Техника нижнечелюстной проводниковой анестезии

(место укола и направление иглы)

Обезболивающая инъекция у нижнечелюстного отверстия мо­жет быть сделана двумя методами: внутриротовым и внеротовым. Внеротовой метод имеет то преимущество, что "при уколе со сто­роны кожи лица можно достигнуть большей стерильности, чем при уколе со стороны полости рта.

Бывают случаи, когда можно применять только внеротовой метод, например, при нераскрывании рта (тризм, контрактура нижней челюсти) или при наличии воспалительных очагов в сли­зистой оболочке полости рта, захватывающих и место укола для внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии. Иног­да, наоборот, нельзя или нежелательно применять внеротовой метод, например, при наличии воспалительного очага в месте укола для внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии, у мужчин при наличии бороды. Необходимо поэтому владеть обо­ими методами.

Внутриротовая нижнечелюстная (мандибулярная)проводни­ковая анестезия. Место укола находится в точке пересечения го­ризонтальной линии с вертикальной. Горизонтальная линия про­ходит на уровне около 1 см выше жевательной поверхности ниж­них моляров. Проходя по жевательной поверхности нижних моля­ров, как мы уже указывали, она является верхней границей во-ронки нижнечелюстного отверстия.

Перейдем к более подробному описанию некоторых анатоми­ческих деталей ветви нижней челюсти, которые необходимо знать для лучшей ориентации в технике внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии.

В области переднего края ветви нижней челюсти различают два позадимолярных треугольника — большой и малый. Большой треугольник находится выше и латерально, а малый—ниже и медиально.

Большой позадимолярный треугольник образуется наружным ребром в виде наружной косой линии, linea obliqua externa, пе­реходящей в венечный отросток, и внутренним ребром в виде внутренней косой линии, linea obliqua in-terna, s. linea mylohyoidea, называемой также височным гребнем нижней челюсти, crista temporalis mandibulae'. Между указанными ребрами находится ямка, называемая fossa retromolaris (рис. 106).

Височный гребень нижней челюсти (внутреннее ребро большого треугольни­ка) в нижней своей части позади послед­него нижнего моляра делится на расходя­щиеся в медиальную и латеральную сторо­ны две ножки — crus mediale et laterale.

Малый треугольник представляет со­бой небольшую треугольную шероховатую костную площадку, находящуюся меж­ду указанными ножками височного греб­ня, которую также называют trigonum retromolare.

Таким образом, одни авторы под tri­gonum retromolare подразумевают кост­ную площадку, находящуюся между linea obliqua externa и linea obliqua interna (crista temporalis mandibulae), а дру­гие — площадку, ограниченную ножками височного гребня нижней челюсти (crus mediale et laterale). Мы же различаем в области передней поверхности ветви нижней челюсти два треугольника — большой и малый. Большой треугольник мы называем trigonum retromolare majus, а малый — trigonum retromolare minus (см. рис. 106).

Как уже было сказано, пространство, ограниченное большим позадимолярным треугольником, вследствие того, что оно в большинстве случаев вогнуто и имеет , вид ямки, называется fossa retromolaris ². '

' Некоторые авторы (В. П. Воробьев и др.) называют этот гребень щечным, crista buccinatoria.

² Следует отметить, что вогнутость указанного пространства обычно хо­рошо выражена у взрослых людей, у стариков же она выражена слабо, а у, детей нередко отсутствует и иногда вместо нее имеет место даже выпук. лость. ,

Шероховатая площадка, находящаяся между ножками височ­ного гребня и ограниченная малым позадимолярным треугольни­ком, часто также имеет вид ямки, которую мы называем для от­личия от fossa retromolaris — fovea retromolaris.

Большой позадимолярный треугольник покрыт тонкой слизи­стой оболочкой и очень легко прощупывается пальцами, вследст­вие чего имеет большое значение для правильной ориентации при проведении внутриротовой нижнечелюстной проводниковой ане­стезии.

Итак, запомним, во-первых, что передний край ветви нижней челюсти в области большого позадимолярного треугольника имеет два ребра: одно — наружное, другое — внутреннее; во-вторых, между этими ребрами находится позадимолярная ямка.

Упомянутая внутренняя сторона большого позадимолярного треугольника, или позадимолярной ямки, т. е. crista temporalis mandibulae, и является той вертикальной линией, которая при пересечении с известной уже нам горизонтальной определяет место укола при внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии.

