Острые вирусные гепатиты у детей

Под редакцией проф. Мартыновой Г.П.

(учебное пособие для самостоятельной работы студентов 6 курса педиатрического факультета)

Красноярск

УДК 616.36-002-053.2 (075.8)

ББК 57.3

И 0-76

Острые вирусные гепатиты у детей:учебное пособие для самостоятельной работы студентов 6 курса по специальности 060103 (040200) – «педиатрия»

ред. Г.П.Мартыновой. – Красноярск: Изд-во КрасГМУ, 2010. – 122с.

Составители: Богвилене Я.А., Соловьева И.А.

В учебном пособии представлены данные о распространенности, этиологической структуре, заболеваемости, эпидемиологии острых вирусных гепатитов у детей. На современном уровне отражены особенности патогенеза, клиники, выделены опорно-диагностические признаки и дифференциально-диагностические критерии вирусных гепатитов с энтеральным (ВГВ, ВГЕ) и парентеральным (ВГВ, ВГD, ВГC, ВГG) механизмом инфицирования. С учетом последних достижений в области гепатологии представлены современные возможности диагностики и лечения острых вирусных гепатитов в зависимости от возраста, тяжести, характера течения заболевания. Даны установки по проведению противоэпидемических мероприятий в очагах инфекций, возможностях специфической профилактики, диспансеризации. Наличие в учебном пособии тестовых заданий и ситуационных задач для самоконтроля поможет студентам в подготовке к практическим занятиям, междисциплинарной аттестации и дальнейшей врачебной деятельности.

Рецензенты: Зав. кафедрой детских инфекционных

болезней Иркутского государственного,

медицинского университета

д.м.н., профессор В.Т.Киклевич

Зав. кафедрой детских инфекционных

болезней Сибирского государственного

университета, д.м.н., профессор А.П.Помогаева

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по методическому обеспечению ВУЗов России в качестве пособия для студентов, обучающихся по специальности 060103 (040200) –«педиатрия».

ГОУ ВПО

КрасГМУ

Оглавление

Список условных сокращений…………………………………………….…..4

Введение…………………………………………………………………….…..5

Глава 1.

Принципы клинико-лабораторной диагностики вирусных гепатитов………...8

Глава 2.

Вирусные гепатиты с энтеральным механизмом заражения……………….…..22

2.1. Вирусный гепатит А………………………………………………………….22

2.2. Вирусный гепатит Е……………………………………………………..…...32

2.3. Лечение………………………………………………………………….…….35

2.4. Исходы………………………………………………………………….……..38

2.5. Диспансеризация……………………………………………………………..40

2.6. Профилактика………………………………………………………………...40

Тестовые задания…………………………………………………………………44

Ситуационные задачи…………………………………………………………….48

Глава 3.

Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом заражения…………..…..51

3.1. Вирусный гепатит В…………………………………………………………51

3.2. Вирусный гепатит D…………………………………………………………78

3.3. Вирусный гепатит С………………………………………………………....81

3.4. Вирусный гепатит G…………………………………………………………99

3.5. TTV-инфекция……………………………………………………………....103

Тестовые задания………………………………………………………………..106

Ситуационные задачи…………………………………………………………...111

Приложения……………………………………………………………………...116

Список литературы……………………………………………………………..122

Список условных сокращений

АсАТ (АСТ) – аспартатаминотрансфераза;

АлАТ (АЛТ) – аланинаминотрансфераза;

ВГ – вирусный гепатит;

ВГА (HAV) - вирусный гепатит A;

ВГВ(HВV) - вирусный гепатит B;

ВГС (HСV) - вирусный гепатит C;

ВГD (HDV) - вирусный гепатит D;

ВГЕ (HЕV) - вирусный гепатит E;

ВГG (HGV) - вирусный гепатит G;

ВПГ – вирус простого герпеса;

ВЭБ – вирус Эбштйена-Барра;

ЖВП – желчевыводящие пути;

ИФА – иммуноферментный анализ;

ПЦР – полимеразная цепная реакция;

ПТИ – протромбиновый индекс;

СОЭ – скорость оседания эритроцитов;

ТТV(ТТ) – посттрансфузионный гепатит неизвестной этиологии;

ЩФ – щелочная фосфатаза;

ХГВ – хронический гепатит В;

ХГС – хронический гепатит С.

