Лабораторная диагностика заболеваний полости рта, вызываемых вирусами герпеса.

Простой пузырьковый лишай(син. простой герпес) — это одно из самых частых заболеваний слизистой полости рта человека. Губы и слизистая обо­лочка рта являются излюбленной локализацией герпеса. Вирус герпеса на­чинает свое развитие в клеточном ядре. Попав в организм и вызвав прояв­ления первичной герпетической инфекции, он остается в организме чело­века, по-видимому, в течение всей жизни в латентном состоянии или вы­зывает рецидивы болезни.

Герпес может возникнуть у человека один раз в жизни, а может иметь ре­цидивирующее течение. Рецидивы развиваются у разных людей в различ­ные сроки и характеризуются неодинаковой интенсивностью процесса. Возникновению рецидивов способствуют многие факторы, снижающие за­щитные силы организма: охлаждение, перегревание, пневмонии, ангины, заболевания желудочно-кишечного тракта, менструации и пр. Чаще герпетическая инфекция проявляется в виде локального поражения, но иногда она приобретает генерализованный характер, чаще у новорожденных.

Простой пузырьковый лишай может возникнуть у людей любого возрас­та. Проявления герпеса могут отмечаться на коже и слизистых оболочках. Заболевание начинается с появления одного-двух, реже большего количе­ства ограниченных очагов гиперемии, на фоне которой быстро образуются мелкие, величиной с просяное зерно или чуть больше, пузырьки. Количест­во пузырьков может варьировать от 2—3 до 10—15 и более. Пузырьки распо­лагаются группами, содержат прозрачную жидкость, затем их содержимое мутнеет. Иногда в результате большого скопления жидкости мелкие пу­зырьки сливаются в один или два пузыря диаметром до 1,5 см. На губах че­рез 2—3 дня жидкость ссыхается в желтовато-серую корку.

Нередко пузырьки вскрываются с образованием эрозий ярко-красного цвета с полициклическими очертаниями. На слизистой оболочке полости рта отмечается более выраженная воспалительная реакция, пузырьки вскрываются в первые часы после появления. Эрозии на их месте имеют неправильные фестончатые очертания и покрываются нежной фибринозной пленкой. Процесс на слизистой оболочке полости рта может быть ограниченным или распространенным — герпетический стоматит. Через 8—12 дней, а в некоторых случаях медленнее происходит эпителизация эрозий. Высыпания пузырьков сопровождаются покалыванием. В от­дельных случаях высыпания сопровождаются сильным отеком окружающей ткани. Общее состояние, как правило, не страдает, однако некоторые больные отмечают недомогание, мышечные боли, озноб. Температура тела может быть субфебрильной или повышаться до 38—39°С.

Разновидностью простого герпеса является рецидивирующий герпес. Рецидивы возникают с различной частотой, в разное время и не зависимости от сезона. У некоторых больных рецидивы отмечаются 3—4 раза в месяц заболевание фактически принимает перманентное течение. Рецидивирующий герпес по клиническим проявлениям не отличается от простого герпеса.

Острый герпетический стоматит.До последнего времени в отечественной литературе по стоматологии и педиатрии описывали два самостоятельных болевания: острый афтозный и острый герпетический стоматиты. Клинико-лабораторное обследование большой группы больных с использова­нием арсенала современных вирусологических, серологических, цитологи­ческих и иммунофлюоресцентных методов исследования убедительно по­казало клиническое и этиологическое единство этих заболеваний.

Полученные данные позволили рекомендовать единый термин и назы­вать заболевание «острый герпетический стоматит», положив в основу ви­русную этиологию заболевания. Этот стоматит занимает одно из ведущих мест в детской инфекционной патологии, встречаясь чаще скарлатины, кори, эпидемического паротита и лишь немного уступая ветряной оспе.

Острый герпетический стоматит среди неиммунных лиц имеет сравни­тельно высокую контагиозность. Так, в детских дошкольных учреждениях и в больничных палатах при эпидемической вспышке может заболеть до ³/₄ детей.

Передача инфекции происходит, очевидно, контактным и воздушно-ка­пельным путем.

