Различных видов дегидратации

	Гипертоническая	Изотоническая	Гипотоническая
Характеристика потерь воды и электролитов	Преимущественные потери воды (энтеритный стул экссудативного типа, лихорадка, тахипноэ)	Пропорциональные потери воды и натрия (энтеритный стул секреторного типа, нечастая рвота в сочетании с энтеритным стулом)	Преимущественные потери натрия (многократная обильная рвота, сочетание рвоты и энтеритного стула секреторого типа)
Жажда	Жадно пьёт воду	Пьёт неохотно	Лучше пьёт солевые растворы
Температура	Гипертермия	Субфебрилитет	Гипотермия
Слизистые	Сухие, яркие	Сухие	Вязкая слизь
Кожа	Тёплая, сухая Тургор не изменён	Холодная, сухая Тургор снижен	Холодная, мраморность Цианоз Тургор резко снижен
Гемодинамические нарушения	Поздние	Соответствуют степени ДГ	Ранние
ЦНС	Беспокойство Возбуждение Гипертонус Судороги	Вялость Сомнолетность	Вялость Заторможенность Адинамия Мышечная гипотония Кома
Na плазмы (ммол/л)	> 150	135-150	<130
Hb, Ht, Эр, ОБ	N или ­	­	­­
Пространства
Внеклеточное	¯	¯¯	¯¯¯
Внутриклеточное	¯¯	¯	­
Растворы для возмещения ОД и ОТПП	Гипотонические солевые растворы Изотонические солевые растворы с 5% глюкозой в соответствующем соотношении	Изотонические солевые растворы	Изотонические солевые растворы с добавлением ГР NaCl
Расчёт ОД	Клиника Формула по Na+ Дефицит веса	Клиника Формула по Ht Дефицит веса	Клиника Формула по Ht Дефицит веса

Выделяют три степени тяжести дегидратации у детей [37, 77], которые в определенной степени коррелируют со стадиям гиповолемического шока.

I степень дегидратации (легкая, признаков шока нет - “дегидратация без шока”) развивается при дефиците жидкости до 5% МТ. Проявления эксикоза легкие. Гемодинамических нарушений нет: умеренная тахикардия, АД N.

II степень дегидратации (средняя, могут быть признаки шока), при которой дефицит жидкости составляет 6-10% МТ. Имеют место умеренные проявления эксикоза, умеренные гемодинамические сдвиги, нарушения гемодинамики субкомпенсированные: тахикардия, умеренная гипотензия. При гипотонической и изотонической форме отмечаются ортостатические реакции, незначительное снижение АД или они могут отсутствовать при гипертонической дегидратации;

III степень дегидратации (тяжелая, всегда имеются проявления шока, «дегидратация с шоком») возникает при дефиците жидкости более 10% МТ. Выражены признаки эксикоза при декомпенсации гемодинамики. Тяжелые расстройства кровообращения отмечаются особенно при гипотоническом виде. Они характеризуются как декомпенсированный гиповолемический шок.

Клинические признаки дегидратации у детей представлены в таблице 4.13.

Таблица 4.13.

Клинические признаки дегидратации у детей[154, 185]

Клинические признаки	Дегидратация
легкая	средняя	тяжелая
Потеря МТ в %
ЦНС	Сознание сохранено Вялость или возбуждение	Заторможенность Сомнолентность	Адинамия Сомнолентность Кома
Большой родничок	Ровный	Втянут	Запавший
Слизистые	Суховаты	Сухие	Очень сухие Вязкая слизь
Кожа	Бледная	Серая	Мраморная
Слезы	Есть	Могут быть	Отсутствуют Склеры сухие Веки не смыкаются
Тургор	Нормальный Слегка снижен	Снижен	Резко снижен
Пульс	Нормальный Учащен	Учащен	Выраженная тахикардия
АД	Нормальное	Нормальное или снижено	Снижено
Диурез	Снижен (< 2 мл/кг/ч)	Олигурия (< 1 мл/кг/ч)	Анурия

Гиповолемический дегидратационный (ангидремический) шок (ГДШ) — шок с абсолютным дефицитом ОЦК, возникающий обычно в результате массивных наружных потерь за относительно короткое время.

