симптомы, причины которых могут иметь психологическую или социальную природу, что, в свою очередь, требует иных планов лечения;
· добиваться одобрения пациентом плана лечения, так как исследования показали, что тренировка коммуникационных навыков оказывает положительное влияние на согласие пациента принимать назначенное ему лекарственное средство. Нежелание следовать назначенному лечению описывается в качестве наиболее серьезной проблемы в медицине (Консультации по проблеме коммуникаций «врач – пациент», 15–18 июня 1993 г. Женева, Всемирная организация здравоохранения);
· передавать пациентам адекватную медицинскую информацию и аргументирование убеждать их вести более здоровый образ жизни, повышая таким образом роль врача в укреплении здоровья и профилактике болезни;
· воздействовать на различные формы отражения болезни (эмоциональная, интеллектуальная, мотивационная) и активизировать компенсаторные механизмы, повысить психосоматический потенциал личности пациента, помочь ему восстановить связь с миром, преодолеть так называемую усвоенную или обученную беспомощность, разрушить стереотипы, сформированные болезнью, и создать образцы здорового реагирования;
· врачам действовать более эффективно в особо деликатных ситуациях взаимоотношений «врач – пациент», например, при необходимости сообщить пациенту, что он неизлечимо болен, или сказать родственникам больного, что тот должен умереть и т.д.
Исследования зарубежных авторов доказывают, что плохие коммуникации со стороны врача являются главным фактором неудовлетворенности пациента и его родственников проводимым лечением, ведут к несчастным случаям и последующему судебному разбирательству (Evans et al., 1991; Simpson et al., 1991; Fallowfield, 1992).
Следовательно, терапевтический альянс в диаде «врач – пациент», основанный на доверии, является важнейшим фактором, определяющим успех терапии вне зависимости от ее ориентации. Однако приходится констатировать, что в настоящее время отношения между врачом и пациентом носят патерналистский характер – характер субъект-объектных отношений, и здесь прослеживаются по крайней мере три главные причины:
1) врач зачастую не придает особого значения общению с пациентом в терапевтическом процессе и не утруждает себя тщательной подготовкой и организацией коммуникативного пространства и общения;
2) врач не всегда умеет так взаимодействовать с самим собой, чтобы опираться на свои потенциальные возможности. Воспринимая себя как бесполую, безэмоциональную, «думательно-распорядительную» и контролирующую машину, врач оказывается в положении овеществленном и такой же подход реализует по отношению к пациенту;
3) врач в своих действиях по отношению к пациенту руководствуется представлениями о нем как о пассивном исполнителе распоряжений врача, как объекте не компетентном, не автономном, не имеющем потенциалов медицинского самообразования.
Все вышеизложенное дает основание говорить, что в процессе обучения в медицинском вузе положительные личностные качества будущего врача по возможности должны быть доведены до совершенства, а важнейшим фактором, определяющим эффективность этого процесса, следует рассматривать непрерывное психологическое образование. Данное образование представляет собой соединение профессиональных знаний, умений, навыков и личностных качеств, что является основой готовности будущего врача осознавать функции врачебного труда, профессиональной позиции, выбирать оптимальные способы деятельности, соотносить свои возможности с преодолением трудностей, которые возникают при решении профессиональных задач и достижении результатов. Поэтому существенное место в психологической подготовке будущего врача должно занимать:
· во-первых, формирование у студента-медика психологического антропоцентрического
· мировоззрения и достаточного уровня коммуникативной культуры;
· во-вторых, развитие представлений, что любая человеческая деятельность, и деятельность врача прежде всего регулируется определенными ценностями, являющимися одной из центральных составных частей мировоззрения;
· в-третьих, формирование «Я-концепции» специалиста-медика и позитивной самооценки;
· в-четвертых, развитие высокого уровня эмпатии (вчувствование в психологию другого человека), «клинического мышления» и профессиональной позиции, обеспечивающей личностно-центрированное медицинское взаимодействие (личностно-центрированное отношение к субъекту своей деятельности, осознание своей самоценности и ценности другого человека, отношение к пациенту как к активному соучастнику лечебного процесса).
