Имеются данные о влиянии кариеса и его осложнений на плод.
Влияние кариеса на плод: в проведенном американскими учеными исследовании выявлена четкая зависимость между количеством Actinomyces naeslundii (это бактерия, которая обладает выраженным кариесогенным действием) и преждевременными родами и рождением плода с небольшой массой тела. Предполагается, что эти бактерии также стимулируют в организме беременной женщины выработку противовоспалительных цитокинов (веществ, которые вызывают сокращение матки и расширение цервикального канала). Чем больше расширяется цервикальный канал, тем в большей мере происходит разрушение оболочек плода и преждевременные роды.
Влияние осложнений кариеса на плод: к самым простым осложнениям кариеса можно отнести пульпит и периодонтит. Они возникают вследствие того, что разрушение зуба достигает сосудисто-нервного пучка внутри зуба, в результате чего последний воспаляется и зуб начинает болеть. Причем действие на плод здесь возникает с двух сторон:
во-первых — воспаление пульпы зуба (пульпит) и тем более — распространение воспаления за пределы зуба, вызывает всасывание токсинов (и даже болезнетворных бактерий) в кровь, которые разносятся с током крови по всему организму. Эффекты этого процесса весьма неблагоприятны как для женщины, так и развития плода;
во-вторых — большое значение на состояние плода имеет психо-эмоциональное состояние женщины. Зубная боль является психо-травмирующим фактором. Боль вызывает изменения во многих системах и органах не только беременных. Так, например, боль приводит к усиленному выбросу определенных гормонов и изменению гормонального статуса. Конечно, все это также неблагоприятно влияет на плод.
Результаты ряда исследований показали, что распространенность кариеса временных зубов у детей, матери которых перенесли гестозы I и II половины беременности, составляет 76,5% и 74,3% при интенсивности поражения 5,5 и 5,2. В то же время у детей, которые родились при физиологическом течении беременности, эти показатели равняются 58,81% и 3,8. Распространенность кариеса постоянных зубов у детей, матери которых перенесли ранние гестозы, составляет 75,5% при интенсивности кариеса 3,9, поздние гестозы - соответственно 88,1% и 4,4.
Кроме того, у детей, родившихся от осложненной беременности, чаще встречается нарушение парности и последовательности прорезывания зубов, а также характерно позднее прорезывание зубов.
Постоянный доступ к мучным и сладким продуктам, ночные кормления из бутылочки повышают риск формирования кариесогенных зубных отложений и деминерализации эмали.
Схема взаимодействия врачей разного профиля для профилактики стоматологических заболеваний у беременных женщин и детей раннего возраста
ТАКТИКА АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА:
1. При первом визите в женскую консультацию направить женщину к стоматологу.
2. Объяснить необходимость обучения рациональной гигиене полости рта, лечения зубов, проведения профессиональной гигиены.
ТАКТИКА ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА:
1. Осмотр полости рта, индивидуальные рекомендации по уходу за зубами.
2. Обучение рациональной гигиене полости рта.
3. Профессиональная гигиена с интервалом в 2-3 месяца.
4. Проведение реминерализующей терапии.
5. Санация полости рта.
6. Диспансеризация беременных с кратностью посещений в зависимости от течения беременности и состояния полости рта (при неосложненном течении беременности, низкой активности стоматологических заболеваний - 3 раза за все время беременности; при средней или высокой активности стоматологических заболеваний, осложненном течении беременности ежемесячно).
7. Мотивация женщин к уходу за зубами детей сразу после их прорезывания.
8. Рекомендации по ограничению в питании детей сахара до 20 г в сутки и использованию соски-пустышки.
9. Рекомендации по исключению укладывания ребенка спать с бутылочкой, ночных кормлений ребенка сладкой и кислой едой и питьем. Обеспечение своевременное введение твердой пищи, достаточный прием молочных и морепродуктов, свежих овощей и фруктов.
10. Обеспечение беременных санитарно-просветительной литературой.
