| После Второй мировой войны в медицинской коррекции предпринимались попытки лечения аутизма традиционными для того времени средствами (например, инсулинотерапия, электрошоковая терапия, препараты брома, различные средства растительного происхождения и т.д.), что существенных результатов не дало. С конца 50-х – начала 60-х годов для лечения аутизма стали использовать нейролептики, а позднее и другие психофармакологические средства. С их помощью удавалось в какой-то степени снять или смягчить многие нежелательные проявления аутизма, однако, практического значения это не имело, так как выраженность побочных явлений (прежде всего, экстрапирамидных расстройств) и снижение потенциала обучения не только сводили на нет положительный эффект лечения, но и перекрывали его. Неудовлетворенность психиатров результатами психофармакотерапии, негативное отношение к медикаментозному лечению со стороны родителей и большинства психолого-педагогических работников привели к переосмыслению нозологической принадлежности аутизма и роли медицинских воздействий в общей стратегии коррекции: аутизм был признан особым вариантом нарушения психического развития, представления же об аутизме как о болезни, о патологии шизофренного круга были отвергнуты, как и целесообразность медикаментозной терапии (кроме психотических эпизодов и судорожных припадков). Тем не менее, несмотря на официальную точку зрения по данным многочисленных опросов в США до 50% родителей детей с аутизмом хотя бы однократно пытались использовать медикаментозное лечение, а в настоящее время психофармакотерапия аутизма рассматривается в США и в Западной Европе особенно как вполне допустимый, а иногда и необходимый компонент комплексной коррекции аутизма. В психолого-педагогической коррекции до начала 60-х годов ХХ века ведущим был психоаналитический подход, эффективность которого, как показала практика, оказалась в большинстве случаев незначительной. Как полагают аналитики, этому было несколько причин. Прежде всего, выяснилось, что понимание аутизма как психогенного расстройства не соответствует данным научных исследований, его клинико-психологическая структура оказалась многоуровневой и первазивной, то есть значительно более сложной, чем это представлялось психоаналитикам. Вследствие этого, использование психотерапевтических по своей сущности методов коррекции было если не неадекватным то, по крайней мере, никак не достаточным. Можно выделить два аспекта реакции на неудачу психоанализа в области коррекции аутизма. Во-первых, возникло стойкое неприятие понимания аутизма как эмоционального расстройства, поскольку психоаналитики видели причину аутизма в нарушении эмоционального контакта между матерью и ребенком. Во-вторых, появилось большое число новых психолого-педагогических методических подходов, причем если некоторые из них представляли собой адаптированные варианты уже существовавших методов, то другие были разработаны специально для обучения и воспитания детей с аутизмом. Наиболее распространенными из них стали прикладной поведенческий анализ (applied behavioral analysis, ABA), часто называемый в Европе «оперантной терапией», и ТЕАССН (treatment and education of autistic children and children with relative communicative handicap). Появление этих методов положило начало развитию систем помощи детям с аутизмом сначала в Северной Америке и Западной Европе, позднее в других частях света. Оба эти подхода относят к поведенческой терапии, однако они существенно различаются в постановке целей и задач коррекции, ролевыми характеристиками педагога (психолога) и ученика, многими методическими аспектами и организационной структурой. ВАВА ставится задача максимально возможной социальной адаптации (семья; образовательные учреждения: школа, колледж; производство; общественные места: транспорт, магазины, банки, учреждения культуры и т.д.; при необходимости – учреждения соцзащиты и т.д.), что должно достигаться через овладение возможно большим числом навыков (опрятности, самообслуживания, общения, речи, учебных, профессиональных и т.д.) на основе интенсивного применения (до 35-40 часов в неделю) методов оперантного обусловливания. В коррекционной работе внутренние особенности психики детей с аутизмом в некоторой степени учитываются, однако основная, решающая роль в формировании социально приемлемого поведения отводится внешним факторам – организованным в мотивирующую систему различным видам стимулов (запускающих, помогающих вызвать требуемую реакцию, подкрепляющих). Организационно-структурной единицей является дошкольно-школьное образовательное учреждение (как правило, небольшое, до 30-40 учащихся), коррекционно-образовательный процесс в котором строится на основе индивидуальных программ и продолжается до тех пор, пока не достигается возможность