Внутренняя (медиальная) сторона большого позадимолярного треугольника более притуплена и направлена больше назад, чем наружная (латеральная).

Ориентируясь при помощи внутреннего ребра позадимолярной ямки для фиксирования места укола по вертикальной линии, можно определить высоту его и таким образом: больного просят широко раскрыть рот и берут середину расстояния между аль­веолярными краями. Этим способом определения горизонтальной линии можно пользоваться при отсутствии зубов. Впрочем, в этих случаях желательнее применять внеротовой метод нижнечелюст­ной проводниковой анестезии.

Направление иглы. Вколов иглу вплотную у вну­треннего ребра большого позадимолярного треугольника (височ­ный гребень нижней челюсти), на высоте около 1 см от жеватель­ной поверхности нижних моляров, продвигают ее параллельно этой жевательной поверхности в глубь тканей все время в тесном соприкосновении с костью на 1,5—2 см и выпускают там обезбо­ливающий раствор. Таким образом, для правильного выполнения внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии очень важно уметь легко и точно находить внутреннее ребро большого позадимолярного треугольника.

Пальцевой, или так называемый ощупывающий, способ внутриротовой нижнечелюстной (мандибулярной)проводниковой анестезии. При внутриротовом методе нижнечелюстной проводни­ковой анестезии больной широко открывает рот. При этом слизи­стая оболочка на переднем крае ветви нижней челюсти натяги­вается и он легче прощупывается. Надо помнить, что передний край ветви нижней челюсти находится латеральное альвеолярно­го отростка нижней челюсти.

Внутрь от переднего края ветви нижней челюсти, впереди мин­далины, при широком открывании рта образуется крепкая склад­ка слизистой оболочки, покрывающая связку, идущую от крючка крыловидного отростка, hamulus pterygoideus, к основанию языч­ка нижней челюсти — крыловидно-нижнечелюстная связка, lig. pterygomandibulare. Эта складка от напряжения подлежащей связки делается плотной и может быть ошибочно принята за внутреннее ребро позадимолярной ямки переднего края ветви нижней челюсти.

Каким же пальцем удобнее ощупывать передний край ветви нижней челюсти с большим позадимолярным треугольником?

Виллигер (Williger) и некоторые другие авторы советуют при осуществлении нижнечелюстной проводниковой анестезии на пра­вой стороне нижней челюсти ощупывать указательным пальцем левой руки, при проведении этой анестезии на левой стороне — указательным пальцем правой руки, а шприц в этом случае дер­жать в левой руке и ею производить инъекцию (рис. 107).

Мы ощупываем большой позадимолярный треугольник с пра­вой стороны указательным пальцем левой руки, а с левой — большим пальцем левой руки и производим внутриротовую ниж­нечелюстную обезболивающую инъекцию всегда правой рукой (рис-. 108 и 109). Наложив тот или другой палец ладонной сто­роной на большой позадимолярный треугольник, нужно точно в нем ориентироваться. Наружное ребро выступает резче и про­щупывается раньше всех других частей этого треугольника. За­тем нужно прощупать находящуюся на большом позадимолярном треугольнике позадимолярную ямку и уложить в ней горизон­тально палец так, чтобы мягкий кончик его поместился в ямке, а нижний край (лучевой—у указательного, локтевой—у боль­шого) плотно лежал у жевательной поверхности нижних мо­ляров (рис. 110). Далее нужно отыскать внутреннее ребро боль­шого треугольника, направленное больше назад и менее резко выдающееся. Концом пальца, уложенного вышеописанным обра­зом, нетрудно прощупать и внутреннее ребро. Ощупывающий па­лец продвигается немного вперед или назад (медиально или ла-терально) и укладывается так, что край его ногтя соответствует положению внутреннего ребра. У края ногтя и на высоте 0,75— 1 см (немного меньше ширины пальца) от жевательной поверх­ности соответствующих нижних моляров делают укол в слизи­стую оболочку (рис. 111). При этом игла попадает на начало внутренней поверхности ветви (внутреннее ребро большого поза­димолярного треугольника, височный гребень нижней челюсти, служит началом внутренней поверхности ветви нижней челюсти).

Если конец иглы попадает на указанную ямку ' (участок пе­реднего края ветви, находящейся между наружным и внутренним

' К этому следует стремиться (особенно начинающим), чтобы убедиться в том, что конец иглы соприкасается с передним краем ветви нижней челюсти.

