Мониторинг вентиляции и газообмена
Клинический мониторинг включает наблюдение за экскурсиями грудной клетки, цветом кожи, участием вспомогательной мускулатуры, прослушивание дыхательных шумов, контроль частоты дыхательных движений их ритмичности и амплитуды.
Показатели частоты дыханий в норме и при тахипноэ у детей и взрослых представлены в таблице 4.2.
Таблица 4.2.
Показатели частоты дыханий в норме и при тахипноэ
У детей разного возраста
[118, см Цыб., 149, 2 доп.]
| Возраст | ЧД в норме (в мин) | Тахипноэ (в мин) |
| < 1 мес | 40-60 | > 50 |
| 1 мес-1 год | 35-30 | > 40 |
| 1-5 лет | 30-25 | > 30 |
| 5-10 лет | 23-20 | >25 |
| 10-14 лет | 20-18 | |
| Взрослые | 16-18 | >20 |
.
Инструментальный мониторинг представляет собой измерение параметров вентиляции (дыхательного объёма, минутного объёма вентиляции) и пульсоксиметрию.
Пульсоксиметрия (добавить) – виды пульсоксиметров, сатурация, кривая сатурации и парциального давления кислорода, критические значения, показания для ИВЛ.
Оптимальный мониторинг дополнительно предусматривает определение параметров КОС и напряжения газов крови (рО2, рСО2).
Показатели газов крови в норме и патологии представлены в таблице .
Таблица .
Показатели газов крови в норме
И при дыхательной недостаточности
[2доп и др. + см Морган, Эйткенхед и др.]
| Состояние | Кровь | рО2 (мм рт ст) | рСО2 (мм рт ст) |
| Норма | артериальная венозная смешанная | 90-100 | 35-45 45-50 |
| ДН I ст | артериальная венозная смешанная | 60-90 | 35-45 |
| ДН II ст | артериальная венозная смешанная | 45-60 | 45-60 |
| ДН III ст | артериальная венозная смешанная | <45 | >60 |
МОНИТОРИНГ МЕНТАЛЬНОГО СТАТУСА
При сохранённом сознании не следует забывать осамочувствии больного. У взрослых пациентов в/в инфузии не должны сопровождаться субъективными жалобами. Дети при адекватно проводимой ИнфТ, как правило, ведут себя спокойно, зачастую спят. Если же ребенок проявляет беспокойство, то следует убедиться в правильном нахождении иглы или катетера в вене и уточнить вводимое лекарство. Беспокойное поведение может быть вызвано введением лекарственных средств подкожно или раздражающим действием некоторых препаратов на интиму сосудов. Обычно боль возникает при использовании растворов с высокой концентрацией и осмолярностью, например, концентрированных растворов калия хлорида, кальция хлорида и некоторых лекарственных веществ, вводимых струйно.
Ухудшение состояния, когда беспокойство сопровождается подъемом температуры, рвотой, жалобами на головную боль, нужно рассмотреть с точки зрения возможного повышения ВЧД и не только сократить количество вводимой жидкости и снизить скорость инфузии, но и осуществить профилактику дальнейшего развития ОГМ (лазикс, дексазон).
В случаях нарушенного сознания оценка динамики его изменений на фоне проводимой ИнфТ осуществляется согласно клиническим проявлениям по шкале ком [196] или более точно по шкале ком Глазго.
КОМПЛЕКСНЫЙ ДИНАМИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ
ЭФФЕКТИВНОСТИ ИнфТ
Комплексный динамический мониторинг позволяет оценивать реакцию больного на проводимую ИнфТ. Он проводится в течение всего времени парентерального введения растворов. Задачами комплексной оценки изменений в состоянии больного на этапах ИнфТ являются определение эффективности проводимого лечения, решение вопроса о продолжении намеченной инфузионной программы или её изменении, а также коррекция скоростных режимов.
Первая контрольная оценка состояния больного обычно осуществляется через 1 час от начала ИнфТ.
Улучшение или сохранение нормальной гемодинамики и наличие адекватного почасового диуреза свидетельствуют о правильно выбранной тактике проводимой ИнфТ. Отсутствие диуреза после восстановления гемодинамики требует введения лазикса, а сохраняющиеся признаки дегидратации и нарушения гемодинамики — сохранения или увеличения скорости инфузии.
Вторая оценка клинического состояния больного должна проходить по окончанию II этапа ИнфТ, примерно через 2-3 часа от ее начала.
Стабилизация гемодинамики при шоке, уменьшение признаков дегидратации, восстановление диуреза указывают на правильно выбранный состав и режим инфузии. В этом случае каких-либо дополнительных изменений в программе, проводимой ИнфТ, не требуется, скорость дальнейшей инфузии может быть снижена.
По окончании III этапа или через 8 часов от начала ИнфТ осуществляется следующая комплексная оценка состояния больного, при необходимости проводится повторное лабораторное исследование с определением показателей Ht, Hb, KOC, электролитов, сахара крови, осмолярности с последующей их коррекцией.
Если к этому времени удается создать гипердинамический режим кровообращения, то скорость инфузии уменьшается до скорости ограничения. За этот период обычно проводится оценка и первое восполнение текущих потерь при кишечных инфекциях.
Дальнейший контроль, в течение оставшихся 16 часов до конца суток, осуществляется с интервалом 4-6 часов и направлен на раннее выявление признаков перегрузки жидкостью и гипергидратации.
В этот период может происходить снижение скорости инфузии при неравномерном распределении её в течение суток, вплоть до полного прекращения. Общий объем жидкости, полученной к концу 4-го этапа или к концу первых суток ИнфТ не должен превышать расчетный при условии выделения нормального суточного диуреза.
К концу суток при необходимости проводится повторный лабораторный контроль для внесения необходимых изменений в дальнейшую терапию.
Лабораторный контроль используется для динамического наблюдения за основными физиологическими показателями всех систем и органов во время ИнфТ. Он включает в себя определение следующих показателей [7, 11, 54, 60]:
Эритроциты, Hb – ежедневно при гемокоррекции и регидратации; через день при исходной норме и отсутствии кровотечения, затем раз в неделю.
Ht – при поступлении, затем после достижения эффекта и далее ежедневно на все время проведения массивной ИнфТ; при регидратации и гемокоррекции 1-3 раза в сутки.
Глюкоза крови – ежедневно, при гипер- гипогликемии 2-4 раза в сутки.
КОС и газы крови – ежедневно; при выявлении патологии и коррекции 1-3 раза в сутки.
Электролиты – ежедневно; при дисэлектролитемии и проведении коррекции 1-3 раза в сутки.
ВСК – по мере проведения антикоагулянтной терапии, 3-4 раза в сутки при ДВС синдроме.
Общий белок и фракции – 1 раз / 3 дня при исходной норме, при коррекции КОД ежедневно.
Мочевина, креатинин – 1 раз / 3 дня при исходной норме и отсутствии ОПН.
Необходимо в процессе контроля и наблюдения выполнять необходимую коррекцию соответственно происходящим изменениям.
Глава 10