Группа недостаточного развития
К этой классификационной группе относятся варианты психического дизонтогенеза, для которых специфичным является недостаточность по отношению к средненормативному развития всех (тотальное, задержанное) или отдельных (парциальное) психических функций и их базовых составляющих. При этом преимущественно (по сравнению с базовой аффективной регуляцией как предпосылками развития аффективно-эмоциональной сферы) оказываются недостаточно сформированными такие предпосылки психического развития, как произвольная регуляция психической активности и пространственные, пространственно-временные представления (вероятнее всего за счет смещения в сторону более позднего развития или нарушения последовательности сроков, в первую очередь, двигательного развития как одной из основ формирования когнитивной сферы ребенка). При этом очевидно, что на феноменологическом уровне наблюдаются в первую очередь проблемы когнитивного характера, осложняющиеся, безусловно, спецификой формирования регуляторной и аффективной сфер, то есть поведения ребенка в целом. Причины, вызывающие такого рода варианты отклоняющегося развития, различны: от выраженных органических поражений ЦНС, в том числе и генетически обусловленных, до неярко выраженной специфики функциональной организации мозговых систем. Так же различны и степень" выраженности когнитивных и поведенческих проблем ребенка, прогноз его дальнейшего развития, виды специальной психологической помощи.
В рамках группы недостаточного развития можно выделить три основные подгруппы, различающиеся как по характеру, так и по выраженности недостаточности психического развития в целом. Исходя из представленной нами модели развития ребенка каждая подгруппа будет обладать различным «профилем» базовых предпосылок (составляющих), что в целом дает возможность определять вероятностный прогноз дальнейшего развития для каждой категории детей.
В соответствии с характером недостаточности развития могут быть выделены следующие варианты:
— тотальное недоразвитие;
— задержанное развитие;
— парциальная несформированность ВФП.
Следует отметить, что, несмотря на некоторую схожесть феноменологии отдельных типов недостаточного развития, например подгруппы тотального недоразвития и одной из форм парциальной несформированности ВПФ (подробнее см. раздел 2.2.3.), все они требуют совершенно различного подхода к построению коррекционной и развивающей работы, специфики сопровождения разными специалистами.
В свою очередь, каждая подгруппа в соответствии с определенными критериями, одним из которых является специфика профиля базовых составляющих психического развития, «расщепляется» на отдельные типы отклоняющегося развития. Основные феноменологические показатели и характеристики каждого варианта недостаточного развития приведены в Приложении 1.
2.2.1. Тотальное недоразвитие
В соответствии с представлениями Г.Е. Сухаревой, развитие при таком варианте дизонтогенеза определяется двумя основными законами: тотальностью недоразвития и его иерархичностью. Это выражается в том, что недостаточность отдельных ВПФ (гнозиса, праксиса, памяти, внимания) проявляется меньше, чем недоразвитие собственно медлительной деятельности , высших мотивационно-волевых и эмоциональных компонентов, личностного развития в целом. То есть в любом варианте деятельности страдает наиболее сложный его уровень, связанный с обобщением, анализом и синтезом.
Несомненно, что степень выраженности тотального недоразвития будет пропорциональна массивности поражения центральной нервной системы в целом («органическая» составляющая «уровня причин»). В некоторых случаях имеется конкретный повреждающий фактор, тогда тотальное недоразвитие как бы «смыкается» с группой поврежденного развития. Более подробнее на этой классификационной проблеме мы остановимся при анализе группы поврежденного развития.
В то же время следует отметить, что и другие составляющие этого уровня вносят свой специфический вклад в степень выраженности тотального недоразвития. Это совершенно очевидно при неблагоприятных социальных условиях развития, что особенно отчетливо проявляется в настоящее время в связи с ухудшением общесоциальных условий жизни детей в целом, в том числе нарастанием иммиграционных процессов, маргинализацией общества и т.п.
Практика последних лет показала, что специфика формирования функциональной организации мозговых систем (специфика индивидуального профиля функциональной ассиметрии при истинном, латентном или семейном и, в особенности, патологическом левшестве) может также значительно утяжелить общую картину проявлений тотального недоразвития (тем самым значительно ухудшив возможный прогноз дальнейшего развития ребенка).
