Руженков В.А., Боева А.В., Дикарев Е.Р.

ОСНОВЫ

МЕДИЦИНСКОЙ БИОЭТИКИ

Учебное пособие

Белгород - 2009

УДК

ББК

Р83

Издание рекомендовано редакционно-издательским советом

Белгородского государственного университета

Руженков В.А., Боева А.В., Дикарев Е.Р. Основы медицинской биоэтики: Учебное пособие. –Белгород, 2009. -289 с.

ISBN

Рецензенты:

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. Определение и модели биоэтики
1.1. Определение и сфера деятельности биоэтики
1.2. Модели биоэтики. Модель Гиппократа и принцип «не навреди»
2.2. Модель Парацельса и принцип «делай добро» (благо)
2.3. Деонтологическая модель и принцип «соблюдения долга»
2.4. Биоэтика и принцип уважения прав и достоинства человека.
2.5. Модели моральной медицины в современном обществе
Глава 2. Биоэтика в россии. Комитеты по этике. Принцип информированного соласия
2.1. Биоэтика в России
2.2. Комитеты по биоэтике. Задачи и сфера компетентности. Членство в комитете
2.3. Принцип информированного согласия
2.4. Взаимоотношения с коллегами с позиций современной биоэтики
Глава 3. Этические аспекты репродукции человека
3.1 Биологический и моральный статус человеческого плода
3.2 Этические проблемы искусственного прерывания беременности
3.3 Этика медицинской генетики и новых репродуктивных технологий
3.4 Этика исследования на эмбрионах
3.5 Суррогатное материнство и новые репродуктивные технологии
3.6 Перспектива клонирования человека: аргументы «за» и «против»
Глава 4. Этика новых репродуктивных технологий и послеродового периода развития ребенка
4.1. Этика медицинской генетики
4.2. Исследования на эмбрионах
4.3. Суррогатное материнство и новые репродуктивные технологии
4.4. Перспектива клонирования человека
4.5. Задачи, стоящие перед клонированием, или аргументы «за»
4.6. Возражения против клонирования
Глава 5. Смерть и эвтаназия как моральные проблемы
5.1. Психология умирания
5.2. Терминальный больной
5.3. Эвтаназия
5.4. Основные этические аргументы в пользу эвтаназии
5.5. Основные этические аргументы против эвтаназии
5.6. Этические проблемы суицида
Глава 6. Биоэтические и правовые условия производства трансплантации
6.1. Правовые предпосылки трансплантации
6.2. Пределы допустимости трансплантации
6.3. Пригодность реципиента по состоянию здоровья.
6.4. Согласие реципиента на трансплантацию и формальное выражение этого согласия
6.5. Пригодность донора по состоянию здоровья
6.6. Согласие донора на изъятие трансплантанта ex vivo
6.7. Согласие донора на изъятие трансплантанта ex mortuo
6.8. Компенсация за донорства трансплантанта
6.9. Условия изъятия органа ex mortuo.
6.10. Определение момента смерти
6.11. Начало реанимации
6.12. Прекращение реанимации
6.13. Применение методов реанимация на организме умершего для сохранения трансплантанта
6.14. Трансплантация эмбриональных тканей (ТЭТ)
Глава 7. Морально-этические проблемы СПИДа
7.1. СПИД и его общественный резонанс
7.2. «Спидофобия» и требования медицинской этики. Психологические аспекты СПИДа
7.3. Тестирование на ВИЧ и уважение автономии пациента
7.4. СПИД как ятрогения
7.5. СПИД и профессиональный риск медицинских работников
7.6. Профилактика ВИЧ-инфицирования: этические проблемы
Глава 8. Биоэтические проблемы оказания психиатрической помощи
8.1. Биоэтика и психиатрия
8.2. Правовые вопросы оказания психиатрической помощи
8.3. Принципы оказания психиатрической помощи
8.4. Виды психиатрической помощи и порядок ее оказания
8.5. Порядок оказания некоторых видов психиатрической помощи
Глава 9. Взаимоотношения медицинских работников
Глава 10. Синдром эмоционального выгорания у медработников
10.1 Факторы, инициирующие возникновение симптомов эмоционального выгорания
10.2 Влияние специфики медицинской деятельности на появление симптомов СЭВ
10.3 Симптомы ЭВ
10.4 Влияние ЭВ на профессиональную позицию и личность врача
10.5 Варианты диагностики и самодиагностики СЭВ.
Глава 11. Правовая и деонтологическая оценка врачебных ошибок и несчастных случаев в медицине
11.1 Врачебные ошибки в медицинской практике
11.2 Несчастные случаи в медицинской практике
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ЗАДАЧИ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
Список рекомендованной литературы

ВВЕДЕНИЕ

Биоэтика понимается как раздел этики, рассматривающий область отношения человека к различным живым формам. Само слово «этика» определяется как ответственность человека перед окружающими; таким образом, биоэтика понимается как область знаний о поведении человека по отношению к другим и как философское понятие, касающееся нравственной стороны поведения человека.

Биоэтика рассматривает этичность поведения человека по отношению к животным; это направление некоторые зарубежные авторы называют «биологическая биоэтика». Другое направление биоэтики - этика отношения к человеческим существам; в этом плане биоэтика смыкается с медицинской этикой - деонтологией. Медицинская биоэтика касается вопросов биотехнологии, генной инженерии, отношения к пациентам; в первую очередь, к беспомощным, к детям, когда люди становятся материалом для наблюдений, экспериментов.

Итак, ЧТО? КАК? ПОЧЕМУ? изучает биомедицинская этика. Перечисленные вопросы - называются основными, потому, что они, в свою очередь позволяют определить то главное, что предваряет любую осмысленную человеческую деятельность - это понимание того, зачем? или для чего? нам необходимо изучение данной отрасли человеческого знания. Попробуем последовательно дать ответы на эти три основные вопроса. Итак:

1. ЧТО изучает биомедицинская этика?

Биомедицинская этика изучает отношения между людьми в системе здравоохранения вообще, и взаимоотношения между врачом и пациентом, в частности.

2. КАК это изучает биомедицинская этика?

Биомедицинская этика изучает эти отношения, во-первых, нормативно т.е. на основании традиционных моральных ценностей, норм, правил. И, во-вторых, дескриптивно, т.е. на основании описания реальных отношений, опросов, анкетирования, мнений, позиций.

3. ПОЧЕМУ это изучает биомедицинская этика?

Потому, что несовершенный характер этих отношений, может повредить человеку и обществу.

О каком вреде и о каких угрозах человека и обществу, прежде всего и именно сегодня идет речь?

Во второй половине XX века медицина окончательно расстается с такими характеристиками как ремесло, искусство, превращаясь, все более в типично научно-исследовательскую экспериментальную деятельность. Известно, что получение достоверных результатов требует подтверждения, причем не единичного, а статистически полномерного, массового. Начало существования медицины в статусе экспериментальной науки было весьма трагичным. Первыми массовыми медицинскими исследованиями стали опыты нацистских медиков над узниками концлагерей в 40-е годы.

Нюрнбергский процесс 1-ого Военного Трибунала США (1946-1947 г.г.) вскрыл факты чудовищных по своей жестокости и по своему размаху медицинских экспериментов на человеке, когда огромное число узников концентрационных лагерей, в основном не германского происхождения, использовались для научно-исследовательских целей и медицинских опытов. Именно эти «исследования» и «опыты» вошли неотъемлемой частью в понятие «преступление против человечности». В ходе судебного разбирательства было собрано множество документов, в том числе протоколы о проведении экспериментов над людьми с целью исследования влияния на человеческий организм переохлаждения, действия ядов. Миллионы людей специально заражались интересующими «экспериментаторов»- медиков болезнями и «при минимальных затратах времени и усилий» исследовались методы лечения и достижения иммунитета к малярии, инфекционной желтухе, сыпному тифу. Стали известны всему миру эксперименты по стерилизации, регенерации костей, мышц, нервной ткани и по пересадке костей и т.д. и т.п. В конце августа 1947 года 1-ый Военный Трибунал США, действующий по договоренности с союзниками и по приказу американской администрации в Германии, вынес Приговор по делу «медиков». Нюрнбергский Кодекс - это первый в истории международный «Свод правил о проведении экспериментов на людях», который возник в результате осознания принципиального несоответствия некоторых видов медицинских экспериментов на человеке этическим принципам медицинской профессии, базовым принципам этики и человеческой морали.