Введение

Вирусные гепатиты – это группа инфекционных заболеваний (этиологических не однородных вирусных болезней), вызываемых первично-гепатотропными вирусами человека с различными путями передачи (фекально-оральным и гемоконтактным), для которых характерно преимущественное поражение печени.

История изучения патологии печени насчитывает столетия. Первые описания заболеваний «желтухой» большого количества людей встречаются еще в трудах Гиппократа. Понятие об инфекционной природе воспаления печени было введено в России выдающимся терапевтом Сергеем Петровичем Боткиным, который рассматривал гепатит как болезнь всего организма, а не местное поражение печени. Однако, долгие годы, как причины, так и механизмы развития болезней печени оставались неопознанными. Формирование гепатологии, как отдельное научной и практической области медицины, состоялось лишь в последнее десятилетия прошлого века. Достижения этого периода называют выдающимися, но они закономерно расширяют круг не решенных проблем. Большой вклад в изучение вирусных гепатитов внесли отечественные ученые эпидемиологи, вирусологи, клиницисты, морфологи: А.А.Жданов, А.А Смородинов, А.А.Шубладзе, А.Ф.Блюгер, А.В.Цинзерлинг, И.В..Гользанд, Н.И.Нисевич, А.Г.Рахманов, Ю.В.Лобзин, В.Ф.Учайкин.

Совершенствование диагностики болезней печени неразрывно связано с расширением алфавита гепатотропных вирусов. Практически каждые 5-10 лет заканчивающих столетие появляется новый вирус, но при этом в 10% случаев этиология гепатита не расшифрована, т.е. этиологическая структура вирусных гепатитов, вероятно, будет и дальше расширяться.

Благодаря развитию молекулярно-биологических методов в последние два десятилетия наблюдается интенсивное открытие новых вирусных агентов, причастных к острому и хроническому поражению печени. Так, в конце 80-х годов двадцатого века был идентифицирован вирус гепатита С, с которым ассоциируется большой спектр острых и хронических заболеваний печени. В 1977г. появилось сообщение японских исследователей о новом вирусе, обнаруженном у пациентов с посттрансфузионным гепатитом неизвестной этиологии - TTV (transfusion transmitted virus) вирус, передающийся при трансфузии крови. В 1995г. был открыт вирус гепатита G, в настоящее время изученный и отнесенный к числу несомненных гепатотропных агентов. В 2002 году появилась первая электронная публикация о двух новых претендентах – гепатотропных вирусах, обозначенных X и Y. Благодаря этим открытиям появилась возможность раздельной специфической диагностики вирусных гепатитов не путем исключения и не по косвенным признакам, а на основе прямых исследований с использованием высоко специфических и высокочувствительных тестов: ИФА, иммуноблотинга, молекулярной гибридизации, ПЦР.

В настоящее время известно 8 вирусов, органом мишенью для которых является печень: НАV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV, TTV, Sen.

В последние десятилетия выделено несколько самостоятельных нозологических форм вирусных гепатитов: гепатит А (ВГА), гепатит В (ВГВ), вирусный гепатит С (ВГС), гепатит D (ВГD), гепатит Е (ВГЕ), вирусный гепатит G (ВГG), вирусный гепатит ТТ (ТТV) и возможные различные сочетания указанных заболеваний (микст-вирусные гепатиты).

Заболеваемость вирусными гепатитами до настоящего времени находится на высоком уровне и уступает только ОРЗ и кишечным инфекциям. В качестве доказательства можно привести лишь один пример: повсеместное внедрение в практику диагностики вирусов гепатитов В и С открыло грандиозную картину: HBV и HCV вирусами инфицировано более полумиллиарда человек, т.е. по крайней мере каждый десятый житель земли инфицирован одним из этих вирусов, а значит проблему вирусных гепатитов в нашей стране можно рассматривать как угрозу национальной безопасности.