Клинические проявления ГДШ соответствуют ДГ II и III степени. Выраженные гемодинамические нарушения при изотоническом и гипотоническом типах дегидратации могут отмечаться уже при ДГ II ст., т.е. при потере до 10% МТ, а при гипертоническом типе ДГ при больших потерях МТ (10-15%) – ДГ III ст.

У взрослых пациентов некоторые авторы выделяют четыре степени тяжести дегидратации [78, 105, 145]:

I ст. потеря до 3% от МТ (Ht в норме, подлежит оральной регидратации).

II ст. 4-6% МТ (Ht 46-50%, гипокалиемия, гипохлоремия, субкомпенсированный ацидоз, регидратация оральная и в/в).

III ст. 7-9% МТ (Ht 50-55%, гипокалиемия, гипохлоремия, декомпенсированный метаболический ацидоз, регидратация в/в).

IV ст. более 10% МТ (Ht более 55%, гипокалиемия, гипохлоремия, декомпенсированный ацидоз, ДВС I-II стадии, регидратация в/в).

На наш взгляд такое деление на 4 степени, в основу которого положены показатели гематокрита, снижение уровня электролитов и нарушения КОС, не имеет достаточно убедительной логической основы, так как клинические виды дегидратаций существенно отличаются в первую очередь содержанием натрия, а содержание калия и расстройства КОС определяются характером патологических потерь. Изменение показателей гематокрита также не может служить четким ориентиром для определения степени дегидратации в связи с тем, что не учитываются исходные цифры и половые отличия у мужчин и женщин. Предлагаемое деление, мы считаем, не может быть использовано для расчета ИнфТ. Состав, объемы и скоростные режимы ИнфТ должны определяться степенью выраженности гемодинамических и ВЭ расстройств.

Показанияк проведению ИнфТ при ДГ:

· Все случаи ГД III степени.

· Дегидратации I – II степени в случаях сочетания её с интоксикацией (кишечный токсикоз с эксикозом II степени).

Лишь 5-15% больных с острыми кишечными инфекциями нуждаются во в/в регидратации [20, 185], однако именно они являются наиболее тяжелой категорией больных, требующей проведения ИнфТ.

ЗадачиИнфТ при лечении дегидратации и ГДШ:

1. Ликвидация дефицита ОЦК (гиповолемии) и восстановление нарушенной тканевой перфузии.

2. Возмещение объема дефицита ВКЖ и КЖ.

3. Поддержание водно-электролитного баланса.

СТАРТОВЫЙ РАСТВОР

Выбор стартового раствора определяется степенью гемодинамических расстройств и типом дегидратации.

Грубые расстройства гемодинамики при всех видах дегидратации корригируются сбалансированными изоосмолярными солевыми растворами (0,9% NaCl, р-р Рингера и др.), а при необходимости в сочетании с коллоидными растворами. При отсутствии выраженной гиповолемии и гипотонии возможен дифференцированный подход в выборе стартового раствора.

Основной принцип современной ИнфТ при дегидратации заключается в том, что восполнение ОД предпочтительно проводить инфузионной средой, аналогичной теряемой.

Изотоническая дегидратацияпредставляет наиболее простой вариант для выбора стартового раствора и лечения. Основу ИнфТ составляют изотонические солевые полиионные растворы (р-р Рингера, лактасол, 0,9% NaCl, трисоль при гипокалиемии).

У детей предпочтительнее использовать полиионные солевые изотонические калий-содержащие растворы, так как дети теряют калия относительно больше нежели взрослые [145].

Гипотоническая дегидратация.Стартовыми могут быть 0,9% NaCl, изотонические солевые растворы при необходимости в сочетании с 3-7,5% NaCl. Использование изотонических растворов в сочетании с гипертоническими позволяет быстро ликвидировать гемодинамические расстройства и внутриклеточный отек.