ТАКТИКА ВРАЧА-ПЕДИАТРА:
1. Пропаганда грудного вскармливания.
2. Рекомендации по режиму питания, ограничению потребления сахара до 20 г в сутки.
3. Мотивация родителей к регулярным посещениям стоматолога, начиная с 6-месячного возраста ребенка.
Итоговые рекомендации
• При проведении профилактических и лечебных стоматологических мероприятий у беременных женщин необходимо учитывать, что женщина должна находиться в полусидячем положении, так как горизонтальное положение провоцирует повышение внутрибрюшного давления в сочетании с расслаблением гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, клинически проявляется изжогой, тошнотой, рвотой, болями грудины.
• Манипуляции следует проводить под контролем частоты сердечных сокращений, сердечного ритма, артериального давления, изменения которых возможны на приеме и обусловлены психоэмоциональным стрессом, связанным с визитом к стоматологу и ожиданием боли.
• Беременным рекомендуется выполнять комплекс общих профилактических мероприятий, включающих в себя правильный режим труда и отдыха, полноценное питание, витаминотерапию. Полноценный сон до 8-9 часов, пребывание на свежем воздухе в сочетании с дозированной физической нагрузкой способствует поступлению в организм кислорода. Питание должно быть разнообразным, с необходимым количеством витаминов и микроэлементов. В первой половине беременности организм женщины нуждается в непрерывном поступлении белка. Во второй половине возрастает потребность в витаминах, микроэлементах и минеральных солях. Овощи, фрукты должны быть постоянными ингредиентами пищевого рациона. Основными источниками витаминов должны являться продукты питания, а также прием поливитаминных препаратов - "Декамевит", "Ундевит", "Гендевит" и др.
• Беременных женщин целесообразно включать в группу риска по развитию стоматологических заболеваний.
• Основной причиной заболеваний полости рта беременных женщин следует считать микробных ландшафт ротовой полости, который имеет тенденцию изменяться под воздействием общих и местных факторов.
• Ключевым моментом следует считать подбор стоматологом наиболее чувствительных и оптимальных диагностических критериев обследования, которые позволили бы максимально объективно оценить клиническую ситуацию в полости рта, учесть все факторы риска развития стоматологических заболеваний. Чрезвычайно важным является координированность в работе акушера-гинеколога и врача-стоматолога.
• Своевременная, динамическая и объективная оценка клинической картины в полости рта позволит предложить необходимый комплекс лечебно-профилактических мероприятий профилактики стоматологических заболеваний во время беременности, принимая во внимание все индивидуальные факторы риска.
• Проведение эндогенной и экзогенной лекарственной и безлекарственной профилактики в период беременности, повышение уровня гигиенических знаний позволит улучшить стоматологический уровень здоровья и качество жизни беременной женщины и осуществить антенатальную профилактику кариеса зубов у детей.
• Регулярная индивидуальная и профессиональная гигиена полости рта, лечение стоматологических заболеваний у беременных предотвращает заражение ребенка после рождения кариесогенными стрептококками и пародонтогенной микрофлорой.
• Проведение лекций о профилактике стоматологических заболеваний у детей, включающие мотивацию женщин к уходу за зубами у детей сразу после прорезывания, пропаганду грудного вскармливания, рекомендации по ограничению сахара (до 20 г в сутки) и правила пользования соской-пустышкой.
Оборудование занятия.
1. Оборудование фантомного класса или клинического кабинета кафедры.
2. Фантомы.
3. Стоматологический инструментарий.
4. Стоматологические материалы.
5. Учебно-методический комплекс к занятию.
6. Мультимедийные презентации.
Список основной литературы :
1. Базикян Э.А. Пропедевтическая стоматология / Э.А. Базикян, О.О. Янушевич, ГЭОТАР-Медиа, 2012, 640 с.
2. Грудянов А.И. Средства и методы профилактики воспалительных заболеваний пародонта. Медицинское информационное агентство, 2012, 96 с.
3. Кузьмина Э.М. Гигиенист стоматологический: учебник. М: ООО «Ридо Н.Н.», 2012. 416 с.