По данным официальной статистики доля детей среди всех ежегодно регистрируемых вирусных гепатитов составляет около 20%. Однако эти статистические данные можно считать лишь ориентировочными. Прежде всего, они отражают число впервые зарегистрированных больных в течение отчетного года. Если учесть, что проблему вирусных гепатитов на сегодня определяют преимущественно хронические формы, а также так называемые «носители», справедливо число зарегистрированных можно многократно увеличить. Можно согласиться с мнением большинства специалистов, что число инфицированных гепатитами В и С в нашей стране составляет не менее 7 млн. человек. Среди них не менее 1 млн. – дети в возрасте до 14 лет, и в 2 раза больше детей до 18 лет. Необходимо также отметить, что остроту актуальности проблемы вирусных гепатитов определяет не столько высокая заболеваемость, сколько частое формирование хронических форм с риском развития цирроза печени.

В этиологической структуре острых вирусных гепатитов у детей сегодня, как и в прошлые годы доминирует гепатит А (около 90%), доля острого гепатита В снижается и не превышает 3-5%, а гепатита С – 1-2%.

В этиологической структуре хронических вирусных гепатитов у детей произошли существенные изменения. Из года в год возрастает доля гепатита С (от 25% - в 1995г. до 58% - в 2008г.), тогда как удельный вес гепатита В неуклонно снижается (с 57% в 1995г. до 28,1% в 2008г.). Удельный вес других вирусов в развитии хронических вирусных гепатитов в последние годы не превышает 2-4%.

Как и в прежние годы сохраняет актуальность проблема вирусных гепатитов у больных соматической патологией. По данным В.Ф.Учайкина и соавт. (2006) через 3 года от начала наблюдения больные гемофилией инфицируются вирусом гепатита В в 85,2%, бронхиальной астмой – в 33,3%, хроническими заболеваниями легких – в 32,8%, сахарным диабетом – в 13,1% случаев; больные гемофилией инфицируются вирусом гепатита С в 58,1%, пациенты из центра гемодиализа – в 55,8%, больные с онкологической патологией – в 53,8% случаев.

В этиологической структуре вирусных гепатитов, регистрируемых у детей с соматической патологией 44,2% составляет гепатит С, 49,1% - гепатит В, в остальных случаях (около 10%) выявляются смешанные вирусные гепатиты (HCV+HBV+HDV и т.д.). Исследования по генотипированию вирусов гепатита В и С, проведенные отделением патологии Национального института инфекционных болезней Японии, показали, что у 13,3% больных гепатитом В и 9,3% пациентов гепатитом С выявляются одновременно два или три генотипа, что может свидетельствовать о неоднократном заражении этих детей HCV и HBV вирусами.

Таким образом, в этиологической структуре вирусных гепатитов у детей по-прежнему преобладает гепатит А, в то же время гепатит В обнаруживает тенденцию к снижению, а доля гепатита С увеличивается. Особенно быстро растет число носителей вируса гепатита С и если учесть, что носительство вируса почти равнозначно хроническому малоактивному гепатиту С, можно заключить, что в будущем следует ожидать увеличение числа больных циррозом печени у взрослых, с учетом отсутствия эффективных методов профилактики.

По прогнозам ВОЗ в ближайшие два десятилетия хронические гепатиты станут повсеместной проблемой национальных органов здравоохранения. Введение массовой вакцинопрофилактики против ВГВ способствовало снижению регистрации острых форм заболевания, но число больных ХГВ не уменьшается. Отсутствие методов специфической профилактики ВГС и высокая инфицированность женщин детородного возраста в будущем приведет к повсеместному его распространению и увеличению числа больных циррозом печени, гепатоцеллюлярной карциномой и, следовательно, смертности от заболеваний печени. Вот почему ранняя диагностика острых вирусных гепатитов и своевременное начало терапии, безусловно, оказывают существенное влияние на течение и исход инфекции. Хотя в настоящее время достаточно подробно описаны клинические проявления вирусных гепатитов и изучены основные звенья их патогенеза, детские инфекционисты знают, насколько трудно иногда определиться с основным диагнозом и сопутствующими проблемами, выбрать тактику наблюдения и лечения, предупредив развитие осложнений и неблагоприятных исходов.