Для развития заболевания имеет значение нарушение целости слизис­тых оболочек и кожных покровов. Четкой сезонности возникновения забо­левания выявить не удается. Наибольшая распространенность заболевания среди детей в возрасте от 6 мес до 3 лет объясняется тем, что у них исчеза­ют антитела, полученные от матери интерплацентарно, а также недоста­точной зрелостью системы специфического иммунитета.

Острый герпетический стоматит, как и другие инфекционные заболева­ния, имеет пять периодов развития, инкубационный, продромальный (ка­таральный), период развития болезни (высыпаний), угасания и клиничес­кого выздоравливания (реконвалесценции). В зависимости от степени вы­раженности общего токсикоза и местных проявлений в полости рта забо­левание может протекать в легкой, средней и тяжелой форме.

Из общих симптомов характерны гиперергическая реакция с подъемом температуры тела до 4 ГС и выше при тяжелой форме заболевания, недо­могание, слабость, головная боль, кожная и мышечная гиперестезия, отсутствие аппетита, бледность кожных покровов, тошнота и рвота цент­рального происхождения, так как вирус обычного герпеса является энцефалотропным. Уже в инкубационном и особенно в продромальном пери­оде отчетливо выявляется увеличение подчелюстных, а в тяжелых случаях и шейных лимфатических узлов.

На пике подъема температуры возникает гиперемия и отечность слизи­стой оболочки полости рта; на воспаленной слизистой оболочке губ, щек, языка возникают от 2—3 до нескольких десятков близко расположенных друг к другу групп пузырьков, которые быстро вскрываются. На их месте возникают эрозии с некрозом в центре размером 0,5—1 см, весьма напоми­нающие афтозные элементы. На губах высыпания быстро покры­ваются корками. При этом поражение может локализоваться не только в полости рта, но и на коже лица, особенно часто это наблюдается при тя­желой форме заболевания. В связи с тем что высыпания продолжают воз­никать в течение нескольких дней, при осмотрах можно видеть элементы поражения, находящиеся на разных стадиях развития. Очередное появле­ние высыпаний сопровождается ухудшением общего состояния ребенка, беспокойством или адинамией и подъемом температуры тела на 1—2°С по сравнению с предыдущими сутками. Обязательным симптомом острого герпетического стоматита является гиперсаливация, слюна становится вязкой и тягучей, отмечается запах изо рта.

Уже в катаральном периоде заболевания часто возникает выраженный гингивит, который в дальнейшем, особенно при тяжелой форме, приобре­тает эрозивно-язвенный характер. Отмечается выраженная кровоточи­вость десен и слизистой оболочки полости рта. В крови детей с тяжелой формой заболевания обнаруживают лейкопению, палочкоядерный сдвиг влево, эозинофилию, единичные плазматические клетки, юные формы нейтрофилов. Иногда в моче появляется белок. В слюне сначала определя­ется сдвиг рН в кислую сторону, затем — в щелочную, при этом в слюне обычно отсутствует интерферон, а содержание лизоцима заметно снижено. Гуморальные факторы естественной защиты организма, в том числе фаго­цитоз, в период разгара заболевания также резко снижены.

Диагноз острого герпетического стоматита устанавливают на основании клинической картины и эпидемиологии заболевания. Для уточнения диа­гноза рекомендуется производить цитологическое исследование материала с герпетических эрозий, который окрашивают по Романовскому—Гимзе, чтобы обнаружить так называемые гигантские многоядерные клетки, кото­рые характерны для герпеса.