Дополнительная литература
4. Грудянов А.И. Методы диагностики воспалительных заболеваний пародонта / А.И Грудянов, О.А. Зорина, Медицинское информационное агентство, 2009, 112 с.
5. Кузьмина Э.М. Основы индивидуальной гигиены полости рта / Э.М. Кузьмина, М., 2008, 116с.
6. Кузьмина И.Н. Профилактическая стоматология / Учебное пособие. М., 2009, 188 с.
7. Макеева И.М. Болезни зубов и полости рта / И.М. Макеева. С.Т. Сохов, М.Я. Алимова, ГЭОТАР-медиа, 2012, 248 с.
8. Муравянникова Ж.Г. Стоматологические заболевания и их профилактика, 2007, 448 с.
9. Луцкая И.К. Лекарственные средства в стоматологии / И.К. Луцкая, В.Ю. Мартов, Медицинская литература, 2009, 388 с.
10. Луцкая И.К. Профилактическая стоматология. Медицинская литература, 2009, 538.с.
11. Персин Л.С. Стоматология детского возраста / Л.С. Персин, В.М. Елизарова, С.В. Дьякова, М.: «Медицина», 2006, 639с.
12. Попруженко Т.В. Профилактика основных стоматологических заболеваний / Т.В. Попруженко, Т.Н. Терехова, МЕДпресс-информ, 2009. 464 с.
13. Цепов Л.М. Диагностика. Лечение и профилактика заболеваний пародонта / Л.М. Цепов, А.И. Николаев, Е.А. Михеева, М.: МЕДпресс-информ, 2008, 272.с.
14. Успенская О.А. Стоматология беременных. НижГМА, 2008, 24 с.
http://med-lib.ru Большая медицинская библиотека.
http://medical-diss.com/medicina/profilaktika-stomatologicheskih-zabolevaniy-u-beremennyh-kak-osnova-stomatologicheskogo-zdorovya-detey-rannego-vozrasta#ixzz2YoPIQ4uR
http://www.medichelp.ru/posts/view/2933
ПРИЛОЖЕНИЕ
1.Комплект тестовых заданий исходного уровня знаний с эталоном ответов.
2.Комплект тестовых заданий конечного уровня знаний с эталоном ответов.
3.Комплект ситуационных задач с эталоном ответов.
Глава 2
Беременные женщины и кормящие матери на стоматологическом приеме представляют собой группу риска в отношении обострения одонтогенной инфекции. Потребность в стоматологической помощи в отношении лечения кариеса при беременности резко возрастает [3]. Так, по данным ряда авторов, при физиологическом течении беременности распространенность кариеса зубов составляет 91,4 ± 0,7 %, заболевания тканей пародонта встречаются в 90 % случаев, поражение ранее интактных зубов с преимущественным острым течением кариозного процесса наблюдается у 38 % беременных пациенток [1, 4, 5]. Клинической особенностью течения кариозного процесса, особенно при гестозах беременных, является острое течение, быстрое распространение не только по периферии, но и в глубину – к пульпе зуба, что приводит в короткие сроки к развитию осложненного кариеса [6]. У беременной женщины на фоне измененной реактивности и пониженной сопротивляемости организма скрытые одонтогенные очаги инфекции могут привести к серьезным осложнениям в результате обострения воспалительного процесса. При осложненном течении гестационного периода, например, при гестозах распространенность кариеса увеличивается до 94,0 ± 1,2 % [6]. Вторичный кариес, прогрессирование кариозного процесса, гиперестезия эмали встречается у 79 % беременных [5]. Данные эпидемиологические особенности диктуют необходимость плановой санации ротовой полости с целью сохранности общего здоровья матери и тем самым создания наиболее благоприятных условий для развития плода.
Однако, если проблема стоматологической заболеваемости у беременных женщин акцентирована, много внимания уделяется патронажу данного контингента населения [2], то для кормящих матерей этот аспект как в научной литературе, так и в практической деятельности рассматривается с гораздо меньшей активностью. Между тем в период грудного вскармливания матери претерпевают гормональные, психологические, соматические обменные изменения, что, несомненно, сказывается на их стоматологическом статусе [7].