Первые массовые научно-медицинские исследования в США и Европе также проводились на так называемом уязвимом контингенте - заключенных, психически больных и пожилых людях, содержащихся в домах престарелых. Широкую известность приобрели исследования в США по естественному течению нелеченного сифилиса у четырехсот чернокожих больных из бедных слоев общества. Не менее известен эксперимент по применению жидкой формы сульфаниламида, включающей в качестве растворителя этиленгликоль, унесший жизнь 110 детям. Известна и катастрофа с талидомидом, результатом которой стало появление детей с врожденной аномалией развития - фокомелией - «тюленьи конечности». Многие дети, рожденные с фокомелией, умерли, но на сегодняшний день насчитывается около 10 000 больных с деформациями конечностей, ушных раковин, дефектами сердца и т.п. Известно, в 50-60 годы контингентом испытуемых в США становятся заключенные с обещаниями улучшения условий содержания и досрочного освобождения.

Сегодня биомедицинские исследования с участием человека продолжают оставаться необходимой формой существования медицины и здравоохранения. Масштабы проведения исследований с участием человека бурно и неуклонно расширяются. Например, «клинические исследования с участием человека в качестве его объекта, проводимых с целью открыть или подтвердить клинические или фармакологические и (или) другие фармакодинамические эффекты исследуемого продукта, определить его нежелательные реакции, изучить всасывание, распределение, метаболизм и экскрецию для установления безопасности и (или) эффективности, становится с каждым годом все больше.

В отчетах о деятельности клинических больниц все чаще фигурируют цифры, за которыми стоит значительное число врачей, работающих над кандидатскими и докторскими диссертациями. Это означает, что основной контингент пациентов - и взрослых, и детей, становятся объектами биомедицинских исследований. Но участие человека в научных исследованиях может создавать угрозу для его здоровья, жизни, для его прав, достоинства, благополучия и т.п. Возникает задача - защиты испытуемого от риска, который неизбежно сопровождает экспериментальную науку. Цивилизация и общество начинает поиск форм этой защиты. Сегодня мы можем сказать, что искомая форма защиты найдена. Это - биоэтика (или биомедицинская этика) в ее теоретической и практической формах. Теоретической формой является та система знания, с которой мы с вами сейчас начинаем знакомство. Практической формой биоэтики является существование и деятельность этических комитетов (или комиссий). Данная практическая форма биоэтики, приемлемая для европейской культуры и медицинского сообщества, была найдена членами Всемирной Медицинской Ассоциации. В 1964 году эта организация принимает Хельсинскую Декларацию Всемирной Медицинской Ассоциации. Ее основные положения становятся правовыми нормами многих национальных законодательств, например, для отечественного законодательства (ст.16 «Основ законодательства об охране здоровья граждан РФ»). В Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации в разделе «Основные принципы», позиция 2, говорится: «Общая схема и план проведения каждого типа исследования должны быть четко описаны в протоколе, который представляется на рассмотрение и утверждение специальной комиссии. Члены комиссии должны быть независимы от лиц, проводящих исследование и спонсора исследования. Состав комиссии формируется в соответствии с законодательством страны, в которой проводится исследование».

Становясь наукой, современная медицина приобретает и основные особенности современной науки. К ним относятся, прежде всего:

1) доминанта конструирующих установок над приспособительными;

2) коммерциализация науки.

Доминанта конструирующих установок наиболее ярко проявляется в генетических технологиях, к которым относятся создание генномодифицированных организмов и продуктов, клонирование животных, генодиагностика. Должны ли существовать пределы и границы конструирования? Должны ли принципы морали распространяться на ученого-исследователя и его научную деятельность? Это серьезный этический вопрос от решения, которого буквально зависят судьбы цивилизации. Например: генодиагностика актуализирует евгеническую проблему - проблему улучшения человеческой природы. Это проблема не только биомедицинская, но и социальная, этическая. В начале XX века генетик Николай Кольцов, писал, что реализация евгенических программ возможна лишь в условиях, во-первых, настоящего репрессивного государства, и, во-вторых, при моральной деградации общества - отказе от фундаментальной свободы выбора брачного партнера.

В начале XXI века эта проблема также требует принятия квалифицированных решений и в рамках профессиональной этической теории - в биоэтике - и в рамках компетентных и пользующихся социальным доверием организаций - в этических комитетах.

