Скелетотопия границ сердца в различные возрастные периоды
| Возраст | Правая граница | Нижняя граница | Левая граница |
| До 1 года | По правой окологрудинной линии | На уровне 5-го ребра | Кнаружи от средней Ключичной линии, верхушка в 4-м межреберье |
| 1-6 лет | Кнутри от правой окологрудинной линии | На уровне верхних краёв 6-х рёбер | По средней ключичной линии, верхушка в 4-м межреберье |
| 6 –12 лет | 1,0 – 1,5см кнаружи от правого края грудины | По нижнему краю 6-го ребра или в 6-м межреберье | На 1,0 – 1,5см кнутри от средней ключичной линии, верхушка в 5-м межреберье |
| Взрослые | 1 – 2 см кнаружи от правого края грудины | В 6-м межреберье | На 1,5 – 2см кнутри от средней ключичной линии, верхушка в 5-м межреберье |
Внутреннее пространство сердца человека состоит из 4-х изолированных отделов – камер. Различают 2 предсердия и 2 желудочка. Предсердия и желудочки клапанами, створки к-рых фиксированы при помощи хорд к сосочковым мышцам на внутренней поверхности миокарда желудочков. Левый предсердно-желудочковый клапан имеет две створки – этот клапан принято называть митральным.. Правый предсердно-желудочковый клапан имеет три створки. От желудочков отходят крупные сосуды : слева- аорта, справа – лёгочный ствол. Полость желудочков отделена от просвета этих сосудов полулунными клапанами. При нормальном анатомическом состоянии клапанов они полностью изолируют внутреннее пространство камер сердца. Другое дело, когда нарушается процесс эмбриогенеза или происходит воспалительная деформация створок клапанов. Тогда мы говорим о врождённых (ВПС) или приобретённых пороках сердца (ППС).
Для педиатров врождённые пороки сердца и крупных сосудов представляют наибольший интерес, т. к. они широко распространены. Большинство отечественных и зарубежных авторов приводят близкие цифры. По данным ещё 1983 года на 5,5 млн. новорожденных в СССР у 44 000 выявлены пороки сердца. Среди всех пороков ВПС занимают 3 место после пороков опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы (ЦНС). Однако в структуре смертности, связанной с пороками развития, они стоят на первом месте. До 40% детей с ВПС умирает в первый год жизни. Ежегодно около 20 000 детей нуждаются в операции по поводу ВПС, а оперируется только около 5000!.
Для того, чтобы правильно понимать возникающие нарушения гемодинамики и клинические проявления, педиатр должен хорошо представлять морфологию ВПС.
В настоящее время существует классификация ВПС, основанная на анатомических признаках:
1.Изолированные врождённые пороки сердца:
1.1.Аномалии положения сердца (декстрокардия, мезокардия, эктопия сердца);
1,2. Дефекты межпредсердной перегородки – ДМПП- (первичный, вторичный, общее предсердие,
незаращение овального окна);
1.3. Дефекты межжелудочковой перегородки – ДМЖП- (болезнь Толочинова-Роже) –
перимембранозные, подаортальные, мышечные, трёхкамерное сердце.
1.4.Открытый атриовентрикулярный канал.
1.5.Гипоплазия миокарда.
1.6. Атрезия клапанного аппарата
1.7. Врождённая недостаточность клапанов.
