Об учащемся, состоящем на учете

Ф.И.О. _________________________________________________________

Дата рождения _________________________________________________

Форма учета ___________________________________________________

Когда поставлен на учет__________________________________________

За что поставлен на учет _________________________________________

Домашний адрес ________________________________________________

Телефон ______________________________________________________

Состав семьи ___________________________________________________

Где и кем работают взрослые члены семьи __________________________

Образование членов семьи:

отца __________________________________

матери ___________________________________

Средняя сумма дохода на каждого члена семьи ______________________

Жилищные условия _____________________________________________

Имеет ли учащийся постоянное место для занятий ___________________

игр _______________________

отдельное спальное место ___________________________

Кто из родственников проводит больше времени с учащимся ___________

Отношение к учебе ______________________________________________

Увлечения, интересы и склонности _________________________________

Взаимоотношения с окружающими _________________________________

Дополнительные сведения об учащемся и его семье __________________

ПАСПОРТ

Неблагополучной семьи

1. Фамилия, имя, отчество

Отца ________________________________________________________

Матери _____________________________________________________

2. Место проживания семьи (в соответствии с пропиской) ______________

r с какого времени проживает по данному адресу, где проживали ранее? _____________________________________________________

r кому принадлежит жилье? ___________________________________

r площадь помещения, его техническое и санитарное состояние ____

3. Состав семьи: ________________________________________________

r взаимоотношения между членами семьи, с соседями ____________

r специальность, место и принадлежность работы взрослых членов семьи, их характеристика ____________________________________

r образование (что и когда окончил) ____________________________

r место учебы детей, их характеристика _________________________

r наличие судимостей, психических и физических отклонений у членов семьи _________________________________________________

r нуждаются в амбулаторном или принудительном лечении ________

4. Кем обслуживается данный участок, с какого времени _______________

r участковый инспектор милиции _______________________________

r инспектор по делам несовершеннолетних ______________________

r участковый инспектор _______________________________________

5. В чем заключается неблагополучная обстановка: ___________________

r употребление членами семьи алкоголя, психотропных и наркотических веществ ______________________________________________

r уклонение от воспитания детей _______________________________

r вовлечение в пьянство, занятие проституцией, преступной деятельностью ___________________________________________________

r истязание детей ___________________________________________

6. Целесообразность мер, применяемых к взрослым членам неблагополучной семьи, использование мер общественного, административного воздействия ______________________________________________________________

r ограничение дееспособности ________________________________

r отобрание детей без лишения родительских прав _______________

r лишение родительских прав _________________________________

7. Формы и методы контроля неблагополучной семьи _________________

8. Проводимые мероприятия по оздоровлению обстановки в семье и их результативность ____________________________________________________

АКТ

Первичного обследования условий жизни

Несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей

1. Дата обследования ____________________________________________

2. Ф. И. О. общественного инспектора, социального педагога, производящего обследование __________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ____________________

4. Возраст несовершеннолетнего /указать год, месяц, число и место рождения/ 5. Адрес, телефон/если ребенок проживает по данному адресу временно, то указать откуда прибыл, и подробный адрес постоянного его места жительства, а также о лицах, оставшихся проживать по месту постоянной прописки ____

6. Сведения о родителях /когда умерли, осуждены, лишены родительских прав, где находятся, проживают, работают и т.д./ __________________________

7. Сведения о родственниках /братья, сестры, другие близкие родственники, фамилия, адреса _________________________________________________

8. Занятия несовершеннолетнего: посещает ясли, детский сад, учится/школа, ПТУ, техникум, ВУЗ, работает, не работает/с какого времени, сколько классов закончил ____________________________________________________

9. Материальное положение ребенка/размер пенсии, пособия, алиментов, сколько классов закончил _____________________________________________

10. Сведения об имуществе /есть, нет/. При наличии имущества составить его опись, при наличии денег, акций указать сумму и место хранения. ________

11. Жилищно-бытовые условия, в которых находится несовершеннолетний /кто является нанимателем жилья, количество членов семьи, проживающих на данной площади: __________________________________________________

12. Есть ли жалобы на состояние здоровья __________________________

13. Данные о лице, изъявившем желание стать опекуном / попечителем / или усыновителем ребенка ____________________________________________

14. В какой помощи /социальной, правовой, педагогической, материальной/ нуждается несовершеннолетний ___________________________________

15. Выводы и мотивированное заключение о наиболее целесообразной форме устройства, на усыновление, определить в детское государственное учреждение на полное государственное обеспечение _______________________

АКТ