ребрами большого позадимолярного треугольника), нужно заста­вить конец иглы осторожно скользить по кости в медиальном на­правлении, пока он не дойдет до начала внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Там конец иглы теряет соприкосновение с костью.

Если затем в этом месте продвинуть иглу на 1,5 см i или не­много больше², то попадем в крыловидно-нижнечелюстное про­странство (рис. 112). У детей и подростков, ввиду того, что рас­стояние от переднего края ветви до места целевого пункта разби­раемой анестезии короче, продвигают иглу по внутренней поверх­ности ветви нижней челюсти соответственно меньше.

Но для того, чтобы попасть в крыловидно-нижнечелюстное про­странство, надо точно ориентировать­

ся, где латеральное (наружное) ребро и где медиальное (внутрен­нее). Бывают случаи, когда оператор принимает внутреннее реб­ро за наружное, и тогда укол производится гораздо медиальнее, вследствие чего не только не наступает анестезия, но часто воз­никает целый ряд осложнений, о которых речь будет впереди.

Чтобы избежать этой ошибки, нужно пользоваться позадимо-

' Расстояние до нижнечелюстного отверстия от переднего края, как мы уже говорили, равняется 15 мм.

² Во-первых, мягкие ткани занимают несколько миллиметров и, во-вто­рых, sulcus п. mandibularis (собственно, нижнелуночковый нерв, находящийся в этой бороздке), место целевого пункта нижнечелюстной проводниковой анестезии, направлено немного больше назад, чем нижнечелюстное отверстие.

15 674 225

лярной ямкой и одновременно ощущать ощупывающим пальцем оба ребра и эту ямку'.

При продвигании иглы от места укола вглубь по внутренней поверхности ветви нижней челюсти к месту целевого пункта ниж­нечелюстной проводниковой анестезии нужно также соблюдать целый ряд правил.

Шприц при уколе и непосредственно после вкола иглы следу­ет держать параллельно жевательной поверхности нижних моля­ров соответствующей стороны. Затем вплотную у кости внутрен­

ней поверхности ветви нижней челюсти надо продвинуть иглу приблизительно на 3—4 мм и постепенно переводить шприц в противоположную сторону до нижних премоляров при их нали­чии или до угла рта при отсутствии премоляров.

Переводить шприц в другую сторону рекомендуют по следую­щим соображениям. Как известно, вся ветвь нижней челюсти, особенно внутренняя ее поверхность, обычно значительно откло­нена, по отношению к язычной поверхности альвеолярного от­ростка, наружу — в сторону щеки. Это обстоятельство нужно учесть при направлении иглы. Если шприц оставить в плоскости нижних моляров соответствующей стороны и в таком положении

' Ориентироваться в местонахождении внутреннего ребра в случаях, когда оно слабо прощупывается, можно по легко прощупываемому наруж­ному ребру, от которого внутреннее ребро отстоит обычно на расстоянии 1 см.

продвинуть иглу вглубь на расстояние 1,5—2 см, то конецеепопадет не в крыловидно-нижнечелюстное пространство, а меди-альнее. Если же своевременно перевести шприц в противополож­ную сторону, в новом положении продолжать продвигание иглы, тогда можно все время вести иглу по кости, и на расстоянии око­ло 2 см от места укола она попадет точно в крыловидно-нижне­челюстное пространство (рис. 112, 113).

Надо помнить, что перевести шприц в противоположную сто­рону полагается в начале продвигания иглы (на расстоянии 3— 4 мм от места укола), чтобы иметь большую возможность при дальнейшем углублении держаться непосредственно у кости. Ес­ли игла продвигалась по всему пути не вплотную у кости, то перевод шприца в противоположную сторону в конце пути не ис­правит сделанной ошибки и не приблизит конца иглы к целевому пункту — sulcus nervi mandibularis. Если же игла совершила весь свой путь почти вплотную у кости, то нет надобности переводить шприц в противоположную сторону в конце пути: в этом случае и без того анестезия будет полная, а запоздалый перевод шприца в противоположную сторону может привести к поломке иглы.

Направляя иглу для укола, нужно учитывать особенности по­ложения нижнечелюстного отверстия, а также крыловидно-нижне-челюстного пространства в зависимости от возраста, пола и сте­пени развития челюстного скелета. У детей и женщин нужно делать укол немного ниже или направлять иглу чуть вниз; при слабо развитой челюсти продвигают иглу на меньшее расстояние, а при сильно развитой, наоборот, на большее, чем обычно. У де­тей продвигают иглу на соответственно меньшее расстояние.

15* 227

Игла должна быть достаточной длины. Мы пользуемся иглой длиной в 4 см. Длинная игла нужна для того, чтобы в случае поломки ее (что чаще всего случается у места соединения конуса иглы с канюлей) было бы за что захватить оставшийся обломок.

Длинная игла хороша и тем, что ею удобнее манипулировать во рту при несвободном его раскрывании.

Ясно, что при нижнечелюстной проводниковой обезболиваю­щей инъекции, когда обезболивающий раствор подводится до бо­роздки нижнечелюстного нерва (крыловидно-нижнечелюстное про­странство), т. е. до места, где доступно лежит нижнелуночковый нерв перед своим вступлением в нижнечелюстной канал, должна наступить анестезия всего нерва, лежащего в нижнечелюстном канале до середины нижней челюсти.

Но нижнелуночковый нерв — не единственный чувствитель­ный нерв нижней челюсти.

Мы уже говорили, что внутренняя сторона нижней челюсти — слизистая оболочка и надкостница — иннервируется за счет языч­ного нерва, а наружная часть слизистой оболочки нижней челю­сти, в области от середины второго премоляра до середины вто­рого моляра, частично снабжается чувствующими веточками от щечного нерва.

Что касается обезболивания язычного нерва, то вопрос ре­шается весьма просто. Мы помним, что язычный нерв проходит также между внутренней крыловидной мышцей и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, вперед и немного медиаль-нее нижнелуночкового нерва. Естественно, что этой же нижнече­люстной проводниковой инъекцией мы можем обезболить также и язычный нерв.

Для этого нужно либо по пути продвигания иглы от места укола до бороздки нижнелуночкового нерва приблизительно на середине расстояния выпустить немного обезболивающего раство­ра, либо, как мы рекомендуем, выпускать понемногу раствор в течение всего времени продвигания иглы вдоль внутренней по­верхности ветви нижней челюсти при внутриротовой нижнече­люстной (мандибулярной) проводниковой анестезии. При нашем предложении язычный нерв наверняка будет омыт раствором и, кроме этого, уменьшается возможность ранения сосуда по пути следования иглы. Можно обезболивать язычный нерв и позднее:

у места целевого пункта (для обезболивания нижнелуночкового нерва) не выпускают из шприца всего обезболивающего раство­ра, а остаток его выпускают приблизительно на середине обрат­ного пути иглы для обезболивания язычного нерва.

Так или иначе, вопрос об обезболивании язычного нерва, как мы видим, решается легко. Одной анестезирующей инъекцией можно обезболить почти половину челюсти с зубами, вклю­чая также слизистую оболочку и надкостницу внутренней и на­ружной сторон, за исключением лишь участка ветви, лежащего выше места целевого пункта этой анестезии и участка щеч-

ной десны от середины второго премоляра до середины второго моляра.

Веточки щечного нерва иннервируют только слизистую обо­лочку в названном участке десны; надкостница же этого участка иннервируется, как и вся надкостница наружной стороны нижней челюсти, за счет нижнелуночкового нерва.

Таким образом, после удачной нижнечелюстной проводниковой анестезии наступает значительная потеря чувствительности и это­го участка слизистой оболочки десны.

Для полного выключения чувствительности также и в этом участке достаточно впрыснуть в слизистую оболочку десны не­сколько десятых миллилитра обезболивающего раствора.

При наличии в этом участке воспалительного очага и невоз­можности вследствие этого применения внутриротовой местной добавочной инфильтрационной обезболивающей инъекции можно проводниковым путем выключить проводимость щечного нерва.

Для этой цели вкалывают иглу впереди устья стенонова про­тока и там выпускают около 1 мл раствора. Вкалывают иглу в слизистую оболочку щеки на высоте жевательной поверхности верхних моляров, впереди переднего края венечного отростка (рот больного во время этой обезболивающей инъекции должен быть широко раскрыт). При этом, чтобы раствор вернее попал в щеч­ный нерв (собственно, разветвления нерва), нужно продвинуть иглу сразу на 10 мм и, непрерывно выпуская раствор, выдвинуть ее обратно на 5 мм. На анестезию щечного нерва расходуют около 1 мл раствора.

