Шкала риска развития пролежней по Waterlow

Вес/рост	Баллы	Подвижность	Баллы
Средний Выше среднего Тучность Ниже среднего		Полная Беспокойство Апатия Ограниченная подвижность Инерция Сидячее положение
Вид кожи (зрительно заметные области риска)		Аппетит
Здоровая Папиросная бумага Сухая Отечная Влажная Бледная Рябая (поры)		Норма Плохой Назогастральные трубки Потребляет только жидкость Отсутствие питания
Возраст и пол		Лекарственные препараты
Мужской Женский 14-49 50-64 65-74 75-80 81 +		Стероиды Цитотоксические вещества Высокие дозы Противовоспалительные
Недержание		Особые факторы риска
Катетеризация или удержание Частичное недержание Катетеризация, но недержание кала Недержание кала и мочи		Кахексия Сердечная недостаточность Болезни периферических сосудов Анемия Курение
		Неврологические нарушения
		Диабет	4/6
		Хирургическая опера­ция/травма ниже уровня талии; свыше 2 часов

Шкала для оценки опасности образования пролежней поNorton

Общее состояние	Хорошее	Удовлетво­рительное	Тяжелое	Крайне тяжелое
Психоло­гическое состояние	Насторо­женное	Апатия	Дезориенти-рованность	Загружен­ность
Актив­ность	Ходьба	С посторонней помощью	Сидение в коляске	Лежание в постели
Подвиж­ность	Общая, хорошая	Несколько ограничена	Сильно ограни­чена	Обездви­женность
Контроль за функ­циями таза	Недер­жание отсутст­вует	Незначитель­ное недержа­ние	Только мочи	Двойное недержание
Баллы

Сестринские вмешательства

По профилактике пролежней

Сестринские вмешательства по профилактике пролежней должны быть направлены на устранение факторов риска.

Уменьшение давления на костные ткани

1. Изменение положения тела пациента каждые 2 часа, включая ночь. Положение Фаулера должно совпадать со вре­менем приема пищи. Максимально расширять активность па­циента, поощрять к смене положения в постели.

2. Обязательное наличие противопролежневого или поро­лонового матраса, валиков, подушек — для комфортного положения пациента и избежания пролежней в наиболее уяз­вимых местах.

Предупреждение трения и смещения тканей

1. Правильное размещение пациента на кровати: приме­нение упора для исключения провисания стоп, сползания с подушек в положении лежа или Фаулера.

2. Правильное бережное перемещение пациента в по­стели.

3. Обучение родственников соблюдению основных прин­ципов биомеханики.

Соблюдение правил личной гигиены

1. Постоянный контроль чистоты белья — своевременная смена влажного, загрязненного, исключение крошек в по­стели после кормления пациента.

2. Использование только хлопчатобумажного белья и лег­кого одеяла ввиду высокой гигроскопичности.

3. При гиперактивности пациента — фиксация зажимами простыни к матрасу по углам кровати.

4. Наличие непромокаемой пеленки/поперечной просты­ни на кровати — исключение складок, рубцов, швов.

5. При недержании мочи и кала использовать салфетки для обработки интимных мест, памперсы, обеспечить индивиду­альным мочеприемником и судном. Регулярно проводить ги­гиену промежности — подмывать пациента.

6. Ежедневный осмотр состояния кожи, а также осмотр кожи при каждом перемещении — участков риска возникнове­ния пролежней: области крестца, пяток, большого вертела бед­ренной кости, лопаток, затылка, локтей.

7. Своевременный и правильный гигиенический уход за телом пациента: тщательно мыть или протирать кожу теплой водой не менее 2 раз в день с использованием жидкого мыла, махрового полотенца, губки с последующим тщательным осу­шением кожи. Учитывать индивидуальные свойства и состо­яние кожи: использовать растворы кожных антисептиков (4% хлоргексидин биглюконат, 40% этиловый спирт, 10% кам­форный спирт) и питательных/увлажняющих кремов, гиги­енических салфеток с увлажняющими/смягчающими лосьо­нами.

8.Исключение раздражающих пластырей, массажа на гиперемированных участках, особенно в области костных выс­тупов.

9. Кварцевание мест возможного образования пролежней.

10. Обучение родственников проведению гигиенических процедур пациенту в постели.

Обеспечение пациента адекватным питанием и питьем

1. Беседа с родственниками о необходимости употребле­ния пациентом пищи, богатой белками, — не менее 120 г (мясо, рыба, молочные продукты), витаминами.

2. Прием пациентом адекватного количества жидкости — не менее 1,5 л ежедневно.

Обеспечение пациента досугом

1. Занятия любимым делом, хобби по возможности.

2. Чтение газет, журналов, просмотр телевизионных пе­редач.

3. Прогулки на свежем воздухе (для инвалидов-колясоч­ников).

Консервативное лечение пролежней сестра проводит в со­ответствии с врачебными назначениями.