перехода ребенка в школы других видов, а при необходимости – до достижения установленного предельного возраста. Если возникает потребность в социальной защите, то она решается в общепринятом для данной страны или региона порядке. АВА - наиболее эффективный из современных методов коррекции детского аутизма, причем достоверность этой оценки обусловлена спецификой метода, сориентированного на количественную оценку поведенческих проявлений. АВА распространен во многих штатах США, Норвегии, Швеции, Польше, Израиле, Южной Корее и многих других странах. НаАВА в первую очередь сориентирована принятая в 2004 г. федеральная программа развития обучения и воспитания детей с аутизмом США. К недостаткам АВА относится несколько механистический, «роботообразный» характер навыков у многих воспитанников, трудность генерализации навыков (что, впрочем, свойственно не только АВА), неприменимость в случаях аутизма процессуального генеза или при выраженной сензитивности ребенка. У части родителей и специалистов не встречает понимания директивный характер метода. Широкое распространение АВА ограничено также его высокой стоимостью (в 3-4 раза больше, чем обучение ребенка с нормативным психическим развитием), однако, как показывают расчеты, при квалифицированном использовании АВА за счет снижения процента инвалидов и уменьшения числа нуждающихся в постоянном пожизненном уходе в условиях специнтернатов государство экономит за 50-60 лет до 1 миллиона долларов в среднем на каждого человека с аутизмом. В рамках ТЕАССН проведены наиболее фундаментальные исследования особенностей психики детей с аутизмом. Выявленные нарушения расценены как очень серьезные и труднопреодолимые, достижение удовлетворительной социальной адаптации считается маловероятным, поэтому коррекционная работа направлена как на формирование различных навыков (в основном посредством механического научения), так и на структурирование окружающей среды и времени. Результат коррекции в типичном случае – «свободная и независимая жизнь» в специально организованной среде, переход к самостоятельной жизни в реальном обществе происходит редко. Хотя результаты коррекции в рамках ТЕАССН, как правило, несколько скромнее, чем вАВА, но в условиях школ других видов создавать классы, отделения, группы и т.п. на основе ТЕАССН значительно проще, реализация этого подхода значительно дешевле. В то же время, небольшой процент удовлетворительной социализации требует организации системы служб для лиц с аутизмом по принципу «от колыбели до могилы». ТЕАССН - программа распространена очень широко, является государственной в ряде штатов США и стран Западной Европы (Бельгия, Дания, Ирландия и др.). В последние два десятилетия ХХ века помимо АВА и ТЕАССН в зарубежных странах для коррекции детского аутизма использовалось еще более 50 различных коррекционных подходов (наиболее известные: «Терапия ежедневной жизнью» (Daily Life Therapy) K. Kitahara, DIR (1) S.Greenspan, «Метод выбора» (Option Therapy) B. & S. Kaufman, холдинг-терапия M.Welch и др.), причем чаще всего считалось, что применение одного из них, как правило, исключает использование других. Вместе с тем, ни один из них не давал результатов, в полной мере удовлетворявших и родителей, и большинство специалистов. В качестве примера рассмотрим опыт организации системы помощи лицам с аутизмом на примере Дании. В этой стране раньше, чем где-либо (в 1920 (!) г.) начали оказывать специализированную помощь лицам с аутизмом, и сейчас Дания считается одной из самых передовых в этом отношении стран в Европе и мире). Из правительственных структур в оказании помощи лицам с аутизмом принимают прямое участие Министерство образования и Министерство социальной защиты. Министерство здравоохранения специально проблемой аутизма не занимается, и никаких особых программ по этому поводу в системе здравоохранения нет. В ведении центральных структур находится только Центр аутизма, в составе которого знаменитая Sofienskole (37 воспитанников от 3 до 20 лет), ферма (15 воспитанников старше 18 лет), мастерские, два дома-интерната (один для относительно адаптированных, не нуждающихся в постоянной опеке взрослых, другой для взрослых с тяжелыми формами аутизма). Все остальные учреждения, оказывающие помощь лицам с аутизмом, находятся в подчинении округов (их в Дании 11). ЦА рассматривается как научный и методический центр по проблеме аутизма и его коррекции и оказывает все возможные виды помощи другим учреждениям. Деятельность ЦА контролируется Советом Национальной аутистической ассоциации (НАА). В каждом округе решение о создании или закрытии специального учреждения для аутичных детей или об объеме финансирования этих учреждений принимается комиссией, в которой кроме представителей местных управлений образования и социальной защиты