Весьма перспективным для этиологической диагностики заболевания является метод иммунофлюоресценции, который позволяет получить резуль­тат в течение 2,5—3 ч с момента заболевания материала. По вашим данным, имеется высокий процент совпадений диагноза острого герпетического сто­матита, поставленного по данным иммунофлюоресценции и результатам вирусологических и серологических исследований (Мельниченко Э.М., 1974). Лечение простого пузырькового лишая у взрослых заключается в смазы­вании очага поражения 2—3 раза в день спиртовыми растворами анилино­вых красителей или мазями, содержащими противовирусные вещества (1—3% оксолиновая, 3% октатионовая, 2—5% теброфеновая и др.). Хоро­ший эффект дает лейкоцитарный интерферон, раствор которого наносят на область поражения 6—7 раз в день. При лечении рецидивирующего гер­песа необходимо применять средства, повышающие защитные силы орга­низма (гамма-глобулин, пирогенал и др.). Положительное действие оказы­вает герпетическая поливакцина, которую вводят внутримышечно по 0,1—0,2 мл с интервалом в 2—3 дня, на курс 10 инъекций. Неплохой эф­фект дает дезоксирибонуклеаза, которую вводят парентерально по 10—50 мг 2 раза в неделю, на курс 6—10 инъекций.

Тактика врача при лечении детей, больных острым герпетическим стома­титом, должна определяться степенью тяжести заболевания и периодом ее развития. При средней тяжести и тяжелом течении болезни общее лечение желательно проводить вместе с педиатром. Учитывая, что эти формы заболевания развиваются на фоне существенного снижения защитных сил орга­низма, целесообразно применять средства, стимулирующие иммунитет (ли-зоцим, продигиозан, гамма-глобулин парентерально; метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрия), одновременно следует проводить десенсибилизиру­ющую терапию (димедрол, супрастин, пипольфен, глюконат кальция и др.). Местное лечение при остром герпетическом стоматите заключается в проведении противовирусной терапии. Назначают 0,25—1% оксолиновую, 1—2% флореналевую, 1—2% теброфеновую, 4% гелиомициновую мазь, 1% раствор дезоксирибонуклеазы, линимент хелепина, смесь интер­ферона с продигиозаном и другими интерфероногенами. Эти препараты применяют 3—4 раза в день. Противовирусные средства необходимо нано­сить на всю слизистую оболочку, а не только на пораженные участки, так

как они дают как лечебный, так и профилактический эффект. Раз в ден1. полость рта рекомендуется обработать 0,1— 0,5% раствором протеолитиче ских ферментов (трипсин, хемотрипсин, панкреатин и др.), которые спо­собствуют растворению некротизированных тканей.

В период угасания болезни основное значение придают применению слабых антисептиков и кератопластических средств. Хорошие результаты дают аппликации масляных растворов витамина А, масла шиповника, каротолина, мазь и желе солкосерил, мази с метилурацилом, ливиан, левови-низоль. В качестве противомикробных средств можно применять растворы фурацилина, этакридина лактата, эктерицида, этония и т.д. Больной дол­жен принимать жидкую или полужидкую пишу, не раздражающую воспа ленную слизистую оболочку, получать достаточное количество жидкости. Перед приемом пищи необходимо обезболить слизистую оболочку рта 5% анестезиновой эмульсией.

В заключение следует отметить, что острый герпетический стоматит, протекающий в любой форме, является контагиозным заболеванием, во всех случаях требуется внимание со стороны педиатра и стоматолога, для того чтобы обеспечить комплексное лечение, исключить контакт боль­ного со здоровыми и провести профилактические мероприятия в детских коллективах. В детских учреждениях, особенно в ясельных группах, не сле­дует допускать к работе с детьми сотрудников в период проявления герпе­са, независимо от его локализации. При выявлении в детском учреждении ребенка, больного острым герпетическим стоматитом, ему не разрешают посещать детское дошкольное учреждение, даже если заболевание проте­кает в очень легкой форме.

Опоясывающий лишай.Это заболевание, вызываемое вирусом, идентич­ным по своим антигенным свойствам вирусу ветряной оспы. Этот вирус от­личается нейродерматотропностью с преобладающим действием на цент­ральную и периферическую нервную систему. Заболевание часто развивается на фоне резкого ослабления защитных свойств организма, нередко как ос­ложнение пневмонии, болезней крови и других истощающих заболеваний.