Тотальное недоразвитие может проявиться уже достаточно рано резким, по сравнению с условно нормативным развитием, запаздыванием сроков как психомоторного и психоэмоционального, так и речевого развития. В дальнейшем оно характеризуется грубым несоответствием этих параметров возрастным показателям, а также грубой социальной незрелостью. Именно тотальное недоразвитие характеризуется крайне низкими показателями адекватности, критичности, обучаемости, что может служить дополнительным дифференциально-диагностическим признаком. Основные показатели развития и состояния детей этой подгруппы приведены в Приложении 1.
Не дублируя в очередной раз подробное описание феноменологических проявлений, характерных для различных форм тотального недоразвития, отметим в соответствии с нашей схемой лишь наиболее типичные признаки каждого выделенного нами типа. В рамках нашего подхода к диагностической и развивающе-коррекционной работе в соответствии с предлагаемой типологией были выделены три типа тотального недоразвития:
— простой уравновешенный;
— аффективно-неустойчивый;
— тормозимо-инертный.
Для простого уравновешенного типа наиболее характерным является относительная уравновешенность в поведении ребенка, сочетающаяся с непосредственностью реакций, характерной для детей значительно более младшего возраста, или, наоборот, «сниженностью», приглушенностью ориентировочного реагирования. Общие характеристики темпа и работоспособности при работе с доступными заданиями (как правило, наглядно-действенного характера) могут приближаться нормативным, но самоконтроль деятельности малодоступен, а критичность к результатам собственной деятельности выражение снижена. Ребенок, как правило, находится в «благодушном» настроении. В целом деятельность носит манипулятивный, подражательный характер, опирающийся на внешний рисунок, а не на смысловой контекст деятельности. Дети, как правило, зависимы несамостоятельны, но и не злобны. Они достаточно ориентированы на оценку другого человека и отличаются правильным поведением. В силу некритичности их притязания на успех могут быть завышены. В целом личностный профиль уплощен.
Для этого типа тотального недоразвития характерным является то, что произвольность высших психических функций и произвольная эмоциональная регуляция поведения выражение незрелы при относительно сформированной произвольной регуляции на двигательном уровне (в первую очередь — общей моторики). При этом более дифференцированная регуляция мелкой моторики будет затруднена. Пространственные представления, как правило, не сформированы уже на уровне анализа «от тела» (структурно-топологическое пространство). В речи присутствуют лишь наиболее простые предлоги и ярко выражены затруднения в понимании даже относительно несложных пространственных, пространственно-временных и (как следствие) причинно-следственных отношений, что говорит о выраженной недостаточности развития третьего и четвертого уровней (вербального и лингвистического) формирования пространственных представлений.
Анализ базовых аффективных регуляций показывает относительную пропорциональность в развитии всех уровней базальной системы эмоциональной регуляции на фоне общей эмоциональной уплощенности. В грубых случаях наблюдаются гиперфункция 2-го уровня и общая диспропорциональность всей системы базовых аффективных регуляций.
При проведении развивающей и коррекционной работы следует учитывать как вышеописанные феноменологические особенности, так и особенности структуры формирования базовых предпосылок психической деятельности для этого типа тотального недоразвития. В связи с этим строятся и развивающе-коррекционные программы. Несмотря на то, что детям данной категории показаны практически все виды развивающей работы, необходимо отдельно выделить приоритетные. К ним могут быть отнесены программы по развитию межанализаторных взаимодействий (зрительно-, слухо-моторные координации), произвольных форм регуляции высших психических функций и поведения, в том числе функций программирования и контроля, а также программы по формированию пространственных представлений, начиная с уровня, предшествующего несформированному уровню пространственных представлений (как правило, начиная с подуровня 1-го уровня — «от тела»).
Обязательным является подключение педагога-дефектолога, в том числе логопеда с общепринятыми программами развития. В качестве программы развития эмоциональных характеристик необходимо выделить в первую очередь тоническую стимуляцию за счет организации ритма аффективной жизни через формирование второго уровня аффективной регуляции, гармонизацию третьего и четвертого уровней. Также необходимым является наблюдение врача невролога и детского психиатра с целью определения возможной медикаментозной поддержки и стимуляции развития. Для этой
категории детей, несомненно, главенствующую роль играет учитель-дефектолог, как ведущий специалист, в первую очередь определяющий развитие такого ребенка.
