Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней

Наименование
Масса тела      
Тип кожи
Пол          
Возраст    
Особые факторы риска    
Недержание      
Подвижность  
Аппетит      
Неврологические расстройства        
Обширное оперативное вмешательство ниже пояса, травма     Более 2 часов на столе    
Лекарственная терапия            

Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу

Сумма баллов _____________

Риск: нет, есть высокий, очень высокий (подчеркнуть)

Пролежни: есть, нет (подчеркнуть)

Стадия: 1 2 3 4 (обвести)

Согласовано с врачом___________________

(подпись врача)


Приложение 2

к приказу Минздрава России

от 17.04.02 №123

Медицинская документация

Вкладыш к медицинской

карте стационарного больного № 003/у

Учетная форма № 003–2/у

«КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

ЗА БОЛЬНЫМИ С ПРОЛЕЖНЯМИ»

1.ФИО пациента___________________________________________________

2.Отделение_______________________________________________________

3.Палата __________________________

4.Клинический диагноз______________________________________________

________________________________________________________________

5.Начало реализации плана ухода: дата_________час_______мин____

6.Окончание реализации плана ухода: дата______ час______мин_____

Согласие пациента на предложенный план ухода

Пациент___________________________________________________________

(ФИО)

Получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней; получил информацию: о факторах риска развития пролежней, целях профилактических мероприятий, последствия несоблюдения всей программы профилактики.

Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденным приказом МЗ России от 17.04.02 №123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.

Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.

Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача может осложниться развитием пролежней. Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода. Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.

Беседу провела медсестра____________________________

(подпись медсестры)

«__________» ___________20__________г.

Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно____________________

(подпись пациента)

Или за него расписался согласно пункту 6.1.9 ОСТ «Протокола ведения больных. Пролежни», утвержденному приказом МЗРФ от 17.04.02.№123___________ (подпись, ФИО), что удостоверяют присутствующие при беседе__________ ______________

(подпись м/с) (подпись свидетеля)

Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно__________________________

(подпись пациента)

Или за него расписался согласно пункту 6.1.9 ОСТ «Протокола ведения больных. Пролежни», утвержденному приказом МЗРФ от 17.04.02.№123 _________________________

(подпись ФИО)

Стандартный план ухода за пациентом при риске развития пролежней

(у пациента, который может сидеть)

№ п/ Сестринское вмешательство Кратность
Проведение текущей оценки риска развития пролежней по шкале Ватерлоу Ежедневно, не менее 1 раза в день утром
Изменять положение пациента каждые 2 часа 8-10 ч – положение сидя 10-12 ч – положение на левом боку 12-14 ч – положение на правом боку 14-16 ч – положение сидя 16-18 ч – положение Симса 18-20ч – положение сидя 20-22ч – положение на правом боку 22-24ч – положение на левом боку 0-2ч – положение Симса 2-4ч – положение на правом боку 4-6 ч – положение на левом боку 6-8 ч – положение Симса Ежедневно 12 раз
Обмывание загрязненных участков кожи Ежедневно 1 раз
Проверка состояния постели при перемене положения Ежедневно каждые 2 часа
Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью) По индивидуальной программе
Обучение пациента самостоятельному перемещению в кровати с помощью устройства для приподнимания По индивидуальной программе
Обучение пациента технике безопасного самостоятельного перемещения с кровати в кресло с помощью других средств По индивидуальной программе
Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки) Ежедневно 4 раза
Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки: с 9 до 13 ч – 700 мл с 13 до 18 ч – 500 мл с 18 до 22 ч – 300 мл В течение дня
Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу под участки риска, в т.ч., в положении пациента сидя (под стопы) В течение дня
При недержании: Мочи – смена подгузников каждые 4 часа, Кала – смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой В течение дня
При усилении болей – консультация врача По мере необходимости
Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений В течение дня
Массаж около участков риска Ежедневно 4 раза

Стандартный план ухода при риске развития пролежней

(у лежачего пациента)

№ п/ Сестринское вмешательство Кратность
Проведение текущей оценки риска развития пролежней по шкале Ватерлоу Ежедневно, не менее 1 раза в день утром
Изменение положения пациента каждые 2 часа 8-10 чаасов – положение Фаулера 10-12 ч – положение на левом боку 12-14 ч – положение на правом боку 14-16 ч – положение Фаулера 16-18 ч – положение Симса 18-20 ч – положение Фаулера 20-22 ч – положение на правом боку 22-24 ч – положение на левом боку 0-2 ч – положение Симса 2-4 ч – положение на правом боку 4-6 ч – положение на левом боку 6-8 ч – положение Симса Ежедневно 12 раз
Обмывание загрязненных участков кожи Ежедневно 1 раз
Проверка состояния постели при перемене положения Ежедневно каждые 2 часа
Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью) По индивидуальной программе
Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки) Ежедневно 4 раза
Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки: с 9 до 13 ч – 700 мл с 13 до 18 ч – 500 мл с 18 до 22 ч – 300 мл В течение дня
Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу. В течение дня
При недержании: Мочи – смена подгузников каждые 4 часа, Кала – смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой В течение дня
При усилении болей – консультация врача По мере необходимости
Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений В течение дня
Массаж около участков риска Ежедневно 4 раза
Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение выполнять их В течение дня
Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности В течение дня

Наши рекомендации