Как будет изложено ниже, методика внутриротовой мандибу­лярной анестезии по Вейсбрему дает возможность одновременно обезболивать нижнелуночковый, язычный и щечный нервы.

Следует отметить, что и при обычном вышеописанном методе нижнечелюстной проводниковой анестезии, при котором обезбо­ливающий раствор подводится до крыловидно-нижнечелюстного пространства, при непрерывном выпускании раствора в течение всего времени продвижения иглы вглубь и при расходовании до­статочного количества обезболивающей жидкости (3—4 мл) — раствор просачивается до щечного нерва и обезболивает, таким образом, кроме нижнелуночкового и язычного, также и этот нерв.

Некоторые авторы находят, что щечная слизистая оболочка нижней челюсти в области премоляров и моляров гораздо менее чувствительна, чем вся остальная слизистая оболочка полости рта. Другие считают, что эта часть слизистой оболочки малочув­ствительна.

Меньшую чувствительность в этом месте, а также имеющиеся расхождения по вопросу о степени этой чувствительности между разными авторами мы объясняем следующим образом.

Допускаем, что не все чувствительные нервы проводят чув­ствительность в одинаковой степени: нижнелуночковый и языч­ный нервы реагируют сильнее, чем щечный нерв. Кроме этого,

как нами уже указывалось, щечный нерв иннервирует одну толь­ко слизистую оболочку в, вышеуказанном участке, надкостница же иннервируется за счет нижнелуночкового нерва. Таким образом, легко объяснить, почему понижена чувствительность щечной сли­зистой оболочки в области моляров.

Расхождения же между разными авторами по вопросу о сте­пени чувствительности в этом месте объясняются различной глу­биной уколов и степенью остроты инструмента, которым произ­водится укол при исследованиях. При неглубоких уколах, когда колющий предмет не доходит до надкостницы, чувствительность меньше или почти отсутствует. При более глубоких уколах, про­никающих также в надкостницу, чувствительность более значи­тельна. При уколе острым предметом давление на надкостницу меньше, следовательно, и чувствительность меньше.

Мы на протяжении 1955 г. провели исследование чувствитель­ности различных участков слизистой оболочки ротовой полости, в частности десны, у 50 человек. Полученные нами результаты свидетельствуют о следующем. К наименее чувствительным уча­сткам относится десна, причем десна нижней челюсти менее чувствительна, чем десна верхней челюсти. На нижней челюсти наружная, щечная, десна менее чувствительна, чем внутренняя, язычная, а на верхней челюсти, наоборот, внутренняя, небная, десна менее чувствительна, чем наружная, щечная.

Мы никогда не прибегаем к дополнительной анестезии щеч­ного участка слизистой оболочки десны. Удачная нижнечелюст­ная проводниковая анестезия хорошо обезболивает и этот уча­сток в результате просачивания раствора при ней и на щечный нерв. В этом мы убедились на нашем большом практическом опыте [свыше 38 000 нижнечелюстных (мандибулярных) провод­никовых анестезий]. Щечная слизистая оболочка альвеолярного отростка нижней челюсти в зоне иннервации со стороны щечного нерва получает веточки и от нижнелуночкового нерва, так что после успешной анестезии последнего даже без попадания рас­твора на щечный нерв чувствительность названного участка сли­зистой оболочки десны сильно понижена.

Исходя и? того, что щечный нерв иннервирует в вестибуляр­ном участке десны нижней челюсти от середины второго премо-ляра до середины второго моляра только слизистую оболочку и что при современной технике удаления зуба меньше всего трав­мируется слизистая оболочка альвеолярного отростка, мы считаем дополнительную инфильтрационную анестезию данного участка для обезболивания удаления соответствующих нижних зубов после нижнечелюстной проводниковой анестезии совершенно из­лишней даже тогда, когда щечный нерв остался случайно не за­тронутым обезболивающим раствором при внутриротовой нижне­челюстной проводниковой анестезии.

Если же речь идет о другой операции в области нижних пре-моляров и моляров, при которой требуется образование и откиды-

вание слизисто-надкостничного лоскута с вестибулярной сто­роны нижней челюсти, мы всегда добавляем инфильтрационную анестезию, но в этом случае с целью обескровливания этого участка.

Для нижнечелюстной проводниковой инъекции расходуют 3— 4 мл обезболивающего раствора и ждут 10—15 минут, после чего наступает нужная анестезия ¹.