2.Пороки развития крупных сосудов:
2.1. Открытый артериальный (боталлов) проток
2.2. Стеноз аорты
2.3.Коарктация аорты
2.4. Аномалия отхождения ветвей дуги аорты
2.5. Удвоение дуги аорты
2.6. Атрезия лёгочной артерии
2.7. Стеноз лёгочной артерии ( СЛ )
2.8. Общий артериальный ствол
2.9. Дефект аорто-лёгочной перегородки
2.10. Транспозиция магистральных сосудов
2.11. Аномалии впадения магистральных сосудов ( лёгочных вен, полых вен )
2.12. Аномалии коронарных артерий
3.Комбинированные врождённые пороки сердца:
3.1.Триада Фалло ( СЛ+ДМПП+гипертрофия ПЖ)
3.2. Тетрада Фалло ( СЛ+ДМЖП+гипертрофия ПЖ+декстрапозиция аорты)
3.3. Пентада Флло ( тетрада Фалло +ДМПП )
3.4.Аномалия Эбштейна ( смещение створок трёхстворчатого клапана в полость ПЖ +
открытое овальное окно + гипертрофия ПЖ)
3.5. Синдром Таусиг – Бинга (отхождение аорты от ПЖ+ отхождение ЛА от ЛЖ +ДМЖП )
3.6. Синдром Эйзенменгера ( ДМЖП + декстрапозиция аорты )
3.7. Синдром Лютембаше ( ДМПП + стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия)
3.8. Отхождение аорты и лёгочной артерии от ЛЖ + ДМЖП
3.9. Отхождение аорты и лёгочной артерии от ПЖ + ДМЖП
Помимо этой классификации существует несколько других более детализированных классификаций.
Принципы хирургического лечения врождённых пороков сердца:
--- ранняя диагностика;
--- детальное обследование больного с выполнением полного комплекса неинвазивных ( УЗИ, рентгено-томографическое исследование и др.) и инвазивных ( зондирование сердца ) методов обследования;
--- точное анатомическое определение характера порока сердца и функциональных показателей гемодинамики для разработки детального плана коррекции и возможных последствий операции;
--- ранняя операция;
--- адекватное ведение раннего послеоперационного периода.
В ходе хирургической операции должны соблюдаться следующие основные принципы:
--- операционный мониторинг функциональных показателей кровообращения и биохимических показателей крови;
--- использование соответствующего анестезиологического обеспечения;
---применение при радикальных операциях гипотермического обеспечения или аппарата искусственного кровообращения;
--- операцию должна выполнять специализированная хирургическая бригада;
--- во время операции должен использоваться специальный инструментарий, включая микрохирургический.
Тактически операция при врождённых пороках сердца может быть:
--- неотложной, выполняемой в первые 48 часов – 2-4 дня с момента поступления;
--- плановой, выполняемой после тщательного инструментального обследования больного и установления анатомического диагноза врождённого порока сердца, с проведением терапии по коррекции сердечной недостаточности.
Операция при врождённых пороках сердца технически может быть:
--- радикальной, с полными устранением порока и восстановлением нормальных анатомических взаимоотношений, восстановлением нормальной гемодинамики.
--- паллиативной, с частичным восстановлением нарушенной гемодинамики. Паллиативная операция помогает пережить критический период и подготовиться к радикальной коррекции врождённого порока сердца. Например, операция при тетраде Фалло, так называемый «классический анастомоз» - анастомоз между подключичной артерией и лёгочной артерией. Идея операции предложена педиатром Элен Тауссиг. Сама операция выполнена Блелоком в 1945 году.
Из врождённых пороков магистральных сосудов часто встречается незаращение боталлова протока.В норме функция протока продолжается не более 2-8 недель после рождения. Его частота составляет по данным различных авторов до 20%. Проток может иметь длину до 25 мм и ширину до 20 мм. Средняя продолжительность жизни больных не превышает 25 лет. Единственной возможностью эффективного лечения этих больных является оперативное вмешательство, направленное на разъединения соустья между аортой и лёгочной артерией, поскольку больные погибают от нарастающей сердечно-дыхательной недостаточности в связи с изменениями со стороны сердца и лёгких. Впервые эта операция произведена Гроссом в 1938 году, и в нашей стране АН Бакулевым в 1948 году. Технически операция выполняется из задне-бокового доступа. После выделения протока последний перевязывается двумя лигатурами со стороны аорты и со стороны лёгочной артерии. Пальпаторно определяют эффективность операции по исчезновению характерной шумовой картины над ним. В некоторых случаях проток перекрывают двумя зажимами, между которыми он пересекается с наложением швов на культи протока. Эти операции показаны только для случаев, когда отсутствует выраженный синдром лёгочной гипертонии и морфологические изменения со стороны протока. В последнем случае применяются специальные методики.