В связи с вышеизложенным целью работы явилось оценить и сравнить одонтогенный статус и гигиену полости рта в динамике гестационного периода и грудного вскармливания у беременных женщин и кормящих матерей.
Материалы и методы исследования
Проведено изучение стоматологического здоровья 330 беременных женщин и 227 кормящих матерей, обратившихся в стоматологические кабинеты женских консультаций г. Казани и городские стоматологические поликлиники. Объектами исследования явились медицинские карты стоматологического больного (ф. № 043/у), обменные карты. На втором этапе исследования из эпидемиологической группы формировали клиническую группу из 87 женщин, состояние здоровья полости рта которых оценивали с помощью стоматологических индексов в первый, второй и третий триместры беременности. При этом были использованы индекс кариеса КПУ, индекс гигиены полости рта по Федорову-Володкиной (ИГ). Далее у 79 кормящих матерей в динамике грудного вскармливания проводили оценку стоматологического статуса по тем же индексам.
По величине КПУ определяли интенсивность пораженных кариесом зубов в постоянном прикусе, а также количество запломбированных и удаленных зубов (согласно ВОЗ). В структуре КПУ компонент К отмечали в случае обнаружения кариозной полости и рецидива кариеса после лечения, П – при наличии пломбы без признаков рецидива кариеса, У – количество удаленных или подлежащих удалению зубов (кроме 8-го зуба). Расчет индекса производили путем сложения показателей. Уровень интенсивности кариеса характеризовали согласно рекомендациям ВОЗ (1981): 0–1,5 – очень низкая интенсивность; 1,6–6,2– низкая; 6,3–12,7– средняя; 12,8–16,2– высокая; более 16,2 – очень высокая.
Для оценки степени нарушения гигиены полости рта использовали 5-балльную шкалу по Федорову‒Володкиной (1968). В норме индекс гигиены около 1. Чем выше балл, тем хуже качество гигиены полости рта. Качество гигиены полости рта в период течения беременности является фактором риска в этиологии кариеса.
Статистическую обработку результатов работы проводили с использованием программы Statistica (StatSoft, США).
Результаты исследования их обсуждение
Распределение беременных женщин в эпидемиологической группе в зависимости от возраста и срока беременности представлено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение беременных женщин эпидемиологической группы (n = 330), обратившихся за стоматологической помощью по поводу кариеса, в зависимости от возраста и срока беременности
| Длительность периода гестации, недели | Возраст беременных, годы | Итого | ||||||||||
| Менее 20 | 20–25 | 25–30 | 30–35 | 35 и более | ||||||||
| абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | |
| До 12 | 53,3 | 39,1 | 43,4 | 36,2 | 44,1 | 40,9 | ||||||
| 12–20 | 24,0 | 28,7 | 30,3 | 39,7 | 17,6 | 30,0 | ||||||
| 20–32 | 22,7 | 20,7 | 19,7 | 19,0 | 26,5 | 20,9 | ||||||
| 32 и более | – | – | 11,5 | 6,6 | 5,2 | 11,8 | 8,2 | |||||
| Итого |
Анализ возрастных характеристик и сроков гестационного периода среди беременных женщин, обратившихся в стоматологический кабинет женской консультации, показал, что чаще всего за помощью к стоматологу прибегали беременные в возрасте до 20 лет на начальных сроках беременности – в 53,3 %. В первый триместр беременности чаще других периодов гестации обращались женщины и других возрастов: 20–25 лет – 39,1 %, 25–30 лет – 43,4 %, 30–35 лет – 36,2 %, более 35 лет – 44,1 %. До 32 недели беременным вне зависимости от возраста стоматологическую помощь оказывали интенсивно. Однако по мере повышения длительности гестационного периода женщины в стоматологический кабинет обращались реже, а уже в последние 2 месяца до родов – исключительно редко.