Коммуникативная компетентность предполагает не только наличие определенных психологических знаний (например, о типах личности, способах переживания и реагирования на стресс у разных людей в зависимости от типа темперамента, о специфике связи между типами телосложения и особенностями психического склада личности и т. п.), но и сформированность некоторых специальных навыков: умения устанавливать контакт, слушать, «читать» невербальный язык коммуникации, строить беседу, формулировать вопросы. Важно также владение врачом собственными эмоциями, способность сохранять уверенность, контролировать свои реакции и поведение в целом. Адекватная коммуникация предполагает правильное понимание больного и соответствующее реагирование на его поведение.Независимо от того, в каком душевном состоянии находится пациент, испытывает ли он гнев или печаль, беспокойство, тревогу или отчаяние, врач должен уметь с ним взаимодействовать, адекватно строить отношения, добиваясь решения профессиональных задач. В связи с этим профессионально значимым качеством медицинского работника является коммуникативная толерантность(как один из аспектов коммуникативной компетентности) — терпимость, снисходительность и др. Коммуникативная толерантность показывает, в какой степени врач переносит субъективно нежелательные, неприемлемые для него индивидуальные особенности пациентов, отрицательные качества, осуждаемые поступки, привычки, чуждые стили поведения и стереотипы мышления. Больной может вызывать разные чувства, нравиться или не нравиться, может быть приятен или неприятен врачу, но в любом случае психологическая подготовка последнего должна помочь справиться с ситуацией, предотвратить конфликт или возникновение неформальных отношений, когда вместо ролевой структуры «врач — больной» возникают отношения дружбы, психологической близости, зависимости, любви. Коммуникативная компетентность в профессиональной деятельности врача означает умение не только психологически правильно строить отношения с больным, но и способность в процессе этих отношений оставаться в рамках профессиональной роли.
3.2 Психологические характеристики, формирующие коммуникативную компетентность.Умение общаться, устанавливать и развивать взаимоотношения с другими людьми формируется в процессе взаимодействия с окружающими, по мере накопления опыта отношений в различных социальных ситуациях, выполнения разных видов деятельности. В общении формируются и проявляются свойства личности: тревожность, агрессивность, ригидность и т. д. Во взаимодействии со складывающимися психологическими особенностями личности развивается и коммуникативная компетентность.
В основе формирования коммуникативной компетентности лежит такая психологическая характеристика личности, как стремление находиться вместе с другими людьми, принадлежать к какой-либо социальной группе, устанавливать эмоциональные взаимоотношения с окружающими, быть включенным в систему межличностных взаимоотношений. Известно, что в состоянии тревоги, конфликтных ситуациях повышается потребность в других людях, само их присутствие рядом снижает уровень тревоги, уменьшает интенсивность негативных эмоциональных переживаний. Для человека наличие социальных связей столь важно, что уже только их недостаточность считается возможной причиной развития стресса. Эта психологическая черта, потребность в других людях, стремление к взаимодействию с ними, в литературе обозначается термином «аффилиация»— потребность человека быть в обществе других людей, стремление к «присоединению». Внутренне (психологически) аффилиация выступает в виде чувства привязанности и верности, а внешне — в общительности, желании сотрудничать с другими людьми, постоянно находиться вместе с ними, в особенностях невербального поведения.
В работе врача, отличающейся длительностью и интенсивностью разнообразных социальных контактов, эта черта помогает сохранить живое заинтересованное отношение к пациентам, стремление помогать им и сотрудничать с ними, а также защищает от профессиональных деформаций, равнодушия и формализма, удерживает от такого подхода к больному, когда он начинает рассматриваться как безличное анонимное «тело», часть которого нуждается в терапии.
Другая психологическая характеристика, обеспечивающая коммуникативную компетентность врача, — это эмоциональная стабильность,уравновешенность при отсутствии импульсивности, чрезмерной эмоциональной экспрессивности, с сохранением контроля над эмоциональными реакциями и поведением в целом. Эмоциональная стабильность помогает врачу во взаимоотношениях с больными избегать «психологических срывов», конфликтов. Интенсивные эмоциональные реакции не только разрушают доверие больного, пугают и настораживают его, но и астенизируют, утомляют. Напротив, душевное равновесие врача, его спокойная доброжелательность, эмоциональная стабильность вызывают у пациента чувство надежности, способствуют установлению доверительных отношений. В ситуации болезни, как правило, повышается уровень тревоги, приводящей к усилению эмоциональной неустойчивости, что проявляется в раздражительности, плаксивости, вспыльчивости, агрессивности. Больные, с их нестабильной психикой, тревожностью, неуверенностью, беспокойством, лабильностью эмоциональных реакций нуждаются в стабилизирующей уверенности врача. Особенно это важно для больных с тяжелыми психическими расстройствами. Психологическим качеством, обеспечивающим адекватную коммуникацию в системе взаимоотношений «врач-больной», является также эмпатия,способность к сочувствию, сопереживанию, состраданию, своеобразная психологическая «включенность» в мир переживаний больного. Эмоциональное соучастие помогает установить психологический контакт с больным, получить более полную и точную информацию о нем, о его состоянии, внушить уверенность в компетентности врача, в адекватности осуществляемого им лечебно-диагностического процесса, вселить веру в выздоровление. Эмпатические качества врача могут быть полезны в случаях несоответствия предъявляемых больным субъективных признаков тех или иных симптомов объективной клинической картине заболевания: при аггравации, диссимуляции и анозогнозии, а также в случае симулятивного поведения.
