Схема сбора анкетных и анамнестических данных
Дата обследования.........................
1.Фамилия,имя...............................................
2.Дата рождения.............................................
3.Дом.адрес,телефон.........................................
............................................................
4.Ходит ли в детский сад / школу(если да, то какого типа,
трудности в коммуникации).............................
5. Ф.И.О. родителей, место работы, должность:
............................................................
Имели ли дело с вредными химическими препаратами, радиоак-
тивностью и другими вредными факторами.
6. Сведения о семье (сколько человек, какого возраста, нали-
чие двуязычия, квартирные условия, обстановка в семье.......
............................................................
............................................................
............................................................
7. Оказывалась ли раньше логопедическая помощь (где? когда?
как долго? результаты)......................................
............................................................
............................................................
АНАМНЕЗ
1. От какой беременности................................
2. Чем закончились предыдущие беременности..................
............................................................
3. Как протекала беременность (токсикоз в 1-й, 2-й половине;
травмы в 1-й, 2-й половине - какие; другие заболевания и
вредности)..................................................
............................................................
............................................................
4. Как протекали роды (недоношенность, неблагоприятные роды,
асфиксия, родовые травмы)..................................
............................................................
............................................................
5. Когда закричал (сразу, после стимуляции).................
6. Вес при рождении.........................................
7. Приложен к груди (сразу, на ......... сутки).............
на грудном (искусственном) вскармливании до .............
8. Когда появились первые зубы..............................
9. Когда стал держать головку...............................
10. Когда начал сидеть......................................
стоять..................................................
ходить..................................................
11. Когда появилось гуление.................................
лепет...................................................
первые слова............................................
фраза...................................................
12. Период до 1 года:
детская нервность.......................................
семейные условия........................................
сон.....................................................
аппетит.................................................
инфекционные заболевания................................
соматические заболевания................................
мозговые заболевания....................................
мозговые травмы.........................................
моторное развитие - отставание, норма, опережение.......
........................................................
........................................................
........................................................
13. Период от 1 года до 3 лет:
детская нервность.......................................
семейные условия........................................
инфекционные заболевания................................
соматические заболевания................................
мозговые заболевания....................................
мозговые травмы.........................................
моторное развитие - отставание, норма, опережение.......
........................................................
........................................................
адаптация в детских яслях, саду.........................
........................................................
........................................................
........................................................
14. Не прерывалось ли речевое развитие (если да, то по ка-
кой причине, как долго длилось? с какими последствиями?)
........................................................
........................................................
........................................................
15. Как быстро накапливался словарный запас:
быстро..................................................
медленно................................................
16. Когда родители обратили внимание на речевой дефект?
........................................................
........................................................
Отношение ребенка к своему дефекту......................
17. Наследственность:
ведущая рука у родителей................................
мать....................................................
отец....................................................
наличие алкоголизма.....................................
нервно-психические заболевания..........................
ускоренный темп речи....................................
задержка речевого развития..............................
заикание у родителей и др. родственников по линии отца и
матери..................................................
........................................................
18. Темп речи (ускорен значительно; ускорен незначительно;
умеренный;замедлен незначительно - или уловочно; замед-
лен значительно)........................................
........................................................
19. Голос:
сила...................................................
высота.................................................
тембр (степень назализации в речевом потоке, модуляция,
звонкость,полетность).................................
......................................................
......................................................
......................................................
20. Дыхание:
в покое...............................
речевое дыхание.........................................
........................................................
........................................................
21. Заключение психоневролога...............................
........................................................
22. Заключение отоларинголога..............................
.......................................................
23. Заключение окулиста.....................................
........................................................
24. Заключение стоматолога и ортодонта......................
ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Математические, временные и пространственные представления:
покажи скажи
а) счет:
прямой......................................
обратный..................................
порядковый..............................
б) счетные операции
в) понятие о количестве:
один - много .................. ............................
ни одного .................. ............................
поровну .................. ............................
больше - меньше .................. ............................
г) понятие о размерах и величине:
большой - маленький .................. .............................
широкий - узкий ................. .............................
высокий - низкий ................. ..............................
длинный - короткий ................. ..............................
д) ориентировка в пространстве:
слева - справа .................. ..............................
впереди .................. ............................
сзади .................. ............................
вверху .................. ............................
внизу .................. ............................
близко .................. ............................
далеко .................. ............................
е) ориентировка во времени, знание времени суток (утро, день, полдень, ве-
чер, ночь) и определение их последовательности............................................
...................................................................................................................................
знание времен года................................................................................................
знание названий месяцев......................................................................................
ж) геометрические формы:
круг .................. ............................
квадрат .................. ............................
треугольник .................. ............................
прямоугольник .................. .............................
2. Цвет:
красный .................. ............................
желтый .................. ............................
зеленый .................. ............................
синий .................. ............................
черный .................. ............................
белый .................. ............................
розовый .................. ............................
голубой .................. ............................
коричневый .................. ............................
оранжевый ................... .............................
фиолетовый ................... ..............................
серый ................... ..............................
3. Логические операции в процессе конструктивной деятельности:
а) составление пирамидки:
с учетом колец..........................................................................................................
без учета.....................................................................................................................
.....................................................................................................................................
б) составление целого из 2-х частей......................................................................
3-х частей.....................................................................
4-х частей......................................................................
5-и частей......................................................................
в) сложить дом из палочек......................................................................................
4. Логические операции.
Выделение 4-го лишнего.............................................................................................
.....................................................................................................................................
5. Психические процессы:
а) внимание (объем, переключаемость)...................................................................
......................................................................................................................................
б) память (зрительная, слуховая)
угадай чего не стало.............................................................
запомните последовательность ряда картинок, разложить картинки в той
же последовательности.........................................................
разложить картинки по словесной инструкции в определенной последо-
вательности...............................................................................................................
.....................................................................................................................................
в) работоспособность.................................................................................................
................................................................................................................................
г) обучаемость..............................................................................................................
.....................................................................................................................................
6. Поведение (его особенности, реакция на замечания, одобрения)...................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................