Мы должны констатировать, что у обращавшихся к нам за помощью по поводу тех или других осложнений после удаления нижних зубов, проведенного под «мандибулярной анестезией» (перелом зуба, тризм, боли, отечность лица, общее расстройство организма), мы почти всегда в анамнезе выявляли неудачное мандибулярное проводниковое обезболивание, несмотря на много­кратность уколов как вне операционного поля, так и в его пре­делах.

Следует знать, что ценность нижнечелюстной проводниковой анестезии заключается не только в более сильном и более дли­тельном обезболивании соответствующего нижнечелюстного уча­стка по сравнению с инфильтрационной анестезией, но и в том, что она проводится вне инфицированного операционного поля и даже внеротовым способом. Проведение же излишней допол­нительной инъекции со стороны щечной слизистой оболочки обес­ценивает величайшее достоинство нижнечелюстной проводнико­вой анестезии.

Дополнительная к нижнечелюстной проводниковой анестезии щечная инфильтрационная анестезия для обезболивания обычно­го удаления соответствующих нижних зубов не только бесполез­на, но и вредна, особенно при наличии во рту острого воспали­тельного процесса: она ведет к производству излишних внутри-ротовых уколов, нередко к их инфицированию, обескровливанию лунки, неточному проведению нижнечелюстной проводниковой анестезии со всеми вытекающими отсюда осложнениями.

' Следует отметить, что по истечении 10 минут после внутриротовой ниж­нечелюстной проводниковой анестезии с выпусканием раствора в крыловидно-нижнечелюстное пространство часто обезболиваются только нижнелуночковый и язычный нервы. Лишь позже, через 15—20 минут после удачной инъекции, в результате просачивания раствора до верхнего отдела указанного простран­ства, где проходит щечный нерв, обезболивается и этот последний.

Вот почему чувствительность щечной десны в пределах иннервации щеч­ного нерва через 10 минут после нижнечелюстной проводниковой анестезии, произведенной внутриротовым путем, часто бывает еще сохранена при отсут­ствии уже чувствительности челюсти в области, иннервируемой нижнелуноч-ковым и язычным нервами; если же выжидать еще 5—10 минут, то обычно исчезает чувствительность и в участке, иннервируемом щечным нервом. Чем внутриротовая нижнечелюстная проводниковая анестезия точнее произве­дена, тем чаще, скорее и полнее наступает обезболивание и в участке, ин­нервируемом щечным нервом.

К сожалению, некоторые врачи делают дополнительную инфильтрацион­ную анестезию щечной слизистой оболочки после нижнечелюстной проводни­ковой анестезии и для безболезненного удаления соответствующих премоля-ров и моляров, не дожидаясь наступления обезболивания и в этом участке.

. 231

По истечении 2—5 минут после удачной нижнечелюстной про­водниковой обезболивающей инъекции у больного появляется па­рестезия в соответствующей половине нижней губы и языка, обычно сначала в области кончика языка и угловой части губы. Как правило, в случаях удачного нижнечелюстного проводнико­вого обезболивания парестезия на нижней губе и языке, если только она захватила их половину, вскоре переходит в полную анестезию. Больные при появлении парестезии часто заявляют, что у них губа «пухнет», язык «печет»; некоторые больные уве­ряют, что им обожгли йодом нижнюю губу и кончик языка, дру­гие сравнивают свое ощущение с ощущением, остающимся от укуса пчелы после исчезновения первоначальной острой боли.

Явления парестезии на нижней губе и языке обычно служат признаком попадания обезболивающего раствора в цель, а когда парестезия переходит в анестезию указанных областей, можно почти всегда предсказать, что произведенная проводниковая ане­стезия будет удачной.

Появление после нижнечелюстной проводниковой инъекции парестезии (или анестезии) только языка (кончика и соответ­ствующей его половины) при отсутствии этих явлений со стороны соответствующего участка нижней губы чаще всего свидетельст­вует о том, что обезболивающий раствор попал только на языч­ный нерв и анестезия наступит только в области язычной слизи­стой оболочки нижней челюсти при полном сохранении чувстви­тельности соответствующих зубов и челюсти. Возникновение же постинъекционной парестезии (или анестезии) только в соответ­ствующей половине нижней губы при отсутствии таковой в языке свидетельствует о том, что обезболивающий раствор попал толь­ко в нижнелуночковый нерв, не затронув язычного нерва; в по­добных случаях получается анестезия нижних зубов, нижнече­люстной кости, наружной слизистой оболочки и надкостницы, а язычная слизистая (внутренняя) оболочка остается необезбо­ленной.