При данном типе тотального недоразвития следует ожидать достаточно медленную динамику развития. При соответствующих программах развития и обучёния наблюдается удовлетворительная социальная адаптации (в случае легкой степени). При неблагоприятных условиях в подростковом периоде возможна девиация состояния в сторону аффективно-неустойчивого или тормозимо-инертного типов, что может значительно осложнить социальную адаптацию, в целом увеличивает риск формирования асоциальных форм поведения.
Основным диагнозом, который ставят врачи этим детям, является «Умственная отсталость (различающаяся по степени глубины), олигофрения в степени дебильности, имбецильности, идиотии» — /317-319/ (МКБ-9), «умственная отсталость» (легкая, умеренная, тяжелая, глубокая) — F70-F79) (МКБ-10).
Аффективно-неустойчивый тип тотального недоразвития характеризуется, в первую очередь выраженной импульсивностью (нарушениями целенаправленности) поведения и деятельности :в целом, трудностями организации поведения, немотивированными перепадами настроения от эйфории к дисфории и наоборот. Дети быстро пресыщаются. На фоне пресыщения чаще всего и возникают аффективные вспышки агрессивности. Характер игры мало чем отличается от предыдущего типа, но в общении со сверстниками может быть деструктивен, агрессивен и вспыльчив. У детей наблюдается расторможенность влечений, что проявляется в подростковом возрасте особенно ярко в виде расторможенности сексуальных и других витальных печений. Феноменология проявлений нарушений познавательной деятельности более выражена по сравнению с предыдущим типом вследствие грубой импульсивности и нецеленаправленности.
В целом при одинаковом с детьми предыдущего типа уровне актуального развития (или степени выраженности дефекта) эти дети демонстрируют более низкие результаты. Среди детей с данным типом недоразвития значительно чаще встречаются дети с органическими заболеваниями
и повреждениями ЦНС, a также со знаками атипичного развития. Оба
фактора негативно сказываются на состоянии ребенка.
Среди базовых составляющих психического развития следует в первую
очередь отметить грубейшую несформированность произвольной регуляции
психической активности (начиная с несформированности самых элементарных уровней произвольной регуляции силы мышечного тонуса), что, в свою очередь, определяет специфику формирования пространственных представлений и приводит к специфическим диспропорциям уровневой организации
эмоциональной регуляции. Следует отметить, что при одинаковой глубине
органического поражения ЦНС сформированность пространственных представлений у детей этой категории в целом ниже, чем у детей с простым уравновешенным типом недоразвития. Пространственные представления начинают «страдать» уже на уровне схемы тела и ощущений, идущих «изнутри тела. Специфика базовых аффективных регуляций может характеризоваться в первую очередь гипофункцией 2-го, а иногда и 3-го уровня, что вызывает сдвиг пропорций развития 1-го и 4-го уровней системы.
Для данной категории детей в первую очередь целесообразно любую коррекционную работу проводить на фоне или непосредственно после курсов как специфической, так и неспеаифической медикаментозной терапии. Следовательно, при определении последовательности включения в работу с детьми специалистов разного профиля приоритет отдается детскому психиатру и неврологу. Дальнейшая работа должна быть направлена в первую очередь на формирование произвольной регуляции деятельности и функции программирования и контроля, поскольку без этой «базы» деятельность олигофренопедагога и логопеда может бьггь малоэффективной.
Также необходима массивная психотерапевтическая работа с семьей такого ребенка. Это обусловлено общей дезадаптацией не только самого ребенка, но и семьи в целом, значительными нарушениями социальных контактов, связанных в первую очередь со спецификой поведения детей, а также чрезвычайно низкой положительной динамикой развития и обучения, что не может не вызывать огромную тревогу родителей.
Помимо низкой динамики развития, которая чрезвычайно сильно коррелирует с успешностью медикаментозной терапии, можно говорить о неблагоприятном прогнозе и большой вероятности признания ребенка инвалидом. Основным диагнозом является «атипичная («лобная» по М.С. Певзнер) форма олигофрении», «умственная отсталость (соответственной степени выраженности) со значительными поведенческими нарушениями, требующими внимания или лечебных мер» — F7х.1-F7х.8), гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями — (F84.4) (МКБ-10). В качестве ведущего для этой категории детей необходимо признать в первую очередь психиатра.