Болезнь начинается с болей по ходу пораженных периферических нер­вов всегда с одной стороны. На лице и слизистой оболочке рта появляются парестезия и боли по ходу одной или двух ветвей тройничного или лицево­го нерва. Затем появляется эритема в виде пятен, иногда сливающихся в полосы, на которой образуются группы мелких пузырьков, наполненных серозным или геморрагическим содержимым. Высыпания, резко ограни­ченные односторонние, выявляются по ходу пораженных нервов. На слизистой оболочке полости рта эти пузырьки быстро вскрываются, об­разуя эрозии с фестончатыми очертаниями.

Вся толща щеки в зоне поражения может быть отечна и инфильтрирована, подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. При по­ражении двигательных и чувствительных волокон лицевого нерва иногда развивается синдром Рамзая Хунта, включающий опоясывающий Лишай, паралич лицевого нерва и боли в ухе. Заболевание длится 3—6 нед и спонтанно разрешается. Болезнь сопровождается болями невралгическо­го характера, которые могут сохраняться и после ликвидации высыпаний.

В диагностическом отношении важное значение имеет односторон­ность поражения, болевой синдром, локализация высыпаний строго в зоне иннервации пораженного нерва, отсутствие рецидивов. Последнее отлича­ет опоясывающий лишай от Herpes simplex recidivans.

Лечение заключается в назначении антибиотиков широкого спектра действия, салицилатов, витаминов В, и В₁₂, дезоксирибонуклеазы, интер­ферона, анальгетиков и др. Слизистую оболочку рта обрабатывают проти­вовирусными мазями (0,25—0,5% оксолиновая, 0,5—2% теброфеновая, 1—2% флореналевая) или раствором интерферона (32 ЕД в 1 мл). В период разрешения высыпаний показаны кератопластические средства: масло шиповника, облепихи, каротолин, мази, содержащие витамин А.

Герпетическая ангина.Заболевание вызывается энтеровирусом Коксаки группы А, начинается остро с подъема температуры тела, миалгических бо­лей, общего недомогания. В заднем отделе рта: на мягком небе, передних дужках, миндалинах и задней стенке глотки появляются болезненные сгруппированные и одиночные везикулы, заполненные серозным или ге­моррагическим содержимым. В последующем часть везикул исчезает, дру­гие вскрываются, образуя эрозии. Слияние мелких эрозий приводит к обра­зованию эрозированных участков разной величины с фестончатыми очертаниями. Некоторые из эрозий могут напоминать афты. Эрозии малоболез­ненны, эпителизируются медленно, иногда в течение 2—3 нед. Описаны случаи заболевания членов одной семьи и даже эпидемические вспышки.

Лечение состоит в симптоматической общей терапии и местном приме­нении в первые 2—3 дня противовирусных, а в дальнейшем кератопласти­ческих средств. Частые полоскания и смазывания замедляют процесс эпителизации эрозий.

Основная литература:

1. Воробьев А.А. – Микробиология, вирусология и иммунология. Учебник, Москва, 2004. – с.696.

2. Л.Б. Борисов – Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. Учебник, Москва, 2004. – с.528

3. В.Н. Царев – Микробиология, вирусология и иммунология. – Учебник, Москва, 2009. – с. 543.

Дополнительная литература:

1. В.В. Тец - руководство к практическим занятиям по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии. Москва, 2004. – с.351.

2. А.И. Грудянов, В.В. Овчинникова, И.А. Дмитриева – Антимикробная и противовоспалительная терапия в парадонтологиии. Москва, 2004. – с.79

3. О.Ф. Рабинович, И.М. Рабинович, Н.В. Разживина – рецедивирующий герпетический стоматит. Москва, 2005. – с. 62.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:

Стр.16.

1. Условно-патогенные микрооргнанизмы.

2. 2, 4, 6

3. Желчно-кровяной агар, растут на сложных средах с асцетической жидкостью, выдерживая высокое осмотическое давление.

4. В состав клеточной стенки грам+ клеток входит комплекс пептидогликан+тейхоевые кислоты, который впитывает краситель и удерживает его. За счет чего грам+ клетки окрашиваются простым методом, а грам- клетки необходимо докрашивать.