Психологической характеристикой, участвующей в формировании коммуникативной компетентности врача, является и сенситивиость к отвержению. Способность воспринимать негативное отношение окружающих, в частности, пациентов, которое может возникать на определенных этапах лечения, предоставляет врачу своеобразную «обратную связь», позволяющую ему корректировать свое поведение во взаимоотношениях с больным. В то же время сенситивность к отвержению не должна быть слишком высокой. В противном случае она способствует снижению самооценки врача, блокирует его аффилиативную потребность и в целом снижает адаптивные и компенсаторные возможности. Высокая чувствительность к негативному отношению со стороны больного заставляет врача сомневаться в своей профессиональной компетентности. Подобные сомнения, в свою очередь, могут реально отразиться на качестве работы. Неуверенность в собственной профессиональной состоятельности может стать причиной психической травматизации и приводить к эмоциональным расстройствам.
3.3 Психологические особенности, снижающие коммуникативную компетентность врача. Профессиональная деятельность врача связана с разработкой стратегии и тактики терапевтического воздействия и, следовательно, требует умения прогнозировать события, предвосхищая возможные варианты развития заболевания, осложнения, последствия фармакологического лечения. В связи с этим важно наличие у врача такой характеристики, как тревожность, которая влияет на его прогностические возможности, выполняя в зависимости от степени выраженности как адаптивную, так и дезадаптивную роль.
Тревога — это эмоция, направленная в будущее, связанная с прогнозированием, предвосхищением, ожиданием возможных неудач, с формированием соответствующих отношений и установок. Как правило, эмоция тревоги возникает в ситуациях неопределенности и ожидания, обусловленных дефицитом информации и труднопрогнозируемым исходом. Легкая степень тревоги (беспокойство) — обычная реакция на неопределенность, сигнализирующая о возможной опасности и выполняющая в этом случае адаптивную функцию. Мобилизация под воздействием эмоции тревоги адаптивных, компенсаторных и защитных механизмов позволяет более эффективно противостоять возможной опасности. Тревожность в качестве свойства личности позволяет врачу чутко реагировать на изменения в состоянии пациента и вовремя принимать необходимые меры. Больным это воспринимается как понимание со стороны лечащего врача, его не только профессиональная, но и эмоциональная поддержка, что повышает эффективность коммуникации «врач-больной». Однако интенсивная тревога мешает врачу адекватно оценить ситуацию, определить возможные варианты ее развития и выбрать наиболее правильное при данных обстоятельствах решение. Страх, паника у врача прерывают его коммуникацию с пациентом, разрушают психологический контакт между ними. Тревога врача «передается» больному и дополнительно дезорганизует его. Под влиянием тревоги могут нарушаться различные функции организма, который реагирует, например, нарушениями сна, снижением аппетита, либо, напротив, его повышением (у некоторых больных в состоянии тревоги возникает булимия). Повышенная тревожность отмечается у многих пациентов, страдающих различными заболеваниями, и ее усиление под влиянием страха, переживаемого врачом, крайне нежелательно. В этом случае больной может почувствовать безнадежность своего состояния, перестает верить в возможность выздоровления. Врачи с высокой личностной тревожностью, склонные реагировать на любые изменения повышением тревоги, обычно малопривлекательны для больных, которые предпочитают более стабильных и эмоционально уравновешенных врачей.
Другой характеристикой врача, способной разрушить его коммуникацию с пациентом, может быть депрессивность.Если эмоция тревоги направлена в будущее, то депрессия связана с переживанием прошлого, когда в воображении вновь и вновь возникают образы пережитых конфликтов, психотравмирующих событий. Прошлое представляется сплошной цепью неудач и неприятностей, формируя ощущение безысходности, безнадежности, которое проецируется в будущее. Утрачивается перспектива, жизнь окрашивается переживанием собственной ущербности, неполноценности. Врач, имеющий склонность к депрессивным реакциям, не вызывает доверия больного. Наблюдая, как лечащий врач на любую, самую незначительную неудачу, неточность, ошибку реагирует чувством вины, больной начинает подозревать его в некомпетентности, перестает ему верить. Погруженный в собственные переживания врач может не заметить улучшения в состоянии пациента, вовремя не поддержать его, подчеркнув симптомы выздоровления и, напротив, «заражает» своего больного тоскливой безнадежностью, разрушая позитивные эффекты проведенной терапии.
Еще одна психологическая характеристика, затрудняющая установление доверительных отношений «врач-больной» — глубокая интровертированностьврача. Интроверсия — термин, введенный в психологию Юнгом, определяется как направленность субъекта на самого себя, обращенность к собственным ощущениям, переживаниям, познавательным конструкциям, по-своему, субъективно интерпретирующим окружающий мир. Интроверт ориентируется на собственные ценности, идеалы, убеждения, моральные и этические нормы. Интровертированная личность, погруженная в свой психологический мир, занятая собой, своими чувствами, идеями, впечатлениями, мало интересуется другими людьми, обнаруживая беспомощность в ситуации, требующей взаимодействия и сотрудничества с окружающими. Как правило, интровертированность сопровождается недостатком интуиции, чуткости, тактичности в межличностных отношениях, низким уровнем эмпатии с недостаточной способностью откликаться на боль и страдание другого, отзываться на беспокойство и тревогу. Эти качества способны снизить коммуникативную компетентность врача, выступая в роли «коммуникативного барьера»,препятствующего эффективному общению. Интровертированность, выраженная в значительной степени, затрудняет установление психологического контакта с больным, взаимодействие с ним, не обеспечивает необходимой степени эмоциональной поддержки.