При омывании обезболивающим раствором в результате пра­вильно проведенной нижнечелюстной проводниковой анестезии язычного и нижнелуночкового нервов наступает парестезия или анестезия языка и соответствующей половины нижней губы; при • этом обезболивание нижних зубов и челюсти будет тем значи­тельнее, чем больший участок нижней губы захвачен парестезией. Наиболее полное обезболивание соответственного зубочелюстно-го участка наблюдается в тех случаях, когда парестезия и после­дующая анестезия охватывают больше половины нижней губы. Такие случаи нередки.

Следует подчеркнуть, что наступление обезболивания после нижнечелюстной проводниковой анестезии, а тем более возникно­вение явлений парестезии, лишь в угловой части нижней губы и только в кончике языка при отсутствии последующего распро­странения этих явлений на всю половину нижней губы и на по-

ловину языка до его корня, свидетельствует о неудачном прове­дении этой анестезии.

Появление анестезии в участках нижней губы и языка, преж­де чем в соответствующих зубах и челюсти, мы объясняем так.

При проводниковой анестезии и блокировании проводимости нерва обезболивающим раствором сначала им инфильтрируются периферические, а затем центрально расположенные волокна обезболиваемого нерва. Как мы убедились при наших исследова­ниях, наружные волокна нерва иннервируют более отдаленные участки, а центрально расположенные — более близкие участки иннервируемой данным нервом области.

Нижняя губа и ткани подбородка иннервируются перифери­ческими волокнами (из которых состоит подбородочный нерв), а нижняя челюсть и зубы — центральными волокнами нижнелуноч­кового нерва. Нижние моляры иннервируются центральными во­локнами, а нижние премоляры и передние зубы — перифериче­скими волокнами этого нерва. Кончик языка иннервируется пе­риферическими волокнами, а остальной участок языка — цент­ральными волокнами язычного нерва. ¹.

Вот почему больной после нижнечелюстной проводниковой анестезии сначала ощущает онемение в нижней губе, а затем только наступает обезболивание в нижней челюсти и зубах, при­чем прежде всего в передних зубах ², а затем в области задних. По этой же причине сначала появляется потеря чувствительности в кончике языка, а затем по всей соответствующей половине его.

Разумеется, что появление после нижнечелюстной проводни­ковой анестезии парестезии в передних зубах полностью убеждает нас в попадании обезболивающего раствора в нижнелуночковый нерв, отчего его периферические волокна, иннервирующие перед­ние зубы, могли пропитаться обезболивающим раствором и вы­звать парестезию в этих зубах.

При сравнительно долго не наступающей парестезии (или ане­стезии) соответствующих участков нижней губы и языка после правильно проведенной нижнечелюстной анестезии, а также при слабой ее выраженности, свидетельствующей о том, что обезбо­ливающий раствор либо еще не дошел, либо дошел в недоста­точной степени к нижнелуночковому и язычному нервам, мы ре­комендуем больным старательно полоскать рот какой-нибудь дезинфицирующей, очень теплой жидкостью. От этого ускоряется и усиливается анестезия соответствующего участка. Влияние

' Корень языка не обезболивается после нижнечелюстной проводниковой анестезии, поскольку он иннервируется не нижнечелюстным нервом, а языко-

глоточным.

² Как уже указывалось, в передних нижних зубах после односторонней

нижнечелюстной проводниковой анестезии, ввиду того, что эти зубы и уча­сток челюсти в их области иннервируготся обоими нижнечелюстными нерва­ми, наступает только уменьшенная чувствительность. Все же явления гипе-стезии наступают раньше в переднем участке нижней челюсти, чем обезбо­ливание в области нижних моляров и премоляров.

указанного мероприятия мы объясняем воздействием или тепло­вого фактора, или механического (усиленные движения нижней челюсти, языка), или того и другого. Повторное же и усиленное полоскание рта теплой водой, тем более каким-либо дезинфи­цирующим раствором, перед хирургическим вмешательством во рту приносит только пользу.