Гипертоническая дегидратация. В качестве стартового раствора при умеренной гипернатриемии и невыраженных расстройствах гемодинамики допускается использование слабо гипотонических солевых растворов (дисоль, ацесоль), а также изотонических солевых растворов в сочетании с 5% р-ром глюкозы (соотношение 1:1-1:3).

Быстрое введение гипоосмолярных растворов при выраженной гипернатриемии может приводить к внутриклеточному отеку из-за перемещения воды в КП по градиенту осмолярности (ВКЖ < КЖ).

У детей младшего возраста инфузионные растворы для этого типа ДГ создаются сочетанием раствора Рингера или 0,9% NaCl с 5% раствором глюкозы в соответствующем возрастном соотношении (1:4 или 1:3) или в соотношении 1:2 [79, 196], что также определяется степенью гипернатриемии.

У детей старшего возраста, подростков и взрослых применяются стандартные гипотонические солевые растворы с учётом их индивидуальных характеристик (дисоль – при гиперкалиемии, ацесоль - при гипокалиемии).

Доля изотонических, гипо- и гипертонических растворов в общем объеме стартовой ИнфТ определяется видом и степенью дегидратации.

Гиповолемический дегидратационный.Вкачествестартового раствора используют 0,9% NaCl, изотонические солевые полиионные растворы (р-р Рингера, лактасол, трисоль), в определенных случаях изоосмолярные коллоидные растворы, а при гипотонической ДГ может потребоваться добавка гипертонического раствора 3-7,5% NaCl.

Сторонники назначения солевых изотонических растворов в качестве стартового раствора основываются на том, что восполнение ОЦК следует проводить одновременно с восполнением интерстициальной жидкости, дефицит которой при ГДШ значительно превышает дефицит ОЦК [47, 74, 209]. Однако в редких случаях для скорейшего устранения дефицита ОЦК некоторые авторы допускают применение изоонкотических коллоидов в сочетании и последующим использованием солевых растворов [209, 215]. Это обусловлено тем, что первоначально следует устранить тяжелую гиповолемию, представляющую непосредственную угрозу для жизни, а затем уже восполнять внеклеточный дефицит жидкости.

В настоящее время для быстрой коррекции тяжелых гемодинамических нарушений при лечении гиповолемических состояний в некоторых случаях стали использовать гипертоническо-гиперонкотические растворы.

ОБЪЁМ ИНФУЗИИ

Общий объём необходимой больному жидкости определяется степенью дегидратации, возрастом, МТ, возможностью эффективной оральной регидратации и выраженностью текущих патологических потерь. Общий объем жидкости в первые сутки, который необходимо получить больному определяется суммой

Ж_сут = (1/2-1) ОД + ФП + ОТПП

Возмещение ОД.Количество жидкости, необходимой для возмещения ОД, зависит от выраженности дегидратации и ориентировочно определяется предполагаемым дефицитом массы тела. При дегидратации I степени для возмещения ОД требуется около 50 мл/кг, при дегидратации II степени – 100 мл/кг, при дегидратации III степени – 100 - 150 мл/кг.

При ДГ I степени объём дефицита возмещается в течение первых суток независимо от типа дегидратации.

При изотонической и гипотонической дегидратации II-III ст. ОД также может быть возмещен в течение первых суток.

Для расчета объема восполнения обычно используют клиническую оценку степени дегидратации и соответствующий ей ОД.

У детей возмещение ½ ОД при изотоническом и гипотоническом типе дегидратации по данным большинства авторов проводиться в течение первых 2-х часов, оставшаяся половина в последующие 4 часа, либо до конца первых суток [78, 133].

Для расчета количества ОД воды при гипертонической дегидратации некоторые авторы рекомендуют использовать формулы [45, 81, 172]:

(Na⁺ б-ного ¾ Na⁺ норм.)

ОД_Н2О (л) = ---------------------------------------- х МТ (кг) х К_вкж

Na⁺ норм.

(Na⁺ б-ного ¾ Na⁺ норм.)

