Вирусные гепатиты В и С
В патогенезе хронического гепатита вирусной этиологииимеет значение биологический цикл развития вируса и иммунный ответ макроорганизма.
Вирус гепатита В не оказывает прямого цитопатогенного действия на гепатоциты, их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями, возникающими в ответ на вирусные антигены и аутоантигены. Высок риск инфицирования у реципиентов крови, пациенты гемодиализа, наркоманы, значительна роль сексуальных контактов, вертикальная и перинатальная передача (от матери ребенку). При хроническом вирусном гепатите В выделяют две фазы развития вируса:
1) А - фаза репликации;
2) В - фаза интеграции.
Наличие фазы репликации говорит об активном, прогредиентном течении болезни и определяет показания к лечению противовирусными препаратами.
Вирус гепатита С оказывает непосредственное цитотоксическое действие на гепатоциты, в связи с чем его персистирование и репликация ассоциируются с активностью и прогрессированием патологического процесса в ткани печени. Серологическими маркерами инфекционного процесса при заражении вирусом гепатита С считают: антитела к вирусу гепатита С - показатель перенесенной инфекции и текущей инфекции, РНК вируса гепатита С - показатель репликации вируса, прямое выявление вируса, анти-HCV IgM - показатель текущей инфекции.
Особенностью вируса гепатита D считается его облигатная зависимость от наличия вируса-помощника, роль которого играет вирус гепатита B. Вирус гепатита D может оказывать прямое цитопатическое действие так же, как и вирус гепатита С, но он обнаруживается только в ткани печени больных гепатитом В, инициируя более тяжелое течение суперинфекции (микст-гепатита - вирус гепатита B/вирус гепатита D).
«Золотым стандартом» диагностики хронических вирусных гепатитов считается выявление тканевых и сывороточных маркеров вирусов гепатита B, C, D.
Клинические проявления хронического вирусного гепатита полиморфны и включают в себя симптомы, связанные как с поражением печени, так и других органов и систем (вследствие развития аутоиммунных реакций и формирования иммунных комплексов). Во многих случаях хронический вирусный гепатит протекает бессимптомно. Среди внепеченочных проявлений хронического вирусного гепатита В обычно встречаются висцериты (нефриты, пневмониты), серо-зиты, васкулиты, криоглобулинемия. Несколько чаще внепеченоч-ные проявления развиваются при хроническом вирусном гепатите С (криоглобулинемия, мембранозный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, аутоиммунный тиреоидит, реже - синдром Шегрена, плоский лишай, серонегативные артриты, апластическая анемия, В-клеточная лимфома).
Лечебный режим: исключение алкоголя, гепатотропных лекарств, контакта с гепатотоксическими веществами, физической и психоэмоциональной нагрузки, физиопроцедур на область печени и бальнеотерапию, желчегонных средств.
Лечебное питание: стол № 5. в период обострения 5а
Этиотропная противовирусная терапия гепатита В проводится а-интерфероном в сочетании с ламивудином. а-Интерферон обладает противовирусной активностью, прекращает репликацию, но не элиминирует вирусы гепатита.
В фазу репликации вируса рекомендуется: а-интерферон 5 млн МЕ/сут подкожно, ежедневно или 10 млн МЕ 3 р/нед, в течение 4-6 мес. Если HBEAg в крови отсутствует (вариант «^reco^-мутант), курс лечения должен быть длительным - 12 мес.
В последние годы для лечения хронического вирусного гепатита В применяют пероральные аналоги нуклеозидов (ламивудин), который принимают в дозе 100 мг внутрь ежедневно в течение 1-4 лет. Однако на поздних сроках лечения ламивудин может вызвать мутации генома вируса гепатита В, о чем свидетельствует нарастание уровня АЛТ и появление ДНК вируса гепатита B в сыворотке крови.
Противовирусная терапия при хроническом вирусном гепатите С показана пациентам с высокой активностью заболевания (в крови присутствует РНК вируса гепатита С, повышена активность АЛТ, признаки умеренного или тяжелого хронического гепатита при биопсии печени) и компенсированными показателями функции печени.
Для лечения хронического вирусного гепатита С обычно проводят комбинированную терапию: пэгинтерферон-а-2а по 180 мкг/кг подкожно 1 р/нед с рибавирином (1-й генотип, менее 75 кг 1000 мг/сут, более 75 кг - 1200 мг/сут, при не- 1-ом генотипе вируса гепатита С - 800 мг/сут) или пегинтерферон-а-2Ь по 1,5 мг/кг подкожно 1 р/нед с рибавирином. Дозировка зависит от массы тела пациента (менее 65 кг - 800 мг/сут, 65-80 - 1000 мг/сут, 86-105 - 1200 мг/сут, более 105 кг - 1400 мг/сут).
При хроническом гепатите, вызванным вирусом гепатита С 1-го генотипа, комбинированную терапию проводят 12 мес. При хроническом гепатите, вызванным вирусом гепатита С 2-го или 3-го генотипов, продолжают 6 мес.
Эффективность комбинированной терапии (устойчивый вирусологический ответ, стойкое исчезновение РНК вируса гепатита С) в среднем составляет 40-50 % (20-30 % при заражении вирусом гепатита С генотипа 1, 60-70 % - вирусом гепатита С генотипов 2 или 3).