Спецификой детей с тормозимо-инертгмым типом тотального недоразвитияявляется вялость, заторможенность, низкий уровень психической активности (в редких случаях уровень психической активности бывает достаточным). Достаточно часто при этом типе дизонтогенеза отмечается органическое поражение ЦНС (в частности, эпилепсия или различные формы эпилептического синдрома).
Общий фон настроения может быть сниженным, дети часто плаксивы. Ребенок с трудом вступает в контакты, инертен в своих предпочтениях и интересах, мало пресыщаем, склонен к монотонной однообразной деятельности и может испытывать даже дискомфорт при ее прерывании. В эмоциональных реакциях ребенок инертен. Сами реакции значительно уплощены. От контактов с детьми часто уклоняется, эти контакты можно назвать «формальными». Склонен находиться рядом со взрослым или ребенком, к которому привык и от которого зависим.
Для этого типа развития наиболее специфичными являются низкий темп деятельности, ее выраженная инертность, а также склонность к реакциям тормозимого типа: замыкание в себе, прекращение какой-либо деятельности. Ребенок одновременно легкоотвлекаем и тормозим. В целом развитие познавательной деятельности у таких детей наряду с общими характеристиками, свойственными подгруппе в целом, отягощается инертностью и тугоподвижностью психических процессов. Общий уровень развития моторики (крупной и мелкой), как правило, ниже^'че'м''1Г'прёдыдущих случаях.
Можно предположить, что низкий уровень психического тонуса определяется недостаточной тонизацией, в том числе и за счет гипофункций 1-го, 2-го и 3-го уровней базальной аффективной регуляции, недостаточность «смысловой» организации этих уровней 4-ым уровнем. При этом создаются условия для формирования в достаточной степени соответствующих уровней как произвольной регуляции, так и пространственных представлений. Причем, если произвольная регуляция двигательной активности может быть развита несколько лучше, чем у описанных ранее типов тотального недоразвития, то высшие формы регуляции, начиная с уровня произвольной регуляции высших психических функций и функций программирования и контроля, страдают в большей степени. Пространственные представления начинают «западать» чаще всего на 2-ом-З-ем уровнях — целостное (структурно-топологическое) и вербальное пространство.
Наиболее характерными нарушениями, свидетельствующими о несформированности целостного представления картины мира, для детей этого типа развития являются трудности определения пространственных отношений между объектами и «оречевление» этих взаимоотношений:" неправильное употребление предлогов в речи, невозможность вербализации отдельных пространственно-временных и причинно-следственных взаимоотношений.
Важной особенностью формирования развивающих и коррекционных программ (при отсутствии неврологических противопоказаний) является включение в них разнообразной сенсорной стимуляции, в том числе и полимодальной. Использование сенсорной стимуляции позволяет обеспечить необходимую тонизацию для повышения уровня общей психической активности ребенка. Эта работа должна быть проведена на первом этапе деятельности специалистов. В дальнейшем для детей этого типа развития показаны все возможные варианты радвивающе-коррекционной работы: программы по формированию произвольной регуляции деятельности, функции программирования и контроля, различные формы двигательных и когнитивных занятий, в том числе формирование пространственных представлений, основанных на принципе замещающего развития (см. раздел 4.2. 2.). Общепринятые методы дефектологии и программы специального коррекционного образования, несомненно, должны иметь приоритетное значение.
Поскольку эти дети достаточно удобны в качестве учеников и, как правило, не привлекают к себе большого внимания на фоне детей других категорий тотального недоразвития, работа с ними проводится обычно в последнюю очередь, что, безусловно, негативно сказывается на динамике их развития. При наличии органического заболевания ЦНС (в частности, эпилепсии или вариантов эпилептического синдрома) прогноз дальнейшего развития ребенка в большей степени зависит от адекватности и эффективности медикаментозного лечения.
Основными диагнозами могут быть: «умственная отсталость с минимальными поведенческими нарушениями или отсутствием их» — (F7х.0) (МКБ-10), другие заболевания и ранние поражения ЦНС, сопряженные с умственной отсталостью, в том числе и наследственной природы.