Коммерциализация науки проявляется в том, что достижения, открытия и изобретения ученых все более становятся товаром. Знание превращается в приносящий прибыль товар.Это особенно ярко проявляется в патентовании, открываемых генетиками генов, стволовых клеток и т.д. Патент - это рыночная форма научного знания. Патент - это товар, который предлагает наука. Неудивительно, что в организационной структуре научных лабораторий и институтов появляются рыночно ориентированные структуры - патентное бюро, группы маркетинга, отделов public relations и т.п. Одновременно возникает громадная машина и одна из наиболее влиятельных сфер современного бизнеса - фармацевтическая промышленность и фармацевтический рынок.

Фармацевтические производство и рынок неизбежно подчиняются общим законам и механизмам товарно-денежных отношений и, в частности, нравственным отношениям «рынка», специфика которых отражается понятием «прагматизм». Для прагматизма, как социально-нравственного стереотипа поведения, характерно понимание в качестве должного и правильного того поведения, которое приводит в той или иной конкретной ситуации к наибольшей пользе не столько для других людей, сколько, прежде всего для самого действующего лица. Законы рынка и финансовые механизмы получения прибыли позволяют удовлетворять интересы субъектов торгово-производственной деятельности только в буквальном смысле «за счет» интересов потребителей их услуг. К сожалению, фармацевтические производства и рынок неизбежно включаются в систему товарно-денежных отношений со свойственной им прагматической спецификой. При этом опять же неизбежно, возникает естественное противоречие между прагматической этикой товарно-денежных отношений в фармации и этикой медицинской, деонтологической.

Под непосредственным воздействием товарно-рыночных отношений из общественного сознания понятие «медицинская помощь» все более вытесняется понятием «медицинская услуга», которое отличается от первого тем, что содержит в себе ее конкретную стоимость и цену на рынке платных услуг населению. Последствия смены понятий - «медицинская услуга» вместо «медицинская помощь» - уже известны истории. Ситуации, когда болезнь человека становится источником дохода и врач кровно заинтересован в росте числа больных, противоестественны по своему этическому основанию. Это в значительной степени способствует укреплению тенденции выбора многими странами систем государственного управления и обеспечения работы здравоохранения. Одним из современных критериев оценки благополучия государства является то, в состоянии ли оно, и каким образом оно обеспечивает охрану здоровья своим гражданам. Принцип справедливости в здравоохранении сегодня непосредственно связан не только с правом человека на охрану здоровья, но и с тем, как обеспечивается это право, в какой мере обеспечивается социальная защита человека в данном обществе в области здравоохранения. Решение этих вопросов - является также одной из принципиальных задач теоретической и практической биоэтики. Все выше перечисленное - это современные этические проблемы медицины. Именно поэтому биоэтика определяется как современная форма традиционной врачебной этики. В связи с этим возникает вопрос - связана ли? и если «да», то как? связана биоэтика, как современная форма профессиональной этики, с традиционной врачебной этикой? С той традиционной этикой, которая хранит и охраняет принципы и подходы, имеющие непреходящее значение для врача, и которая в европейской культуре оформляется уже в V веке до нашей эры и находит свое документальное выражение в известной «Клятве Гиппократа»? Ответы на этот и другие основные вопросы и проблемы биоэтики:

1. защиты прав пациентов (в том числе ВИЧ инфицированных, психиатрических больных, детей и др. больных с ограниченной компетентностью);

2. справедливости в здравоохранении;

3. взаимоотношения с живой природой (экологические аспекты развития биомедицинских технологий);

4. аборта, контрацепции и новых репродуктивных технологий (искусственное оплодотворение, оплодотворение «в пробирке» с последующей имплантацией эмбриона в матку, суррогатное материнство);

5. проведения экспериментов на человеке и животных;

6. выработки критериев диагностики смерти;

7. трансплантологии;

8. современной генетики (генодиагностики, генной терапии и инженерии);

9. манипуляций со стволовыми клетками;

10. клонирования (терапевтического и репродуктивного);

11. оказания помощи умирающим пациентам (хосписы и организации паллиативной помощи);

12.самоубийства и эвтаназии (пассивной или активной, добровольной или насильственной).

даст предлагаемое вашему вниманию учебное пособие.

ТЕМА № 1