участвуют члены муниципального совета и - в обязательном порядке - представители местной организации НАА; без подписи последних ни одно решение комиссии не может вступить в силу. Спектр учреждений для аутичных детей в каждом округе разный, это зависит от количества жителей и процента лиц с аутизмом, величины местного бюджета и активности специалистов и родителей. Например, в округе Сторстрём (при населении примерно 500 тыс. человек) около 800 лиц разного возраста с аутизмом, в том числе более 200 - детского и подросткового возраста. Специальной школы для детей с аутизмом в округе нет (таких школ в Дании всего 5), но есть 6 “школ-близнецов” (относительно автономное отделение для аутичных детей при массовой школе), в шести школах есть классы для аутичных детей, работают три детских сада с группами для аутичных малышей, дома-интернаты для взрослых (4), мастерская и ферма (частная). Описанная система работает устойчиво не только в связи с высоким жизненным уровнем страны, но в связи и с некоторыми другими особенностями, прежде всего с исключительно гуманным отношением к инвалидам, в том числе к людям с аутизмом. Считается, что нужно помогать человеку с аутизмом, но нельзя требовать от него больше, чем он может, так как это может обидеть его, ущемить его человеческое достоинство, нарушить его человеческие права. Поэтому стремление к максимальной реализации всех возможностей воспитанника проявляется крайне осторожно, и, по мнению российских специалистов, нередко ставятся заниженные цели и задачи коррекционной работы. Такая позиция прекрасно вписывается в ТЕАССН - программу. Несколько иначе выглядит организация системы помощи детям с аутизмом в Швеции. Эта система здесь децентрализована (в каждом округе – по-своему) и очень плюралистична: предлагаются услуги в рамках множества подходов – от психоанализа и вальдорфской педагогики до АВА и ТЕАССН. В регионе Северная Швеция (население 2 млн.) лицам с аутизмом оказывают помощь учреждения здравоохранения, соцзащиты населения, образования и общественная организация – Совет по опеке и обслуживанию умственно отсталых, подробнее сведения представлены в таблице. Все эти (и некоторые другие) структуры выполняют те или иные функции в рамках единой программы, известной как “Абилитационная цепочка при аутизме”. Программа включает: первичный прием (общее обследование и диагностику); нейропсихиатрическое обследование; “кризисное вмешательство”; работу с семьей; практическую и финансовую поддержка семьи (включая группы семейной разгрузки); обучение родителей (включая специальные классы); физическое воспитание; фармакотерапию; психотерапию; поведенческую терапию; интегрированный подход (реализуется абилитационной командой). Таблица. Организация помощи лицам с аутизмом в регионе Северная Швеция (С.Gillberg, 1989). Здравоохранение Соцзащита населения Образование Совет по опеке и обслуживанию умственно отсталых Диагностический центр Две дошкольных группы Классы (6) для детей от 7 до 21 года, по 4 в ученика в классе Дома (2) для проживания лиц моложе 21 года Лечебный центр Группы семейной разгрузки (на 30-40 семей с детьми <21 года) Абилитационная группа Дома (2) для проживания взрослых (>21 года) Дневные центры (2) для взрослых (на 4 человека каждый) Коммуна «Аутизм» для 4 взрослых Шведскую систему отличает многосторонность, в частности, высокий уровень медицинского обслуживания, использование различных психолого-педагогических подходов, преемственность и продолженность комплексного обслуживания, действующие межведомственные связи, активное участие общественных организаций (хотя ведущая роль, как и в Дании, принадлежит государству). Таким образом, можно заключить, что за рубежом начало XXI века характеризуется несколькими особенностями в развитии помощи детям с аутизмом: Во многих странах, где коррекции детского аутизма ранее не уделялось достаточного внимания, появились системы специальных образовательных учреждений (Чехия, Греция, Турция, Индия, ЮАР и т.д.); Несмотря на методический плюрализм, все больше осознается необходимость научного обоснования выбора подхода к коррекции (или последовательности подходов и методов), установления показаний и противопоказаний для их использования; Исходя из морально-этических и экономических соображений, поставлен вопрос о научных критериях эффективности различных методических подходов; При общности целей коррекции (возможно более полная социальная адаптация и интеграция) возможная степень и пути их достижения понимаются разными концепциями не одинаково; Все системы помощи детям с аутизмом в той или иной степени ориентируются на тесное взаимодействие с родителями; Признается взаимная полезность взаимодействия коррекции детского аутизма и других направлений коррекционной педагогики и специальной психологии. |