3.4 Формирование коммуникативной компетентности врача. Умение общаться с больными — коммуникативная компетентность врача — искусство, которое начинает формироваться еще в процессе обучения в медицинском вузе, впоследствии в процессе самостоятельного профессионального общения с больными, людьми с различными психологическими качествами, разного возраста, уровня образования, социальной и профессиональной принадлежности. Вначале, на ранних этапах обучения, начиная взаимодействовать с больными, будущие врачи часто бессознательно, по механизму подражания, копируют стиль поведения тех врачей-преподавателей, которых особенно уважают, на чье мнение ориентируются, перенимая у них манеру общения с больными, особенности невербального поведения (жесты, мимические реакции, позы, манеру сидеть, разговаривая с больным, и пр.), интонации, заимствуют из их словаря ключевые фразы (первую фразу, с которой начинается контакт с пациентом, последнюю фразу с заключительными обобщающими формулировками). По мере накопления опыта профессионального общения молодой врач уже осознанно начинает использовать разнообразные психологические навыки, облегчающие общение с больным. Чем больше стаж работы врача, тем больше внимания он уделяет психологическим аспектам диагностического и терапевтического процесса, повышению уровня коммуникативной компетентности, во многом обеспечивающей эффективность профессионального взаимодействия.
Профессиональная адаптация. Адаптация молодого врача к профессиональной деятельности занимает около двух лет. Как правило, это время необходимо для того, чтобы почувствовать себя уверенно в новой социальной роли, выработать индивидуальный профессиональный «имидж», приобрести определенный репертуар навыков, алгоритмов действия в стандартных профессиональных ситуациях. В начале самостоятельной работы молодой врач обычно еще не чувствует себя вполне уверенно, ориентируясь на более опытных врачей, к помощи которых прибегает в сложных или ответственных случаях. Продолжается поиск информации, тренировка профессиональных навыков с получением обратной связи (одобрения, поощрения со стороны старших), интенсивное общение с молодыми начинающими коллегами, обеспечивающее эмоциональную поддержку. Этот познавательный элемент профессиональной адаптации можно обозначить как совершенствование профессиональных знаний, умений, навыков.
Другой, эмоциональной составляющей профессиональной адаптации врача является выработка навыка определения той степени эмоциональной «включенности» больного, которая необходима в каждом конкретном случае профессионального общения. Этот компонент адаптации связан с эмпатией, с «дозированием» эмпатической вовлеченности в процесс межличностного взаимодействия с больным.
Еще один компонент профессиональной адаптации связан с формированием «профессионального имиджа» как важного инструмента врачебной деятельности. Один из наиболее значимых его элементов — уверенное поведение врача, адекватное ситуации. При любых, самых неожиданных, опасных ситуациях, как бы ни был врач шокирован, напуган, подавлен допущенной ошибкой, он не должен показывать своей растерянности больному. Уверенный стиль поведения помогает сформировать у больного «терапевтическую иллюзию» абсолютной компетентности врача, его способность контролировать ситуацию и определять прогноз, что позволяет пациенту сохранять веру в благополучный исход событий. Другими составляющими «профессионального имиджа» являются характеристики невербального поведения: открытые позы, располагающие к общению; коммуникативные и экспрессивные жесты, рассчитанные на произведение определенного впечатления; мимические реакции, выражающие доброжелательность, спокойную уверенность; межличностная дистанция, отражающая степень эмоциональной близости в каждый момент общения в зависимости от поставленных тактических задач. Важен и внешний вид врача, особенности его речи: доверительная, властная или спокойная, уверенная интонация, плавная, хорошо построенная речь. Это повышает степень доверия к полученной информации и уверенность в профессиональной компетентности врача.
3.5. Личность врача, ее психологические характеристики.Личность врача, его индивидуальность – объект пристального внимания общества, предмет общественных дискуссий и изучения в профессиональном поле, в организациях образования, в управляющих здравоохранением структурах. Повышенный интерес к этому вполне обоснован. Несмотря на технологизацию медицинской деятельности, все лучшее оснащение врачей новейшими средствами диагностики и лечения, во главе этого процесса остается человек, врач с его индивидуальностью. Характером, психологическими особенностями. И если спросить любого пациента, с кем бы он предпочел общаться, если бы ему предоставили выбор: с умнейшей диагностической машиной, не дающей сбоев, или с хорошим врачом, - то ответ, наверное, можно предугадать с большой вероятностью. Выбор будет сделан в пользу человеческого общения.
