Оценка риска развития пролежней

( чем больше баллов – тем выше риск!)

Телосложение, масса тела, относительно роста	Тип кожи, зоны визуального риска	Пол Возраст	Особые факторы риска
Среднее Выше среднего Ожирение Ниже среднего		Здоровая «Папирусная бумага» Сухая Отечная Липкая Изменение цвета Трещины, пятна		Мужской Женский 14-49 50-64 65-74 75-81 Более 81	Нарушение питания кожи Терминальная кахексия Сердечная недостаточность Болезни периферических сосудов, Анемия Курение
Удержание мочи и кала	Подвижность	Аппетит	Неврологические расстройства
Полный контроль/ через катетер периодическое недержание через катетер / недержание кала недержание мочи и кала		Полная Беспокойный, суетливый Апатичный Ограниченная подвижность инертный «Прикованный к креслу»		Средний Плохой Питательный зонд Анорексия	Диабет, множественный склероз, инсульт, моторные, сенсорные параплегия	4-6
Обширное оперативное вмешательство, травма	Лекарственная терапия
Ортопедическое ( ниже пояса, позвоночник); Более 2 часов на столе		Цитостатические препараты высокие дозы стероидов противоспалительные

Итоговые значения, характеризующие степени риска:

· В зоне риска 10 балов;

· В зоне высокого риска 15 баллов;

· В зоне очень высокого риска 20 баллов.

Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней у лежачего пациента

Сестринские вмешательства	Кратность
1. Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу	Ежедневно 1 раз
2. Изменение положения пациента каждые 2 часа: - 8-10 ч. - положение Фаулера; - 10-12 ч. - положение "на левом боку"; - 12-14 ч. - положение "на правом боку"; - 14-16 ч. - положение Фаулера; - 16-18 ч. - положение Симса; - 18-20 ч. - положение Фаулера; - 20-22 ч. - положение "на правом боку"; - 22-24 ч. - положение "на левом боку"; - 0-2 ч. - положение Симса; - 2-4 ч. - положение "на правом боку"; - 4-6 ч. - положение "на левом боку"; - 6-8 ч. - положение Симса	Ежедневно 12 раз
3. Обмывание загрязненных участков кожи	Ежедневно 1 раз
4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа)	Ежедневно 12 раз
5. Обучение родственников пациента технике правильного перемещения(приподнимая над кроватью)	По индивидуальной программе
6. Определение количества съеденной пищи (кол-во белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки)	Ежедневно 4 раза
7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л с 9.00-13.00 ч. - 700 мл; с 13.00-18.00 ч. - 500 мл; с 18.00-22.00 ч. - 300 мл	В течение дня
8. Использование поролоновых прокладок в зоне участков риска, исключающих давление на кожу	В течение дня
9. При недержании: - мочи - смена подгузников каждые 4 часа, - кала - смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой	В течение дня
10. При усилении болей - консультация врача	В течение дня
11. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений	В течение дня
12. Массаж кожи около участков риска	Ежедневно 4 раза
13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять их	В течение дня
14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренную влажность	В течение дня

Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней у пациента, который может сидеть

Сестринские вмешательства

Кратность

1. Проводить текущую оценку риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу

Ежедневно 1 раз

2. Изменять положение пациента каждые 2 часа:

20-22 ч. – положение «на правом боку» 22-24 ч. - положение "на левом боку"; 0-2 ч. - положение Симса; 2-4 ч. - положение "на правом боку"; 4-6 ч. - положение "на левом боку"; 6-8 ч. - положение Симса;

8-10 ч. - положение "сидя"; 10-12 ч. - положение "на левом боку"; 12-14 ч. - положение "на правом боку"; 14-16 ч. - положение "сидя"; 16-18 ч. - положение Симса; 18-20 ч. - положение "сидя";

Если пациент может быть перемещен (или перемещаться самостоятельно с помощью вспомогательных средств) и в кресле (инвалидной коляске), он может находиться в положении сидя и в кровати

Ежедневно 12 раз 3. Обмывание загрязненных участков кожи Ежедневно 1 раз 4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа) Ежедневно 12 раз 5. Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью) По индивидуальной программе 6. Обучение пациента самостоятельному перемещению в кровати с помощью устройства для приподнимания По индивидуальной программе 7. Обучение пациента технике безопасного самостоятельного перемещения с кровати в кресло с помощью других средств По индивидуальной программе 8. Определение кол-ва съеденной пищи (количество белка не менее 120г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки) Ежедневно 4 раза 9. Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки: с 9.00-13.00 ч. - 700 мл; с 13.00-18.00 ч. - 500 мл; с 18.00-22.00 ч. - 300 мл В течение дня Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу под участки риска, в т.ч. в положении пациента "сидя" (под стопы). В течение дня При недержании: - мочи - смена подгузников каждые 4 часа, - кала - смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой В течение дня При усилении болей - консультация врача В течение дня Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений. В течение дня Массаж кожи около участков риска Ежедневно 4 раза

Лист регистрации противопролежневых мероприятий №____

(ОСТ 91500.11.0001-2002 Приказ МЗ РФ № 123 от 17.04.02.)

Начало реализации плана ухода: дата _____________час. ________ мин. _________

Окончание реализации плана ухода: дата _____________час. _________мин. ________

1. Утром по шкале Ватерлоу ……………….баллов
2. Изменение положения состояние постели (вписать)
8 -10 ч положение –	10-12 ч положение -
12 -14 ч положение –	14-16 ч положение -
16 -18 ч положение –	18-20 ч положение -
20 -22 ч положение –	22-24 ч положение -
0 -2 ч положение –	2- 4 ч положение -
4 -6 ч положение –	6-8 ч положение -
3. Клинические процедуры : душ ванна обмывание
4. Обучение пациента самоуходу (указать результат)
5. Обучение родственников самоуходу (указать результат)
6. Количество съеденной пищи в процентах завтрак обед полдник ужин
7. Количество белка в граммах
8. Получено жидкости: 9 -13 ч мл; 13 -18 ч мл; 18 -22 ч мл;
9. Поролоновые прокладки используются под: (перечислить)
10. Проведен массаж около участков раз
11. Для поддержания умеренной влажности использовались:
12. Замечания и комментарии: