Клиническаякартинаи диагностика

Лекция

Тема:"Синдром "острый живот". Сестринский уход за пациентом с острой кишечной непроходимостью, острым холециститом, острымпанкреатитом"

Кишечная непроходимостьзаболевание, которое характеризуется частичным или полным нарушением продвижения содержимого по желудочно­ кишечному тракту.

Наиболее часто кишечная непроходимость наблюдается у лиц в возрасте 4060 лет. У мужчин она бывает несколькочаще, чем у женщин.

Число больных с острой кишечной непроходимостью наибольшее в летние и осенние месяцы (июльоктябрь), что связано с большейв этот пери­ од года нагрузкой кишечникарастительнойпищей, содержащей клетчатку.

Все виды кишечной непроходимости подразделяют на следующие основные группы:

l. По происхождению на врожденные и приобретенные П. По механизмувозникновения:

1)динамическая (функциональная) непроходимость: а)спастическая

6) паралитическая·

2)механическаянепроходимость:

а) обтурационная (закупорка опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид, копростаз), без сдавления сосудов брыжейки

6) странгуляционная (заворот, узлообр азование, внутреннее ущемление),со сдавлениемсосудов

в) смешанные формы обтурационной и странгуляционной непроходимости (спаечная, инвагинация)

3)сосудистая непроходимость (инфаркт кишечника): а)тромбоз брыжеечныхвен

6) тромбоз и эмболия брыжеечныхартерий

III. По уровню непроходимости различают: высокую (тонкокишечную) и низкую(толстокишечную)

IV. По клиническомутечению:

1) острая

2) подострая

3) хроническая

V. Постепени:

1) полная

2) частичная

VI. Постадиям:

1) нервнорефлекторная

2) стадия компенсации и органическихизменений

3) терминальнаястадия

Этиология и патогенез

В этиологии острой непроходимости кишечника выделяют две группы факторов: предрасполагающие и производящие.

Предрасполагающие факторы: врожденные и приобретенные анатомические изменения в брюшной полости, нарушение двигательной функции кишечника.

К врожденным анатомоморфологическим изменениям относят различные пороки развития или аномалии: общая брыжейка слепой и подвздошной кишки, долихосигма,дефекты в диафрагме и брюшине.

Приобретенными паталогоанатомическими изменениями являются спайки, рубцы, сращения в результате предшествовавшего воспалительного процесса или травмы; воспалительные инфильтраты, гематомы; опухоли, инородныетела, желчные или каловые камни.

К производящим факторам относят внезапное повышение внутри­ брюшного давления, в результате чего происходит перемещение кишечных петель; перегрузкупищеварительного тракта и др.

Общие патофизиологические нарушения при острой кишечной непроходимости вызваны в основном потерей большого количества воды, электролитов, белка, ферментов, расстройствами кислотнощелочного состояния, интоксикаций и действием бактериального фактора. Выраженность этих нарушений зависит от вида сдавлением и уровня непроходимости, а так же от сроков, прошедшихот начала заболевания.

При обтурационной непроходимости основными факторами, определяющими тяжесть общего состояния больных, являются потери большого количества воды, электролитов и белка, как с рвотными массами, так и депонированиеих в просвете ЖКТ.

При острой обтурационной непроходимости в кишках выше места препятствияначинаютскапливатьсягазы,происходитвздутиепетель,и нарушаются процессы всасывания .

В ответ на механическуюнагрузкужелудка и кишечника газообразным

и жидким содержимым наступает раздражение рвотного центра и появляется многократная рвота. Рвота при высокой (тонкокишечной) непроходимости наступает в болееранние сроки, чем при низкойнепроходимости.

Различие в расстройствах метаболизма при высокой и низкой непроходимости кишечника, которые наблюдаются в раннем периоде, в более позднем периодестираются.

При острой странгуляционной непроходимости кишечника наступает значительное уменьшение ОЦК вследствие сдавленияиповреждениясосудов брыжейки; возникают ответные реакции на болевое раздражение, обусловленное сдавлением или перекрутом нервных сплетенийбрыжейкикишки, а так же некробиотические изменения в стенке кишки с последующим перитонитоми интоксикацией.

Клиника и диагностика

Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости: схваткообразные боли, рвота, задержка стула и газов.

Эти симптомы наблюдаются при всех формах непроходимости кишечника, но степень их выраженности бывает различной и зависит от вида и характера непроходимости, уровня и сроков, прошедших с началазаболевания.

Боли наиболее ранний и постоянный симптом. Они начинаются внезапно часто без видимых причин.

При обтурационной непроходимости боли носят схваткообразный характер и на короткое время (23 мин) могут утихать или полностью исчезать. При странгуляционной непроходимости боли бывают очень интенсивными, вне периода схваток полностью не исчезают и носят постоянный характер.

Рвота при высокой непроходимости многократная и не приносит облегчения. При низкой непроходимости рвота редкая и в раннем периоде может отсутствовать. При далеко зашедших формах кишечной непроходимости рвотные массы имеют "фекалоидный" характер.

Задержка стула и газов важный, но не абсолютно достоверный симптом. В первые часы заболевания стул может быть самостоятельным, могут частично отходить газы, что объясняется опорожнением от содержимого отделов кишечника, находящихся ниже места препятствия.

При низких формах толстокишечной непроходимости (сигмовидная кишка) стула обычно не бывает.

Общее состояние большинства больных бывает тяжелым. Больные принимают вынужденное положение, беспокойны. Температуратела в начале заболевания нормальная или субфебрильная. При осложнении непроходимости перитонитом температура тела повышается до 3840°С. Пульс и артериальное давление могут колебаться. Выраженная тахикардия и низкие показатели АД указывают на развившийсяшок.

Язык сухой покрыт желтым налетом. В терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизистой оболочки, что указывает на тяжелую интоксикацию, обезвоживание и наличие перитонита.

Вздутие живота один из характерных признаков острой непроходимости кишечника. Степень выраженности этого симптома бывает различной. Асимметрия живота выражена при толстокишечной непроходимости.

Брюшная стенка при пальпации обычно мягкая, безболезненная. При глубокой пальпации у ряда больных удается прощупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя), при перкуссии, над которой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (положи­ тельный симптом Кивуля). В поздние сроки заболевания при сильном растяжении кишечника определяется ригидность брюшной стенки, которая при

пальпации напоминает консистенцию надутого мяча.

Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко

слышны на расстоянии. При аускультации можно определить усиленную перистальтику (урчание, переливание, бульканье, шум падающей капли). В дальнейшем вследствие некроза кишки и перитонита перистальтические шумы ослабевают и исчезают (симптом "гробовой тишины"), при аускультации живота хорошо слышны дыхательные и сердечные шумы.

При перкуссии живота над растянутыми петлями кишечника определяется высокий тимпанит. Одновременно с этим над растянутыми кишечными петлями слышен "шум плеска", что свидетельствует о скоплении в приводящей петле жидкости и газа.

При исследованиикровиобнаруживаютувеличениеколичества эритроцитов (до 56·1012/л или 56 млн в 1 мм3), повышение содержания гемоглобина вследствие дегидратации и гемоконцентрации.

В более поздних стадиях при развитии воспалительных изменений лейкоцитоз до 1020·109/л (1000020000 в 1 мм3)и увеличении СОЭ.

Диагноз основывается на анализе данных анамнеза и клинического исследования.

Особое значение имеет рентгенологическое исследование, которое заключается в обзорной рентгенографии брюшной полости и, в диагностически сложных ситуациях, в контрастном исследовании тонкого и толстого кишечника (интестиноскопия и ирригоскопия).

У отдельных больных с целью ранней диагностики непроходимости ободочной кишки и выяснения ее причины следует применять ректо и колоноскопию.

Лечение

При странгуляционной непроходимости или подозрении на нее показа­ на экстренная операция, т.к. задержка хирургического вмешательства может привести кнекрозу кишки и разлитому перитониту. Допустима лишь кратковременная предоперационная подготовка.

При обтурационной кишечной непроходимости можно попытаться использовать консервативное лечение.

Консервативное лечение (промывание желудка, аспирация дуоденального и кишечного содержимого, сифонные клизмы, спазмолитики и антихолинэстеразные средства), в случае отсутствия выраженного эффекта, должно проводиться не более 2 часов.

Абсолютным противопоказанием к консервативному лечению являются признаки нарастающей интоксикации и перитонита.

Основной метод лечения хирургическое лечение включает:

1. Ликвидацию механического препятствия или создание обходногопути.

2. Удаление некротированных участковкишечника

3. Разгрузка расширенного участка кишечника введением трансназально в тонкую кишкузонда.

С целью восстановления моторной функции желудка и кишечника в послеоперационном периоде проводят (на протяжении 34 суток) аспирацию желудочнокишечного содержимого через назогастральный зонд, назначают антихолинэстеразныепрепараты (прозерин), сеансы электростимуляции кишечника. Кормить больного начинают с 3-го дня, постепенно расширяя диету.

Для снижения послеоперационной летальности большое значение имеет организацияоказанияскорой медицинской помощи.

Доврачебная помощь при кишечной непроходимости срочная госпитализация на носилках в положении лежа; применение анальгетиков категорически противопоказано.

3. Острый холециститвоспалениежелчногопузыря.

Основные причины развития острого воспалительного процесса в стенке желчного пузыря:

1) наличие микрофлоры в просветепузыря

2) нарушение оттока желчи

Классификацияхолециститов:

I. Неосложненные:

1) Катаральный (калькулезный ил бескаменный), первичный или обострениехроническогорецидивирующего

2) Деструктивный (калькулезный или бескаменный), первичный или обострениехроническогорецидивирующего:

а) флегмонозный, флегмонозноязвенный б) гангренозный

П.Осложненные холециститы:

1) Окклюзионный (обтурационный) холецистит (инфицированная водянка, флегмона,эмпиема,гангрена желчногопузыря)

2) Прободной с явлениямиместного или разлитогоперитонита

3) Острый, осложненный поражением желчных протоков: а)холедоколитиаз,холангит

б) структурахоледоха,папиллей, стеноз фатерова соска

4) Острыйхолецистопанкреатит

5) Острый холецистит, осложненный пропотным желчным перитонитом

Припоступлении больноговстационар,егообследуютследующимобразом:

1) тщательно собираютанамнез

2) проводят клиническое обследованиебольного

3) проводят лабораторные исследования: а) берут общий анализ крови имочи

6) определяют группу крови и резусфактор

в) исследуют необходимые биохимические тесты в крови били­ рубин в сыворотки крови, общий белок и его фракции, моче­ вину, глюкозу, протромбин, холестерин, аминотрансферазы (АСТ и АЛТ), щелочную фосфатазу, диастазу (амилазу) в крови и моче

Главным симптомом при остром холецистите является боль, возникающая, как правило, внезапно, среди полного здоровья, нередко после еды, ночью во время сна. Боль локализуется в правом подреберье, но может рас­ пространяться и иррадиировать в правое плечо, лопатку , подключичную область. В некоторыхслучаях перед ее появлением больныеощущаюттяжесть в подложечной области, горечь во рту, тошноту. Боль усиливается при малейшем физическом напряжении разговоре, дыхании, кашле.

Наблюдается рвота, иногда многократная, рефлекторного характера, не приносящая облегчения. Она чаще появляется в первые часы развития заболевания.

Больные веду себя беспокойно, меняют позу и положение.

При пальпации определяется резкаяболезненностьинапряжение мышц в правом верхнем квадранте живота, особенно резкая болезненность в области расположения желчного пузыря.

Объективные симптомы не при всех формах острого холецистита выражены одинаково. Учащение пульса до 100120 уд. в мин., явлениеинтоксикации (сухой, обложенный язык), характерны для деструктивного холецистита.

При осложненном холецистите температура тела достигает 38° С и выше. При анализе крови наблюдается: лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфопения, повышение СОЭ.

К специфическим, симптомамострого холецистита относятся:

- симптом ГрековаОртнера усиление боли в области желчного пузыря при легком поколачивании ребром ладони по правой ребернойдуге

- симптом Мерфи усиление боли, возникающее при пальпации желчного пузыря на высотевдоха

- симптомКурвуазье увеличениежелчногопузыря и выступлениеегодна за край печени

- симптом Пекарского болезненность при надавливании на мечевидныйотросток

- симптом МюссиГеоргиевского (френикуссимптом) болезненность при надавливании между ножками правой жевательноймышцы

- симптом Боаса болезненность при пальпации околопозвоночной зоны на уровне IXXI грудных позвонков и на 3 см правее позвоночника (правыйребернопозвоночныйугол)

- симптом Ионаша зона повышенной чувствительности в затылочной области в месте прикреплениятрапециевидноймышцы

Состояние больного прогрессивно ухудшается: температура тела38 39, ознобы; склера и кожа желтушны. Присоединяются задержка стула, газов. Пульс становится нитевидным, частым.

При перфорации желчного пузыря в брюшную полость развиваются симптомы разлитого перитонита.

Дополнительные методы исследования: холецистография, УЗИ, лапароскопия.

Лечение

Неотложная помощь:

- срочнаягоспитализация

- лед на живот

- спазмолитики (атропин, плотифиллин) Обезболивающие наркотические препараты даватьнельзя!

При отсутствии симптомов раздражения брюшины лечение консервативное:

- тщательноенаблюдение

- антибактериальнаятерапия

- дезинтоксикационнаятерапия

- спазмолитики, паранефральныеблокады

- желчегонные препараты, микеральныеводы

- физиопроцедуры при стиханиипроцесса

При неэффективности консервативного лечения оперативное лечение после кратковременной подготовки больного

Операцией выбора является холицистоэктомия.

4. Острый панкреатитвоспаление поджелудочной железы, возникающее вследствие активизации ферментов и воздействия их на железу, что может привести к самоперевариванию и некрозу железы. Частотазаболевания 3-е место после аппендицита ихолецистита.

Предрасполагающие факторы: аномалия развития (сужение панкреатического протока); болезни желудка, печени, злоупотребление алкоголем, глистные инвазии, гипертоническая болезнь.

Производящиефакторы:травмаподжелудочнойжелезы(отек,кровоизлияние, некроз); нарушение эвакуации панкреатического сока из протоков; нарушение жировогообмена

Вразвитииострогопанкреатита ведущуюрольиграетактивизация

собственныхферментовподжелудочной железыс последующимповреждением ее тканей. Нарастает омертвление тканей железы и самопереваривание ее (аутолиз). Ферменты поджелудочной железы поступают в кровь развивается ферментативная токсемия: угнетается функция надпочечников, понижается АД, развивается сердечнососудистая недостаточность с последующими изменениями в почках и печени (печеночнопочечная недостаточность).В брюшной полости ферментативный "пожар".

Классификация:

1) острыйпанкреатит

2) хронический

Формы острого панкреатита:

1) интерстициальный отек поджелудочнойжелезы

2) геморрагический

3) некротический

4) гнойный

Лечение

Интенсивная терапия: покой, голод, парентеральное питание, постоянная эвакуация содержимого желудка через зонд, тщательное обезболивание (после уточнения диагноза), спазмолитики, инфузионная терапия, форсированный диурез, при выраженной интоксикации антибиотики; обязательно применяются ингибиторы ферментов (трасилол, контрикал)

При нарастании симптомов перитонита, сердечнососудистой недостаточности, олигурии, гнойном панкреатите показано хирургическое лечение.

Хирургическое лечение заключается в эвакуации гноя, удалении некронизированных участков поджелудочной железы, широком дренировании гнойного очага. При перитоните показано проведение перитонеального диализа.

В послеоперационном периоде следует уделять внимание профилактике застойный явлений в легких, уходу за дренажами.

Глоссарийпо теме:

Аппендэктомия Гастротомия Гастроскопия

Интубация желудка Лапароскопия

Лапаротомия

Лапароцентез Мелена

Нейтрофильный сдвиг белой крови

Релапаротомия

- удаление червеобразного отростка слепойкишки

- вскрытие, рассечение стенкижелудка

- исследование слизистой оболочки желудка с по­ мощью оптоволоконной техники(гастроскопа)

- введение зонда в полостьжелудка

- осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа введенного в брюшную полость через прокол передней брюшнойстенки.

- рассечениепереднейбрюшнойстенки слечебной

•

или диагностическойцелью

- пункция брюшнойполости

- дегтеобразный стул при желудочно-кишечном кровотечении.

- изменение качественного состава белой крови за счет увеличения молодых, незрелых форм лейкоцитов; свидетельствует о повышенной иммунной реакции организма,воспалительномпроцессе

- повторное вскрытие брюшнойполости

Лекция по теме:

"Синдром "острый живот". Сестринский уход за пациентом с перитонитом, острым аппендицитом, грыжей,

язвенной болезнью желудка и 12перстной кишки"

Острый живот- собирательное понятие, под которым понимают внезапно возникшую, опасную для жизни пациента катастрофу в брюшной полости, возникшую в результате целого ряда патологических процессов, имеющих различную этиологию, патогенез и локализацию, но сходную клиническую картину, требующую в большинстве случаев единой тактики срочного оперативного вмешательства.

Клиническую картину синдрома можно нередко наблюдать и при заболеваниях, не требующих хирургического лечения (острый гепатит, лимфаденит, желчная и кишечная колика и т.п.) или, по крайней мере, неотложного вмешательства (острый па11креатит).

Симптомокомплекс острого живота могут симулировать повреждения и заболевания внебрюшных органов (переломы позвоночника, ребер, костей таза, инфаркт миокарда, плевропневмония и т.д.).

Целесообразность выделения синдрома диктуется распространенностью заболеваний, сопровождающихся картиной острого живота.Среди контингента больных хирургических стационаров 50% с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Послеоперационная летальность при этих заболеваниях зависит в основном от сроков диагностики и своевременности оперативного вмешательства.

При остром животе прогноз ухудшается с течением времени, поэтому пациента необходимо быстро госпитализировать в профильное учреждение, где в ближайшее время ему должны быть проведены необходимые диагностические и лечебные мероприятия.

Даже при подозрении на "острый живот" больного необходимо немедленно госпитализировать

Причины острого живота

1. Повреждение органов брюшнойполости.

2. Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, в том числе иперитонит.

3. Перфорацияпологооргана.

4. Механическаякишечнаянепроходимость.

5. Острые нарушения мезентерального артериального и венозного кровообращения, ведущие к инфаркту кишечника и гангрене, сопровождающиеся динамическойкишечнойнепроходимостью.

6. Внутренние кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта и в полостьбрюшины.

7. Острые воспалительные процессы в придатках матки, внематочная беременность, апоплексия яичника, перекрут ножки кисты или опухоли яичника, некроз миоматозногоузла матки или опухолияичника.

!) Клиническаякартина"острого живота"проявляетсяхарактернымсимпто­мокомплексом:

- боль вживоте

- тошнота,рвота

- нарушение отхождение газов истула

- напряжение брюшнойстенки

Боль в животе наиболее постоянный и типичный симптом. Выделяют 3 основныхтипа болей в животе:

1. Висцеральная боль, возникающая при раздражении симпатических и парасимпатических нервов солнечного сплетения.Это тупая, давящая, идущая из глубины боль, которая чаще всего независимо от органного поражения ощущается главным образом в эпигастральной области. Эта боль связанасо спазмом, чрезмерным растяжением и гипоксией гладкой мускулатуры полых органов и реже с воспалениеми отеком ихстенки.

2. Перитонеальная боль возникает вследствие вовлечения в патологический процесс брюшины. Она имеет четкую локализацию, приобретает выраженный по интенсивности и длительный по временихарактер.Восприятие этой боли осуществляется соматическойнервнойсистемой.

3. С раздражением чувствительных волокон диафрагмального нерва, который имеет рецепторы в области органов верхнего отдела брюшной полости,связанадиафрагмальнаяболь.Онаиррадиируетвобластьлопаток, загрудину,усиливаетсяпридвижениидиафрагмы(дыхание,кашель).

Впроцессе развития заболевания часто вначале появляетсявисцеральная боль, к которой по мере вовлечения в патологический процесс брюшина присоединяется локализованная соматическаяилидиафрагмальнаяболь,имеющаятипичную иррадиацию.

Переходвисцеральнойболи в соматическуювсегда служитсимптомом "острого живота"!

Объективное исследование

Осмотр: вынужденное положение больного; беспокойство больного, меняет позу; адинамия, заторможенность; признакиобезвоживания(заостренные черты лица, сухость слизистых оболочек полости рта); бледность, желтуха, выделения(рвота, стул, кровь).

Температура: подкрыльцоваяи ректальная.

Показатели гемодинамики: пульс, артериальное давление,аускультация сердца.

Исследование живота: дает наиболее важные симптомы. Проводятсяосмотр, пальпация, перкуссия,аускультация.

При осмотре: оценивается участие живота в дыхании, симметричность, объем живота, изменение окраски кожи, пигментация, "мраморность" кожи, развитие венозной сети, наличие локальных выпячиваний. По наличию рубцов можно сделать заключение о прошлых операциях.

Брюшное дыхание может отсутствовать при напряжении мышц передней брюшнойстенки, вздутии живота

''Доскообразный" живот симптом вовлечения в патологический процесс брюшины (перитонит, панкреатит). Равномерно вздутый живот говорит о метеоризме, который может быть при холецистите. Неравномерное (ассиметричное)увеличениеживота являетсяпризнаком непроходимости кишечникаилиопухоли.Приналичиибольшогоколичестважидкостив брюшной полости живот как бы расползаетсяв стороны "живот лягушки".

Сначала производитсяповерхностнаяпальпация. Обращаютвнимание на наличие грыжевых ворот в области апоневроза; определяют ригидность (напряженность) мышц, возникающую в области воспаленной брюшины в результате рефлекторного непроизвольного защитного напряжения. Ригидность мышц может быть ограниченная или разлитая (один из основных симптомов перитонита). Локализованное напряжение мышц часто соответствует положению пораженного органа. Напряженность всей брюшной стенки отличают при разлитом перитоните. Степень напряженности мышц живота в значительной степени зависит от характера содержимого, попадающего в брюшную полость. Наиболее резкоенапряжениенаблюдаетсяпри перфорации язвы желудка, когда в брюшную полость поступает кислое желудочное содержимое; значительно меньше напряжение мышц при наличии крови в брюшной полости.

Болезненность при пальпации живота, ограниченная илиразлитая, такжеявляетсяважнымпризнаком"острогоживота".Локализациямаксимальной болезненности с большой долей вероятности указывает на поражение органа, находящегосяв этой облает.

Для перитонита характерен симптом Щеткина-Блюмберга: возникновение боли в момент быстрого отдергивания руки после надавливания на брюшную стенку. Этот симптом может быть местным или разлитым, т.е. определяться во всех отделах живота.

Резкая болезненность живота и наличие раздражения брюшины при мягкой брюшной стенке (симптом Куленкампфа) указывает на наличие крови в брюшной полости.

За поверхностной пальпацией следует глубокая. Справа пальпируется печень, нижний край которой лежит по краю реберной дуги. Слева в подреберье проверяютрасположение и размеры селезенки. В норме она не пальпируется, укрыта реберной дугой. В эпигастрии определяетсяпульсация брюшной аорты. Все остальные органы не должны в норме пальпироваться.

При глубокой пальпации можно определить форму, размеры и плотность органа, наличие образований и спазмированных полых органов. Пальпация какоголибо образования в брюшной полости (воспалительный ин­ фильтрат, инвагинат) один из наиболее ценных результатов объективного исследования больных с синдромом "острого живота".

При пальпации проверяют симптомы некоторых заболеваний.

Перкуссия живота может указывать на увеличение печени, селезенки, которые дают притупление перкуторного звука. При непроходимости кишечника перкуторно определяется высокий тимпанит над непроходимостью. Высокий тимпанит в левом и правом подреберье и исчезновение печеночной тупости говорят о прободной язве желудочно-кишечного тракта или о разрыве полых органов при травме живота. Притупление внизу живота и в боковых его отделах указывает на перитонит или разрыв паренхиматозных органов при травме.

Аускультация живота обнаруживает изменение кишечных шумов. Нормальные кишечные шумы возникают через неравные, иногдадлительныепромежутки времени и имеют приглушенный булькающий тон. Иногда для лучшего прослушивания пациента просят несколько раз надуть и втянуть живот.Отсутствиекишечныхшумо,вговоритоперитонитеилипарезекишечника. Интенсивный кишечный шум появляется при усиленной перистальтике или при увеличении жидкого содержимого в воспаленном кишечнике.

Обследование живота включает обязательное пальцевое исследование прямой кишки. При этом обращают внимание на тонус сфинктера, темного кала или крови, болезненностьи нависаниепередней стенки. Болезненность и нависание брюшины в дугласовом пространстве говорит о перитоните, воспалении органов таза, остром аппендиците или кровотечении в брюшную полость при травме живота.

Уженщиннеобходимопроводитьвагинальноеисследованиедля дифференцированияхирургических заболеванийбрюшной полости вгинекологии.

Лабораторные исследования

При воспалительных изменениях в общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, ускорение СОЭ.

При поражении печени увеличение щелочной фосфатазы, трансаминазы, билирубина в биохимическоманализе крови.

При поражении поджелудочной железы увеличение амилазы в крови и моче, сахара в крови, кальция и трипсина в сыворотке крови.

Острыйперитонит

Перитонит острое воспаление висцеральной и париетальной брюшины, сопровождающееся тяжелыми общими симптомами с нарушением функции жизненно важных органов исистем.

Частотаострогоперитонитасоставляет15-20%средибольных,поступающих в хирургические стационары с разнообразными заболеваниями и повреждениями органов брюшнойполости.

Перитониты обусловлены поражением брюшины микроорганизмами, проникшими гематогенным, лимфогенным путем или путемраспространения по слизистой оболочке маточныхтруб.

Наиболее частой причиной вторичных перитонитовявляютсяострый

аппендицит, прободные гастродуоденальные язвы, острый холецистит, кишечная непроходимость, острый панкреатит, травма брюшных органов.

Общепринятым является деление перитонита по распространенности воспалительного процесса. Различают местный (неотграниченный и отграниченный) и распространенный (диффузный и разлитой) перитонит.

Клиника и диагностика

По предложению К.С. Симоняна в течении острого перитонита выделяют следующие стадии:

- реактивную (1224часа)

- токсическую (2472часа)

- терминальную (свыше 72часов)

Эта классификация важна для оценки клинической картины заболевания.

Для реактивной стадии характерна реакция нервнорефлекторного типа. Вначале появляются боли, являющиеся первым и наиболее постоянным признаком перитонита. Они отличаются постоянством и бывают локализованы в области основного патологического процесса, а затем становятся разлитыми. Больных охватывает беспокойство, появляется частая рвота. Температура тела повышается, пульс становится более частым. Имеется мышечное напряжение того или иного отдела брюшной стенки, резкая болезненность при пальпации и положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Лейкоцитоз крови составляет 1012х109/л с умеренным нейрофильнымсдвигом.

Токсическая стадия характеризуется нарастанием интоксикации. Больной . занимает вынужденное положение, неохотнои осторожноего меняет.Кожные покровы приобретают сероватосинюшный оттенок. Живот умеренно вздут, резко болезнен во всех отделах и напряжен. Симптом ЩеткинаБлюмберга отчетливо выражен. Температура тела повышена до 38°С, учащенный пульс до 100 и более ударов в минуту не соответствует температуре. Рвота учащается, язык суховат и обложен. Заметныпризнакиразвивающегося пареза кишечника: вздутие живота, ослабление или исчезновениеперистальтики. В картине крови отмечается нарастание лейкоцитоза и усиливается левый сдвиг в формуле белой крови.

Терминальная стадия характеризуется воздействием токсинов на высшие отделы ЦНС. Происходят глубокие нарушения, усугубляющиеся паралитической кишечнойнепроходимостью. Объективносостояние больного тяжелое.

Кожные покровы землистые,чертылицазаострены(лицоГиппократа). Пульс частый, мягкий, до 120 ударов в минуту, артериальное давление снижено. Соответствие между температурой тела и частотой пульса чащевсего нет. Живот резко вздут, напряжение брюшной стенки исчезает. Кишечные шумы редкие. Перкуторно в брюшной полости определяется свободная жидкость. При вагинальном и ректальном исследовании выявляется болезненность,из-за вовлечения в воспалительный процесс брюшинымалого таза.

У пожилых и старых людей симптомы перитонита часто оказываются слабо выраженными, а их прогрессирование замедленно.

Лечение

Больной с острым перитонитом и при малейшем подозрении на перитонит долженбытьэкстренногоспитализированвхирургическийстационар. Введениенаркотикови антибиотиковбольнымс подозрениемна перитонит категорически противопоказано, так как это может привести к запоздалому установлению диагнозав стационаре.

Операция по поводу гнойного перитонита включает в себя: ликвидацию источника перитонита, эвакуацию гнойного экссудата, тщательный туалет, интубацию тонкой кишки, промываниеи дренированиебрюшной полости.

Острый аппендицит

Острый аппендицит воспалениечервеобразного отростка слепойкишки.

Клиника и диагностика

Острый аппендицит бывает простым или катаральным, деструктивным (флегмонозным, ганrренозный, перфоративный), осложненный перитонитом, сепсисом, инфильтратом, абсцессом. Причинами аппендицита могут быть глистнаяинвазия, хроническиевоспалительные процессы, застойныеявления в слепой кишке, а гионевроз,нарушениефункциибаугиниевой заслонки.

Заболеваниеначинаетсясредиполногоздоровья.Появляютсярежущие или давящиеболи в эпигастральной области с распространением повсемуживоту и через несколько часов локализующиеся в правой подвздошной области. Боли обычно иррадиируют в правую ногу. Пациент идет хромая на правую ногу или лежит на правом боку. Боли сопровождаются тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов, подъемом температуры тела, слабостью и недомоганием. Рвота чаще однократная, а вместо задержки стула, иногда может быть однократный жидкий стул. Пульс учащается соответственно повышению температуры.

При осмотре пациент бледен, язык обложен белым налетом, правая половина живота не участвует в акте дыхания, живот вздут, глубокое дыхание болезненно. При пальпации определяется болезненность и напряжение мышц живота в правой подвздошной области.Такиесимптомы,какВоскресенского,Образцова,Ситковского,Михельсона,Ровзингаи ЩеткинаБлюмберга,положительные.Осмотрпациентаобычнозаканчиваетсяпальцевымисследованиемчерез прямую кишку.

При остром аппендиците у детей общие явления преобладают над местными. Это объясняется слабой сопротивляемостью инфекции, малой длиной недоразвитого сальника, а также малой пластичностью детскойбрюшины. Рвота встречается чаще, чем у взрослых. Температура тела уже с самого начала заболеваниядостигает высокихцифр.

У лиц пожилого и старческого возраста клиническая картина острого аппендицита обычно смазана. Боль, вследствие повышения порога болевой чувствительности в этом возрасте, в самом начале заболеваниячасто совсемне ощущается или ощущается очень слабо. Защитное напряжение мышц живота выражено слабо или совершенно отсутствует. Рвота наблюдаетсяреже, чем у лиц среднего возраста. Температура тела нередко нормальная. Лейкоцитоз невыражен.

У беременных более тяжелому течению аппендицита способствует гиперемия тазовых органов во время беременности и высокое положение от­ тесненногокверху и свободноперемещающегося междупетлямитонких кишок отростка. Последнее затрудняет развитие спаек и отграничение процесса, облегчаетразвитие разлитого перитонита.

Диагноз острого аппендицита является показанием кэкстреннойоперации вне зависимостиот возрастапациента аппендэктомии.

Экстренная операция не показана лишь при наличии плотного аппендикулярного инфильтрата, свидетельствующем об ограничении воспалительного процесса.

Заподозрив диагноз острого аппендицита,больного следуетнаправить в стационар на машине скорой помощи, убедив его при этом в необходимости и целесообразности возможного оперативного вмешательства. Необходимо воздержаться от дачи больному анальгетиков, слабительных, введения обезболивающих средств и антибиотиков,применениягрелок и клизм.Необходимо рекомендовать больномуне приниматьводу и пищу. Такимобразом,необходимособлюсти"золотоеправило"первой помощипри заболеванияхорганов брюшной полости: пациенту необходимы

- голод (отсутствиене только пищи, но и воды,лекарств)

- холод (применениепузыря со льдом на место наибольшейболезненности)

- покой (избегать лишних движений, перемещений, транспортировка в стационар, лежа наносилках).

Уход за пациентом

В послеоперационный период через 2 часа, если нет осложнений, пациенту разрешают пить. На другой день после операции можно х