Образ идеального врача каждый пациент рисует себе сам. Но во многом это образ получается одинаковым. Студенты Карагандинского медицинского университета на занятиях по психологии, коммуникативным навыкам отвечают на этот вопрос в большинстве своем одинаково. Врач в их представлении – гуманный, добрый человек, бескорыстный и внимательный, хорошо знающий свою профессию, постоянно совершенствующийся в ней. Студенты наделяют врача такими свойствами характера как принципиальность, целеустремленность, чувство юмора, способность к состраданию. Интересно, что первокурсники говорят в основном о волевых свойствах личности врача. Студенты старших курсов акцентируют внимание на интеллектуальных, когнитивных свойствах личности. В одном из вузов Беларуси проведено исследование, в котором приняли участие студенты медико-профилактического факультета (Дуброва В.П., Елкина И.В., 2004). Будущие врачи отмечают следующие качества идеального врача:
· оказание психологической поддержки;
· эмпатия, понимание;
· умение установить терапевтический альянс;
· умение найти подход к любому человеку;
· коммуникабельность, гибкость в общении;
· прекрасные отношения с коллегами, взаимопомощь;
· открытость, искренность, приветливость;
· умение видеть в пациенте личность;
· умение доступно объяснить пациенту диагноз и способ лечения ;
· уважение со стороны окружающих, авторитет;
· умение лечить тело и душу.
Среди качеств, относящихся к морально-нравственной сфере, наиболее часто студентами отмечаются такие личностные качества, как доброжелательность, интеллигентность, ответственность врача. К действенно-практической сфере относят проявления человека как деятеля, практически реализующего себя в окружающем мире, и в студенческой характеристике идеального врача эта сфера представлена профессиональными умениями. Когнитивно-познавательная сфера представляется как получение, хранение, узнавание, воспроизведение и преобразование информации, к ней следует относить когнитивно-познавательные состояния, процессы и свойства личности. В представлениях студентов эта сфера наполнена характеристиками, относящимися к профессиональным знаниям идеального врача. В содержание понятия «идеальный врач» студенты включают также профессиональное самосовершенствование, любовь к своей профессии, полную отдачу своей профессии, увлеченность своим делом, ценность и уважение к собственной жизни и здоровью, к жизни и здоровью окружающих. Эти характеристики исследователи относят к потребностно-мотивационной сфере, которая включает различные потребности (испытываемые человеком нужды в определенных условиях жизнедеятельности и развития), мотивы (связанные с удовлетворением определенных потребностей побуждения к деятельности) и направленности. Экзистенционально-бытийная сфера проявляется в состояниях самоуглубления, переживаниях своей самости, свойствах личности, обусловленных сопричастностью своему бытию в мире. К этой сфере можно отнести следующие выделяемые студентами качества «идеального врача». Нам представляется чрезвычайно важным наблюдение наших коллег из Беларуси над этим аспектом личности врача, который выделили студенты. Несмотря на стремительный век, практичность молодежи, необходимыми чертами личности врача они считают
· уверенность в себе;
· позитивная Я-концепция;
· автономность и принятие автономии другого;
· способность к рефлексии;
· обладание яркой индивидуальностью;
· самодостаточность;
· самоуважение;
· высокая самооценка,
то есть те свойства, которые не позволяют врачу быть стопроцентно конформным ради получения выгоды и построения карьеры. Оценит высказывания белорусских студентов и сопоставьте с вашими суждениями. Например: «Идеальный врач должен обладать чувством самоуважения, так как, если человек уважает себя, он будет всегда стремиться быть на высоте». Или: «Врач, самостоятельный в принятии решений и уважающий самостоятельность других людей, понимающий, какое впечатление он оказывает на пациента и обладающий высокой самооценкой, может называться идеальным врачом».
Исследователи отмечают, что определенную роль в понятии «идеальный врач» студенты отвели имиджу медицинского специалиста. По мнению некоторых из них, идеальный врач должен быть мужчиной, что говорит об установке относительно мужчины-врача как носителя деловых качеств. Кроме того, идеальный врач должен быть аккуратным, в белоснежном халате, обладать привлекательной внешностью и приятными манерами, вести здоровый образ жизни, иметь стильную машину, свой дом и отличный заработок. «Мужчина, одетый в дорогой костюм, галстук, дорогую обувь. С аккуратной прической и дорогими часами. Имеющий стильную машину». «Некурящий и малопьющий, всегда в белой рубашке, начищенной обуви и накрахмаленном халате». «Внешний вид врача не должен вызывать отрицательных эмоций у больного. Например, видя длинные ногти у врача, пациент прежде всего думает: «Как же врач оказывает помощь такими руками?» Врач, пропагандирующий чистоту, должен быть в чистом халате и иметь порядок на столе».