Лекция 7. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА. ОПЕРАЦИИ НА ПИЩЕВОДЕ
План лекции:
--- топография внутригрудного отдела пищевода;
--- операции на пищеводе; история развития хирургии пищевода при раке и при рубцовой непроходимости пищевода;
--- резекция кардиального отдела пищевода абдоминальным методом по Савиных;
---создание искусственного пищевода при рубцовых сужениях:
--- операция Ру-Герцена;
--- образование антеторакального пищевода;
--- ретростернальный метод по Еремееву;
--- пластика пищевода интраторакальным методом по Юдину;
--- врождённые пороки развития пищевода ( для педиатрического факультета).
Отдел пищеварительного тракта, соединяющий глотку с желудком, называют пищеводом. Начинается пищевод на шее на уровне 6-го шейного позвонка( у взрослых), а у новорожденных - на
уровне 4-5-го шейного позвонка. Место перехода пищевода в желудок проецируется у взрослых на 11-й грудной позвонок, у детей – на 10-й. Таким образом, в процессе жизни отмечается опускание пищевода. Длина пищевода у взрослых 23-25 см и находится в зависимости от роста человека. У новорожденных его длина колеблется от 11 до 16 см. Пищевод располагается в трёх анатомических областях, в соответствии с чем выделяют три отдела : шейный, грудной и брюшной.
Грудной отдел пищевода вместе с нисходящей аортой занимает всё пространство заднего средостения. В соответствии с этажами заднего средостения пищевод разделяют на три части – трети. Верхняя треть – надаортальная, средняя треть – позади дуги аорты и бифуркации трахеи, нижняя треть – позади перикарда. Сложные топографические отношения пищевода с органами заднего средостения влияют на его положение и определяют, так называемые, изгибы пищевода. Различают изгибы в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Входит пищевод в средостение по средней линии, на уровне 3-4-х грудных позвонков отклоняется влево. В средней трети пищевод на уровне 5-го грудного позвонка снова отклоняется к средней линии и даже несколько заходит вправо, этот изгиб определяется дугой аорты и простирается до 8-го грудного позвонка. В нижней трети от 8 до 10-го грудного позвонка пищевод отклоняется кпереди от аорты и влево на 2-3см. Степень изгибов пищевода выражена индивидуально и зависит от типа телосложения. У детей раннего возраста изгибы выражены слабо. Изгибы пищевода определяют выбор оперативного доступа к нему на разных уровнях. Для доступа к средней трети пользуются доступом в 4-5-м межреберье справа. При операциях на нижнем сегменте используют доступ в 7-м межреберье слева или тораколапаратомию.
Стабильность положения пищевода в средостении обеспечивается наличием у пищевода связочного аппарата, фиксирующего его на разных уровнях. Выделяют следующие связки пищевода:
--- пищеводно-трахеальные связки ( верхняя треть );
--- подвешивающая связка пищевода и дуги аорты к позвоночнику – связка Розенталя-Ансерова (средняя треть );
--- пищеводно-бронхиальная связка;
--- пищеводно-аортальная связка;
--- межплевральные связки –Морозова-Саввина, фиксируют пищевод в отверстии диафрагмы.
У пищевода имеется три сужения : глоточное, аортальное и диафрагмальное. Сужения пищевода имеют клиническое значение как места вклинивания инородных тел; травматическое повреждение пищевода чаще происходит в местах сужений, в том числе при химических ожогах; в местах сужений чаще локализуются опухоли пищевода.
Взаимоотношения пищевода с медиастинальной плеврой имеют большое значение при операциях на пищеводе – они неодинаковы на всём протяжении внутригрудного отдела пищевода. Выше корня лёгкого правая плевра непосредственно покрывает пищевод на ограниченном пространстве от 0.2 до 1см, а левая медиастинальная плевра образует складку, внедряющуюся между левой подключичной артерией и пищеводом, к-рая может достигать стенки пищевода. На уровне корней лёгких пищевод отделён от медиастинальной плевры: справа непарной веной, слева – аортой. Минуя корни лёгких, правая плевра в большинстве случаев покрывает не только нижнюю боковую стенку пищевода, но и его заднюю стенку, образуя карман между позвоночником и пищеводом. Дно этого кармана заходит влево за среднюю линию тела.
Артериальное кровоснабжение пищевод получает от разных источников в зависимости от области его положения. Шейный отдел и верхняя треть грудного отдела кровоснабжаются от нижней щитовидной артерии. Средняя треть – от бронхиальных артерий. Средняя и нижняя треть пищевода кровоснабжаются от аорты. Последнее осложняет выделение пищевода при его удалении. Брюшной отдел пищевода получает питание от левой желудочной артерии. Венозный отток от пищевода идёт от верхних 2\3 в бассейн верхней полой вены, от нижней трети и брюшного отдела в воротную вену. Таким образом в нижнем сегмента пищевода формируется естественный портокавальный анастомоз, к-рый приобретает большое значение при синдроме портальной гипертензии. В этом случае вены пищевода значительно расширяются и становятся путями коллатерального оттока из бассейна воротной вены. В подслизистом лсое образуются варикозные узлы, к-рые при резком повышении портального давления разрушаются и становятся источником опасного для жизни кровотечения.
В заднем средостении у пищевода возникают сложные взаимоотношения с блуждающими нервами. На задней поверхности корня лёгкого блуждающие нервы делятся на бронхиальные и пищеводные ветви. Последние образуют пищеводное сплетение – это ещё один анатомический фактор, затрудняющий выделение пищевода при его удалении.
Сложные анатомические взаимоотношения пищевода с органами средостения делают операции на пищеводе трудновыполнимыми, с высоким процентом осложнений и смертности. Показаниями к операции на пищеводе обычно служат травмы пищевода, инородные тела, опухоли пищевода.
Разработка способов операций на пищеводе начались с 1883 по 1888 годы, когда русский хирург ИИ Насилов предложил внеплевральный доступ к пищеводу, в журнале «Врач» № 25 за 1888 год он описал подробно свой доступ. Ученик ИИ Насилова ВФ Добромыслов в 1900 году этом же журнале («Врач» №2)описал чрезплевральный доступ к пищеводу и дал новую методику резекции пищевода на протяжении его отрезка, расположенного в грудной полости. Тореку впервые удалось произвести трансторакальным путём удаление раковой опухоли пищевода с благоприятным исходом. Операции пластики при рубцовых сужениях пищевода были разработаны в эксперименте Ру в 1907 году. В 1908 году успешную операцию по этому способу произвёл русский хирург ПА Герцен.
При раке пищевода обычно выполняется его радикальное удаление – операция Торека ((Torek,1913 год). Оперативный доступ справа в 5-6-м межреберье. Рассекают медиастинальную плевру, пересекают непарную вену. Далее выделяют пищевод с клетчаткой средостения в направлении шеи и до диафрагмы. После чего пересекают пищевод, культи ушивают. Грудную клетку ушивают с оставлением дренажа. Второй этап операции – формирование пищеводного свища на шее. Третий этап – наложение гастростомы. Удаление пищевода требует в дальнейшем пластической операции по восстановлению пищевода. При раке обычно пластику пищевода выполняют спустя некоторое время, когда становится ясно, что отсутствуют отдалённые метастазы. Чаще пластические операции по восстановлению пищевода выполняют при его рубцовых стенозах после химических ожогов. В настоящее время пластика пищевода часто выполняется из толстой кишки, с помещением трансплантата в загрудинное клетчаточное пространство.
Непревзойдённым мастером восстановительной хирургии пищевода был выдающийся хирург ССЮдин. В 1948 году ему за разработку новых методов восстановительной хирургии при непроходимости пищевода была присуждена Сталинская премия первой степени. Основным способом пластики, которым блестяще владел Юдин, был способ предгрудинной подкожной пластики пищевода из тонкой кишки. СС Юдин широко применял его у детей. Современник СС Юдина томский хирург АГ Савиных предпочитал делать пластику пищевода из тонкой кишки, помещая её в заднее средостение. Ретростернальную пластику пищевода из тонкой кишки также предложил сибирский хирург из Омска НИ Еремеев ( 1946 год ). Реже используется пластика пищевода через плевральную полость.