Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу
| Телосложение масса тела относительно роста | Среднее - 0 Выше среднего - 1 Ожирение - 2 Ниже среднего - 3 | |
| Тип кожи. Зоны визуального риска | Здоровая - 0 «Папиросная», сухая, отечная, липкая - 1 Изменение цвета - 2 Трещины, пятна - 3 | |
| Пол. Возраст | Мужской - 1 Женский - 2 14-49 - 1 50-64 - 2 65-74 - 3 75 – 80 - 4 Более 81 - 5 | |
| Особые факторы риска | Нарушение питания кожи: Терминальная кахексия - 8 Сердечная недостаточность - 5 Болезни периферических сосудов - 5 Анемия - 2 Курение - 1 | |
| Недержание | Полный контроль - 0 Периодическое - 1 Через катетер или недержание кала - 2 Недержание кала и мочи - 3 | |
| Подвижность | Полная - 0 Беспокойный - 1 Почти неподвижный - 2 Ограниченная подвижность - 3 Инертный - 4 Прикованный к креслу - 5 | |
| Аппетит, возможность получать пищу | Средний - 0 Плохой - 1 Питательный зонд - 2 Парентерально, анорексия - 3 | |
| Неврологические расстройства | Диабет, множественный атеросклероз - 4 Инсульт, моторные/сенсорные расстройства - 6 | |
| Обширные оперативные вмешательства, травмы | Ортопедические, ниже пояса, позвоночник - 5 Более 2 часов на столе - 5 | |
| Лекарственная терапия | Цитостатики, стероиды, противовоспалительные - 5 | |
| ИТОГО БАЛЛОВ Нет риска - 1-9 баллов, есть риск - 10 баллов, высокая степень риска - 15 баллов, очень высокая степень риска - 20 баллов |
| 7. Потребность пациента в поддержании нормальной температуры тела | ||
| Температура тела: нормальная, повышенная, пониженная(подчеркнуть) Замечания: | ||
| В момент обследования температура_____________градусов по Цельсию Замечания: | ||
| Имеется ли трудность самостоятельно поддерживать нормальную температуру тела? укрыться, раскрыться(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
| 8. Потребность пациента в поддержании безопасной окружающей среды | ||
| Может ли самостоятельно поддерживать свою безопасность? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Имеются ли двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Имеется ли какие-либо трудности в понимании? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Ориентирован ли во времени и в пространстве? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Риск падения Замечания: | ДА | НЕТ |
| Риск ожогов Замечания: | ДА | НЕТ |
| 9. Потребность пациента в труде и отдыхе | ||
| Трудоспособность сохранена Замечания: | ДА | НЕТ |
| Есть ли потребность в работе? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Приносит ли работа удовлетворение? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Предпочтительный вид отдыха, увлечения Замечания: | ||
| Есть ли возможность отдыхать? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Есть ли возможность реализовать свои увлечения? Замечания: | ДА | НЕТ |
| 10. Потребность пациента в общении | ||
| Реакция пациента на заболевание: адекватная, неадекватная Замечания: | ||
| Имеются ли трудности при общении? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Имеются ли трудности со слухом? Тугоухость, полная глухота(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
| Используется ли слуховой аппарат? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Имеются ли трудности с речью? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Имеются ли нарушения зрения? Контактный линзы, очки(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА
| ДЕЙСТВИТЕЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА | |
| ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА | |
| ПРИОРИТЕТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА | |
Ф И О пациента: ____________________ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
| № | Проблемы пациента | Цели (ожидаемый результат) | Сестринские вмешательства | Дата | Оценка эффективности выполнения вмешательств | |||||||||||||
| Периодич-ность оценки | ||||||||||||||||||
| Подпись медицинской сестры |
Лист динамического наблюдения за состоянием пациента (Ф.И. О.__________)
| Дата | ||||||||||||||||
| Температура | утро | |||||||||||||||
| вечер | ||||||||||||||||
| Пульс | утро | |||||||||||||||
| вечер | ||||||||||||||||
| Давление | утро | |||||||||||||||
| вечер | ||||||||||||||||
| ЧДД | утро | |||||||||||||||
| вечер | ||||||||||||||||
| Кашель, одышка | ||||||||||||||||
| Аппетит (1 - 5 баллов) | ||||||||||||||||
| Пища (в %) | Завтрак | |||||||||||||||
| Обед | ||||||||||||||||
| Полдник | ||||||||||||||||
| Ужин | ||||||||||||||||
| Вес (кг) | ||||||||||||||||
| Выпитая жидкость (мл) | ||||||||||||||||
| Суточный диурез (мл) | ||||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||||
| Зависимость полная Зависимость частичная Независимость | ||||||||||||||||
| Утренний туалет | ||||||||||||||||
| Душ, ванна | ||||||||||||||||
| Смена белья нательного | ||||||||||||||||
| Смена белья постельного | ||||||||||||||||
| Пролежни | ||||||||||||||||
| Сон (1 – 5 баллов) | ||||||||||||||||
| Падение, травма | ||||||||||||||||
| Боль | ||||||||||||||||
| Посетители |
(ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ)
| Дата | ||||||||||||||||||||||||||||||
| День болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||
| День пребывания в стационаре | ||||||||||||||||||||||||||||||
| П | АД | Т˚ | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В |
Протокол противопролежневых мероприятий
ФИО пациента_____
| Дата | ||||||||||
| Утром по шкале Ватерлоу (баллы) | ||||||||||
Положение в постели: 8-10 ч.
|
Ч.
Ч.
Ч.
Ч.
Ч.
Ч.
Ч.
Ч.
Ч.
Ч.
| Наименование блюда | Масса | Белки |
Каша пшенная молочная вязкая без сахара Каша гречневая вязкая
Каша перловая Рис отварной Вермишель отварная Макароны отварные Яйцо Наши рекомендации |