Исходя из приведенного исследования, его результатов, наших наблюдений и размышлений, обобщая те высказывания, которые мы получаем на занятиях от студентов КГМУ, мы считаем справедливыми выводы авторов о том, что студенты, прежде всего, выделяют межличностно - социальную сферу личности идеального врача. Это обусловлено постулатом медицинской этики, согласно которому профессиональная деятельность врача – это деятельность в сфере общения и одной из сторон успешности данной деятельности является достаточный уровень развития межличностно - социальных качеств, направленных на умение установить терапевтическое сотрудничество с пациентом. Этот постулат служит отправной точкой для общественной оценки успешности врача как специалиста и как личности.
Для будущих специалистов также важно обладание достаточным уровнем знаний и умений, позволяющих переживать собственную ценность как специалиста, чувствовать сопричастность к происходящему. Наличие морально-нравственных, потребностно - мотивационных и эмоционально-волевых качеств позволяет врачу достичь самоактуализации, быть успешным в своей профессиональной деятельности, внести определенный вклад в развитие медицины.
Доминирование межличностно-социальной сферы, отражающей особенности взаимодействия врача с пациентом, позволило определить общий эталон идеального врача как «сотрудничающего» и готового к установлению с пациентом в лечебном процессе терапевтического альянса. Мы рассматриваем это обстоятельство как результат усвоения студентами основных положений медицинской этики, методологических основ и теоретических проблем медицинского взаимодействия, основных правил общения в диадах «врач – пациент», «врач – другие медицинские специалисты», «врач – родственники больного». Образ сотрудничающего врача как идеального в представлениях студентов высшей медицинской школы создает условия для формирования профессиональных ценностных ориентации и профессионального самосовершенствования. Причем многие из перечисленных студентами качеств говорят о необходимости соблюдения идеальным врачом доктрины информированного согласия, принципов и норм медицинской этики, «Кодекса врачебной этики», разрабатываемыми в начале третьего тысячелетия.
Таким образом, врач должен обладать следующими качествами:
· способность к сопереживанию,
· заботливость,
· уважительное отношение к больному,
· обеспокоенность судьбой больного,
· соблюдение врачебной тайны,
· компетентность,
· ответственность,
· доверие больному,
· чуткость,
· проницательность,
· добросовестность.
Психологические портреты врачей. Большинство врачей, безусловно, - настоящие профессионалы, однако многие обстоятельства - усталость, эмоциональное перенапряжение, семейные неурядицы, - отрицательно сказываются на способности врача к общению. Ниже приводятся юмористические характеристики врачей, которым трудно общаться со своими больными.
Маг и волшебник. Недоступен и всемогущ. Носит черный костюм-тройку с бабочкой. Ездит на "Мерседесе"> под стать костюму. Держит студентов в страхе. Любит хорошее виски. Знает верные средства от всех болезней. Из всех методов лечения верит по-настоящему только в хирургический. Если от лечения стало хуже, виноват кто угодно, только не он.
Ворчун. Грубоват. Говорит односложно. Блестящий специалист. Под личиной грубости скрывается робкая и 
чувствительная душа. Ездит на "Форде".
Ученый. Работает как заведенный. Сух, самоуверен и одержим. Изнуряет больного бесчисленными исследованиями и испытывает на нем все известные препараты. Больше интересуется клетками, чем их хозяевами. Водит "Фиат".
Фанатик. Помешан на редких болезнях. Проявляет особенный интерес к уродствам. Изводит редакторов медицинских журналов своими творениями. Гоняет 
больных на консультации к разным специалистам. Водит желтый "Порше".
Молчун. Молчит то ли оттого, что все знает, то ли оттого, что не знает ничего. Водит "БМВ" и обожает свой компьютер.
Мечтатель. Мечтает завести обширную практику, иметь помощников (но не партнеров) и свою лабораторию. Завсегдатай симпозиумов и коктейлей. Тоскует по "Альфа-Ромео", славе и наградам.
Всезнайка. Самоуверен и болтлив. Всегда носит на шее фонендоскоп. Водит красный спортивный автомобиль последней модели. Готов читать лекции на любые темы. Его трудно застать, больные часами просиживают у него под дверью. Стрекоза. Поверхностный и тенденциозный. С больными фамильярен. Разъезжает на "Рено", побитом во время политической демонстрации. Слишком горд, чтобы работать. Надменный и бесцеремонный.
"Только что вышел". Вечно занят. Бегает из кабинета в кабинет, у него - все срочно. Часто разговаривает по телефону во время приема. Сверхуслужлив, располагает к себе больных и в то же время их запугивает. Имеет лицензию на вождение самолета. Водит "Лендровер", правда, у него часто отбирают права.
"Зайдите следующий". Всегда говорит больным то, что они хотят услышать. Работает, как на конвейере. Редко встает со стула, не утруждает себя осмотром больных. Водит "Додж-Кольт".
Собственник. Впивается в больных мертвой хваткой. Самоуверен, консилиумы - не для него, он и так все знает. Хочет, чтобы его все любили. Пренебрегает ведением документации, его страсть - выписывать рецепты. Ездит на "Вольво" выпуска 1969 г.
Народный целитель. Специалист по нетрадиционной медицине. Славный малый. Держит небольшую аптеку, где есть отвары, травы, коренья. Относится к больным как к соратникам. Разговаривает сам с собой. Любимые методы - массаж, йога и медитация. Носит вязаный галстук. Ездит на велосипеде.
Личные качества врача, неблагоприятно влияющие на общение:
· Слишком пожилой или слишком молодой возраст
· Врач и больной разного пола
· Нарушения восприятия, например глухота
· Инвалидность
· Некомпетентность:
· незнание предмета
· отсутствие опыта
· неспособность к сопереживанию
· социальная дезадаптация
· Отрицательное отношение к тем, кто посещает других врачей, в том числе занимающихся нетрадиционной медициной
· Неприятные манеры
· Иные, чем у больного:
· вероисповедание
· сексуальная ориентация
· социальная принадлежность
· национальная принадлежность
· политические пристрастия
· Чудаковатость
· Врач и больной - родственники или друзья.
3.6. Синдром эмоционального выгорания. Актуальной проблемой медицинской психологии и современной медицинской практики является предупреждение и коррекция эмоционального выгорания (сгорания)медицинских работников.
Под эмоциональным выгоранием (burn-out) понимается комплекс особых психических проблем, возникающих у человека в связи с его профессиональной деятельностью. Впервые они были описаны X. Фройденбергером в 1974 г. Он наблюдал их у специалистов так называемых помогающих профессий — людей, с полной самоотдачей и с большим воодушевлением работавших в общественных организациях. После нескольких месяцев такой добровольной деятельности у этих людей
наблюдался целый ряд характерных симптомов: истощение, раздражительность, цинизм и т.д., которые X. Фройденбергером по контрасту с начальным эмоциональным горением назвал эмоциональным выгоранием. Таким образом, жертвами "выгорания" в первую очередь оказываются учителя, врачи и продавцы, т.е. профессионалы общения, призванные и обученные вежливо и душевно обслуживать других людей. "Выгорание – плата за сочувствие" назвала американский психолог К. Маслач свою книгу, где дала самое известное описание синдрома: Эмоциональное выгорание — это синдром эмоционального истощения, деперсонализации и снижения личностных достижений, который может возникать среди специалистов, занимающихся разными видами помогающих профессий. Синдром эмоционального выгорания может быть опознан по трем описанным в определении К. Маслах симптомам:
1) эмоциональное истощение; у работника появляется хроническая усталость, снижается настроение (иногда при одной только мысли о работе), также наблюдаются расстройства сна, диффузные телесные недуги, усиливается подверженность болезням;
2) деперсонализация/дегуманизация; отношение к коллегам, да и к тем, кто нуждается в помощи, становится негативным, даже циничным, появляется чувство вины, человек выбирает автоматическое функционирование и всячески избегает нагрузок;
3) переживание собственной несостоятельности; человек страдает от недостатка успеха, признания, а также от потери контроля над ситуацией, постоянно чувствует собственную несостоятельность и чрезмерность предъявляемых к нему требований.
Впоследствии Г. Соннек (1994) добавил к этим трем симптомам еще один - витальную нестабильность со следующими её симптомами:депрессия, подавленное настроение, возбудимость, чувство стесненности, тревожность, беспокойство, чувство безнадежности и раздражительность. Эмоциональное выгорание, по его мнению, представляет собой реальную специфическую угрозу здоровью специалистов, в особенности в профессиональных группах врачей.
Взаимодействуя с больным, врач с эмоциональным выгоранием перестает принимать во внимание психологические феномены, связанные с заболеванием — внутреннюю картину болезни пациента с ее сложной структурой, не реагирует на тревогу пациента, не замечает его депрессивных, суицидальных тенденций. В высказываниях врача о своих больных могут появиться цинизм, холодное равнодушие и даже враждебность. Этот своеобразный «кризис» врачебной деятельности может повторяться время от времени. Больные перестают обращаться к врачу за помощью, иногда предпочитая менее опытных и компетентных, но более доброжелательных.
При исследовании «синдрома эмоционального сгорания» были выделены три фазы. Первая — «фаза напряжения». Предвестником и механизмом, запускающим «синдром эмоционального сгорания», является фиксированное состояние тревожного напряжения, на фоне которого наблюдаются снижение настроения, раздражительность (признак ослабления контроля за эмоциональными реакциями и поведением в целом) и реакции депрессивного типа.
Вторая фаза получила название «фазы сопротивления». Этот этап связан с появлением защитного поведения по типу «неучастия», стремления избегать воздействия эмоциональных факторов и тенденцией к ограничению собственного эмоционального реагирования в ответ на самые незначительные психотравмирующие воздействия. «Экономия эмоций», ограничение эмоциональной отдачи упрощает и сокращает процесс общения «врач-больной», привнося в него черты поверхностности и формализма. Подобная форма защиты может переноситься за пределы профессиональной деятельности, сокращая общение во всех сферах жизни, что приводит к регламентированности и избирательности межличностного взаимодействия.