5. Геалуронидаза – расщепляет гиалуронову кислоту, входящую в состав соединительной ткани. Плазмокоагулаза – свертываение белков сыворотки, защищает стафилококки от фагоцитоза. Фибринолизин – расщепляет фибрин. Лецитиназа – расщепляет липидные мембраны клеток организма.

6. Лимфоциты, моноциты, тромбоциты.

7. Кардитоксический – вызывает поражение миокарда. Дерматоксический – некроз ткани. Нейротоксический – на ЦНС.

Стр.25.

1. Стрептококки вызывают гемолиз эритроцитов, т.к. вырабатывают фермент агрессии Стрептолизин О (В-гемолитический – полный гемолиз эритроцитов, а-гемолитический – частичный гемолиз и позеленение среды).

2. Бактериологический, бактериоскопический, серологический (РСК по Борде-Жангу).

3. Капсула.

4. Больной человек или носитель.

5. Пили, белки наружной мембраны, гиалуронидаза, нейроминидаза.

Стр.60.

1. Холерный вибрион. Бактериологический, бактериоскопический.

2. Микробиологический метод диагностики гемокультуры. Реакция Видаля.

3. У бактерионосителей брюшного тифа обнаруживаются антитела к Vi-антигену. Возникновение бактерионосительства связано с функциональной недостаточностью макрофагов. Серодиагностика – лабораторный метод.

4. Холерный вибрион. Ускоренный метод исследования.

Стр.82.

1. 4, 6

2. Микробиологический, микроскопический, биологическая проба.

3. Газовая гангрена – а-токсин. Столбняк – тетаспорин (этот токсин фексируется на поверхностных клетках. Токсин действует на перифирические нервы, вызывает токсические сокращения мышц); тетанолизин – обладает гемолитическим, кардиотоксическим эффектом.

4. АКДС, АДС, АС

Стр.96.

1. 2.

2. 1, 2, 4.

3. 1.

Стр.112.

1. 2.

2. 1, 2, 3.

3. 1.

4. 1, 2, 3, 4.

5. 1, 2.

6. 1, 2.

7. 3.

8. 1, 3.

Стр. 128.

1. Род – Treponema; подвид – T.pallidum; порядок – Spirochetales.

2. 1,3,4.

3. 1,2.

4. 4.

5. 1,3.

6. 3.

Задача 1. Материал – кровь, спинномозговая жидкость. Метод – темнополиьная микроскопия.

Задача 2. При первичном сифилисе – бактериоскопический.

Стр. 144.

1. 1, 4, 5.

2. 2, 3, 4.

3. 1, 3.

4. 2, 3, 5.

5. 2,3.

6. 1, 2, 4.

Стр.156.

1. 4.

2. 2, 3, 5.

3. 3.

4. 2.

5. 2.

6. 2, 4, 5.

7. А,В,Г.

8. А.

Стр. 170.

1. 4.

2. 2, 3.

3. 1, 3.

4. 3.

5. 1, 3.

6. 3.

7. 3.

8. 3.

9. 2.

СОДЕРЖАНИЕ:

Микробиологическая диагностика стафилококковых и стрептококковых инфекций
Стафилококки
Стафилококки полости рта
Стрептококки
Стрептококки полости рта
Микробиологическая диагностика гоноккоковых и менингококковых инфекций
Менингококки
Гонококки
Микробиологическая диагностика кишечных инфекций
Микробиологическая диагностика брюшного тифа, паратифов А и В
Микробиологическая диагностика дизентерии и холеры
Микробиологическая диагностика анаэробных инфекций
Микробиологичекая диагностика дифтерии, коклюша, паракоклюша
Патогенные микобактерии. Актиномикоз и кандидоз полости рта
Возбудители сифилиса. Значение спирохет в развитии язвенно-некротического гингивостоматита Венсана
Микробиологическая диагностика микоплазмозов и хламидиозов
Лабораторная диагностика вирусных респираторных инфекций (грипп, парагрипп, корь, эпидемический паратит)
Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции. Гепатиты В, С, D
Лабораторная диагностика заболеваний полости рта, вызванных вирусами герпеса.
Литература
Эталоны ответов