Во II областном конкурсе социальной рекламы молодёжи
«Время перемен»
| Сведения** об авторе: | |||
| Фамилия, имя, отчество (полностью) | |||
| Дата рождения (число, месяц, год рождения) | |||
| Место учебы (работы), класс/курс (должность) | |||
| Домашний адрес | |||
| Контакты (сот.тел., e-mail) | |||
| Возрастная группа | |||
| Сведения* о конкурсной работе: | |||
| Название конкурсной работы | |||
| Номинация | |||
| Ф.И.О. руководителя работы (при наличии) | |||
| Дата создания работы | |||
| Форма работы (при использовании музыки и песен обязательно соблюдать авторские права) | плакат | Видеоролик хронометраж ____сек. Музыка: Слова: | Аудиоролик хронометраж ____сек. Музыка: Слова: |
С условиями конкурса ознакомлен и согласен. Как автор, не возражаю против размещения конкурсной работы на безвозмездной основе в Интернете, использования её в теле- и радиопередачах и на наружных рекламных носителях на территории Российской Федерации, а также публикаций в печатных средствах массовой информации, в том числе посвященных конкурсу, в некоммерческих целях.
Подпись участника __________________________
Дата подачи заявки «____» ______________ 201_ г.
* Обращаем внимание, что на каждую работу заполняется заявка.
** К заявке на участие в конкурсе обязательно прикладывается согласие на обработку персональных данных. В случае представления нескольких работ согласие заполняется единожды и прикрепляется к одной из заявок.
Номер __________ ГБОУДОД «Детско-юношеский центр»
640000, г.Курган, ул.Томина, 51
от: ___________________________________
(Ф.И.О. полностью)
адрес регистрации: _____________________
______________________________________
О согласии на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________
(паспорт №______________, выдан ________________________________, дата выдачи _______________), в соответствии со ст.ст.6, 9 Федерального закона от 27.07.2006г.
№ 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие ГБОУДОД «Детско-юношеский центр» на осуществление обработки моих персональных данных, в том числе, осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
Указанные действия должны совершаться в целях реализации моего права на участие в проектах и программах для детей и молодёжи.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие, включает в себя:
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Адрес регистрации и адрес места проживания
3. Год и место рождения.
4. Место учебы, класс/группа
5. Контактный телефон (домашний, рабочий, сотовый).
Согласие на обработку персональных данных дается ГБОУДОД «Детско-юношеский центр», вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока. Отзыв данного согласия осуществляется мной по письменному уведомлению.
_________________________/____________________
(Ф.И.О.)
«___» _____________ 201 _ г.