Третья фаза описывается под названием «фазы истощения». Она характеризуется снижением энергетического тонуса, выраженными психовегетативными нарушениями. Отмечается снижение настроения с чувством безнадежности, бесперспективности, повышенный уровень тревоги с признаками дезорганизации психической деятельности (снижением памяти, нарушением концентрации внимания и др.), склонность к соматизации в виде разнообразных соматических симптомов: различных болевых ощущений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других физиологических систем.
У врачей-женщин эмоциональное истощение обычно развивается в большей степени, чем у врачей-мужчин. Важно прежде всего осознание специалистом-медиком этой важной проблемы, снижающей его профессиональный и личностный потенциал, чему может способствовать психологическая диагностика с помощью специально разработанных опросников («Диагностика профессионального «выгорания» по К. Маслач, С. Джексон в адаптации Н. Е. Водопьяновой, «Определение психического «выгорания» (А. А. Рукавишников)).Однако констатация проблемы не является способом её решения и, главное, в период подобного кризиса врач нуждается в отдыхе, перемене деятельности, психологической «разгрузке», участии в профессиональных тренингах или в психотерапевтической помощи.
По мере накопления опыта врач обучается «дозировать» степень эмоциональной вовлеченности в процессе профессионального общения. Эмоциональная «включенность» важна в начале общения с больным, при установлении психологического контакта. В дальнейшем взаимодействии эмоциональные компоненты общения могут быть значительно уменьшены. Интенсивность эмоциональных контактов с пациентом повышается лишь на отдельных, наиболее значимых этапах диагностики и терапии: при необходимости убедить больного пройти болезненную диагностическую процедуру, в случае принятия решения о проведении операции, особенно, если существует вероятность неблагоприятного исхода. Роль эмоционального взаимодействия возрастает в ситуациях возникновения угрозы жизни больного, при общении с депрессивными пациентами, имеющими суицидальные тенденции, а также при контактах с больными, перенесшими тяжелую психическую травму (смерть близкого человека, потеря трудоспособности, развод).
ПСИХОЛОГИЯ ПАЦИЕНТА
4.1.Внутренняя картина болезни.Внутренней картиной болезни известный советский исследователь этого феномена А.Р.Лурия называет «весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятий и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». В современной литературе чаще используют более простое определение: внутренняя картина болезни — это вся сумма ощущений, переживаний, представлений, связанных с заболеванием. В структуре внутренней картины болезни Лурия выделяет 4 компонента: сенситивный, отражающий локальные боли и расстройства; эмоциональный; рациональный и мотивационный, или волевой, связанный с сознательными целенаправленными действиями по преодолению болезни.
В большинстве современных психологических исследований внутренней картины заболевания при различных нозологических формах болезней в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон (уровней), несколько отличающихся от классификации А.Р.Лурии :
1) болевая сторона болезни(уровень ощущений, чувственный
уровень) — локализация болей и других неприятных ощущений, их
интенсивность и т.п.;
2) эмоциональная сторона болезнисвязана с различными видами
эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;
3) интеллектуальная сторона болезни(рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями
больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и
последствиях;
4) волевая сторона болезни(мотивационный уровень) связана с
определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.
На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которая определяет "масштаб переживаний" (Либих С.С, 1979) и поведение в целом. Петровский и Ярошевский определяют внутреннюю картину болезни как «возникающий у больного целостный образ своего заболевания». С психологической точки зрения формирование этого целостного образа осуществляется в несколько этапов. При возникновении дисгармонии, нарушении согласованной деятельности различных органов и систем, появлении признаков морфофункциональных расстройств развиваются субъективные состояния с ощущениями необычного, неопределенного характера. Эти ощущения, будучи предвестниками соматической болезни, обусловливают состояние, обозначаемое как дискомфорт. Нарушения психофизиологического тонуса, изменения настроения в ряде случаев могут быть ранним симптомом отдельных форм соматических заболеваний. Наряду с диффузными (неопределенными) субъективными ощущениями дискомфорта, возможен локальный дискомфорт (в области сердца, желудка, кишечника). Дальнейшее развитие заболевания может сопровождаться перерастанием дискомфорта в болевые ощущения, а боль вызывает разнообразные индивидуальные реакции. Реакция на боль, ее субъективная оценка изменяются в зависимости от внешних условий, индивидуальных особенностей личности, отношения к болевым ощущениям. Ожидание и опасение боли, усталость и бессонница повышают чувствительность к ней. В качестве элементарного переживания боль представляется наиболее близкой к эмоции страха. Болевые ощущения оцениваются больным не только как признак, симптом заболевания, но и как сигнал угрозы для жизни и возможных последствий в виде инвалидизации, изменения профессионального, социального статуса, материального положения.