Следует указать, что обычно сразу после нижнечелюстной про­водниковой анестезии часто до появления парестезии в соответ­ствующей половине нижней губы возникает несколько повышен­ная чувствительность (гиперестезия). В этих случаях при срав­нении, производимом врачом (с помощью пинцета или зонда), чувствительности в обеих половинах нижней губы больные ука­зывают на более сильную чувствительность на стороне инъекции. Но через 1—2 минуты при удачной обезболивающей инъекции возникшая гиперестезия постепенно переходит в анестезию либо после предварительной парестезии, либо непосредственно. Чем более точно проведена нижнечелюстная проводниковая анесте­зия, тем быстрее наступает повышенная чувствительность и тем быстрее она также переходит в анестезию. При неточном же про­ведении этой анестезии явления повышенной чувствительности обычно наступают не сразу после обезболивающей инъекции, а спустя некоторое время (иногда по истечении 5—8 минут), дер­жатся дольше и могут не переходить в анестезию соответствую­щего участка нижней губы. В этих случаях, естественно, в ниж­ней челюсти и зубах анестезия, тем более полная, не наступает.

Надо отметить, что, внимательно наблюдая за ощущениями, происходящими в иннервируемой периферическою ветвью нижне-луночкового нерва (n. labialis) соответствующей половине ниж­ней губы после нижнечелюстной проводниковой анестезии, можно выявить их закономерную последовательность: гиперестезия, па­рестезия, гипестезия, анестезия. При этом явления парестезии мо­гут существовать как самостоятельно, так и в комбинации с дру­гими состояниями обезболиваемого проводниковым путем нерва. Интересны следующие наши наблюдения.

Бывают случаи, правда весьма редкие, когда после нижнече­люстной проводниковой обезболивающей инъекции никакой па­рестезии (или анестезии) в нижней губе не наступает, а нижние зубы и челюсть полностью обезболиваются. Бывает обратное: по­ловина нижней губы основательно обезболивается, а болезнен­ность соответствующей зубочелюстной области все же сохра­няется.

Для объяснения таких странных на первый взгляд явлений нами была создана рабочая гипотеза: мы допустили возможность наличия аномалии, при которой от нижнечелюстного нерва в ме­сте целевого пункта для нижнечелюстной проводниковой анесте-зии (крыловидно-нижнечелюстное пространство выше нижнече­люстного отверстия) отходят не только язычный и нижнелуноч-ковый нервы, но и подбородочный нерв, т. е. подбородочный нерв

отходит не от нижнелуночкового нерва в нижнечелюстном канале на уровне подбородочного отверстия, а от нижнечелюстного нерва, выше нижнечелюстного отверстия, через которое подбо­родочный нерв в этих случаях, наравне с нижнелуночковым нер­вом, вступает в ниждечелюстной канал. Если при этом обезбо­ливающий раствор попадет только на нижнелуночковый и языч­ный нервы, минуя подбородочный, парестезия появится только на языке, но не на губе, а обезболивание соответствующей зубо­челюстной области наступит. Если же обезболивающий раствор попадет только на подбородочный и язычный нервы, минуя ниж­нелуночковый, нижняя губа подвергнется парестезии с последую­щей анестезией, а соответствующие зубы и часть нижней челюсти останутся необезболенными.

Чтобы проверить наше предположение, мы в 1931 г. произ­вели 26 вскрытий и допущенную нами на основании анализа кли­нических наблюдений аномалию обнаружили два раза.

Причина редких наблюдений несоответствия между онемени­ем нижней губы и обезболиванием соответствующих зубов и уча­стка нижней челюсти, несмотря на сравнительно нередкое наличие указанной аномалии нижнечелюстного нерва у людей, объясняет­ся следующим. Дело в том, что подбородочный нерв при его не­обычном отхождении от нижнечелюстного нерва находится весь­ма близко к нижнелуночковому нерву, вместе с которым он всту­пает в нижнечелюстное отверстие. Поэтому выпускаемый при нижнечелюстной проводниковой анестезии в крыловидно-нижне­челюстное пространство, выше нижнечелюстного отверстия (место целевого пункта нижнечелюстной проводниковой анестезии), обез­боливающий раствор в этом месте обычно омывает оба эти нер­ва и только весьма редко один из них, минуя другой. В резуль­тате этого даже и при наличии указанной аномалии нижнече­люстного нерва после нижнечелюстной проводниковой анестезии наступает обезболивание как в нижней губе, так и в нижней

челюсти и зубах.