ОД_Н2О (л) = --------------------------------------- х МТ (кг) х К_ОВО

Na⁺ б-ного

Nа⁺_б-ного — истинное содержание Nа+в плазме крови больного (ммоль/л);

Nа⁺_норм — нормальное содержание Na+в плазме крови – 140 ммоль/л;

МТ — масса тела больного (кг);

К_вкж — коэффициент, отражающий содержание ВКЖ в организме

К_ово — коэффициент, отражающий общее содержание воды в организме.

Дефицит воды при гипертонической дегидратации II-III степени восполняютмедленно, в течение 36-48 ч или более, снижая уровень Na⁺ плазмы не не быстрее, чем 10 мэкв/л/сут или не более 0,5 мэкв/ч. Обычно ½ ОД воды восполняется за 1-е сутки, вторая ½ ОД - за следующие 2-3 дня, соблюдая правила коррекции гипернатриемии.

Быстрая коррекция внутриклеточного дефицита вызывает внутриклеточную гипергидратацию, приводящую к отеку мозга и отеку легких [172, 185]. Чем более разведенный раствор используют, тем медленнее должна быть инфузия.

Общий принцип возмещения ОД заключается в том, что чем дольше развивалась гипертоническая дегидратация, тем более медленно должна проводиться регидратация.

В итоге можно сделать следующие общие рекомендации по коррекции ОД при дегидратационных расстройствах различной степени:

Следует помнить, что при выборе тактики ИнфТ при гипотонической и гипертонической ДГ необходимо учитывать выраженность отклонений уровня Na от нормы. Предлагаемая общая схема коррекции ОД должна быть изменена при снижении Na ниже 120 ммоль/л и повышении более 160 ммоль/л. В этих случаях требуется соблюдение рекомендаций по коррекции гипо- и гипернатриемии.

Поддержание ФП с помощью в/в инфузий бывает необходимо в случаях невозможности её полного орального получения. Объём в/в инфузии жидкости поддержания определяется количеством жидкости, недополученной энтерально, и может составлять 1/3–1/2 от ФП, иногда и больше.

Ограничение ФП осуществляется во всех предусмотренных случаях.

Возмещение ОТПП. В отделениях реанимации и интенсивной терапии учет всех наружных патологических потерь (рвота, диарея) необходимо проводить непосредственным измерением их количества любым приемлемым способом. Расчетные методы определения ОТПП обычно менее точные.

В тех случаях, когда точный учет теряемой жидкости по какой-либо причине невозможен, ее возмещение осуществляют исходя из следующего ориентировочного расчета [67, 143, 185]:

· при нечастой рвоте и парезе кишечника II степени — от 20 мл/кг/сут и более;

· при частой обильной рвоте и парезе кишечника III степени — около 40 мл/кг/сут;

· при умеренной диарее — до 30-50 мл/кг/сут,

· при выраженной диарее — 60-90 мл/кг/сут;

· при профузном поносе — 100 мл/кг/сут и более,

· при холере до 10-15 мл/кг на каждую дефекацию.

Восполнение ОТПП осуществляется: при выраженных массивных потерях каждые 4-6-8 часов, при умеренных потерях — каждые 12 часов, при незначительных — 1 раз в сутки, при холере каждые 2-4 часа [78, 194].

При невозможности проведения или неэффективности оральной регидратации ОТПП восполняется внутривенно, при этом вводится весь или 1/2 ОД, часть ФП, недополученная через рот (1/3-1/2 и более), и в зависимости от эффекта проводимой оральной регидратации полностью или частично ОТПП. При ДГ I степени в/в вводиться около 1/3 от общего суточного объёма жидкости, при ДГ II степени 1/2, при ДГ III степени соответственно 2/3 от общего суточного объёма жидкости [185].

На вторые сутки общий объем жидкости планируется из расчета ОД (оставшийся 0-1/2) + ФП + ОТПП, неучтенных за предыдущие сутки, + ОТПП, продолжающихся на настоящее время. В/в вводится та её часть, которую больной недополучит орально.

Всего в/в при тяжёлой форме холеры взрослые пациенты получают до 15-20 л/сут, при сальмонеллёзе около 4-8 литров [150, 151].