Распределение беременных женщин клинической группы (n = 87) в зависимости от величины индекса КПУ показало, что индекс КПУ в пределах 0–2 баллов имели 9,2 % (n = 8), 3–5 баллов – 16,1 % (n = 14), 6–12 баллов – 54,0 % (n = 47) и более 13 баллов – 20,7 % (n = 18) беременных. Во все сроки беременности индекс КПУ чаще варьировался в диапазоне 6–12 баллов: при сроке беременности до 12 недель – 52,9 % (n = 46), 12–20 недель – 48,3 % (n = 42), 20–32 недель – 55,2 % (n = 48).
Индексная оценка интенсивности кариозного процесса, гигиены полости рта и состояния пародонта в зависимости от срока беременности отражена в табл. 2.
С повышением длительности гестационного периода индекс КПУ возрастал, но наибольшее его значение было отмечено при сроке беременности 20–32 недели (10,05 ± 0,63 баллов) (табл. 2). Результаты исследования показали, что удовлетворительное состояние полости рта (индекс гигиены в пределах 1–1,3 балла) имели 12,1 % обследованных беременных. Однако большая доля (40,9 %) обследованных беременных имела плохое состояние полости рта (индекс гигиены в пределах 3,1–4,0 балла). Ухудшение состояния гигиены полости рта происходило у беременных с повышением срока беременности. Так, индекс гигиены колебался в пределах 4,1–5,0 балла в половине наблюдений (51,9 %) у женщин со сроком беременности 20–32 недели и в одной трети наблюдений (31,7 %) – при сроке беременности более 32 недель. Среднее значение индекса гигиены было наибольшим у женщин со сроком беременности до 12 недель – 3,21 ± 0,12 баллов. Однако, в остальные сроки отличался незначительно.
Таблица 2
Индексная оценка интенсивности кариозного процесса и гигиены полости рта в клинической группе (n = 87) в зависимости от срока беременности (M ± m)
| Срок гестации, нед. | КПУ | Индекс гигиены |
| До 12 | 9,45 ± 0,45 | 3,21 ± 0,12 |
| 12–20 | 8,70 ± 0,33 | 2,95 ± 0,16 |
| 20–32 | 10,05 ± 0,63 | 3,17 ± 0,28 |
| 32 и более | 9,13 ± 0,37 | 3,11 ± 0,19 |
Распределение кормящих матерей эпидемиологической группы, обратившихся за стоматологической помощью по поводу кариеса, в зависимости от возраста и длительности грудного вскармливания, представлено в табл. 3.
Таблица 3
Распределение кормящих матерей эпидемиологической группы (n = 227), обратившихся за стоматологической помощью по поводу кариеса, в зависимости от возраста и длительности грудного вскармливания
| Длительность грудного вскармливания, мес. | Возраст, годы | Итого | ||||||||||
| Менее 20 | 20–25 | 25–30 | 30–35 | 35 и более | ||||||||
| абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | |
| 15,5 | 17,7 | 15,7 | 14,6 | 20,0 | 16,3 | |||||||
| 6–9 | 31,0 | 30,6 | 27,5 | 26,8 | 33,3 | 29,5 | ||||||
| 53,4 | 51,6 | 56,9 | 58,5 | 46,7 | 54,2 | |||||||
| Итого |
За стоматологической помощью по поводу кариеса кормящие матери в половине случаев обращались на 12 мес. грудного кормления (46,7–58,5 %). Через 3 мес. грудного вскармливания стоматологические поликлиники посещали 15–20 % матерей, а через 6–9 мес. – одна треть женщин (26,8–31 %). От возраста женщин посещаемость стоматологической поликлиники не зависела. Таким образом, по мере удлинения периода грудного вскармливания количество женщин, обратившихся за стоматологической помощью, повышалось. С одной стороны, это могло быть обусловлено прогрессированием течения одонтогенной инфекции, а с другой – низкой мотивированностью женщин к посещению стоматолога в первые месяцы после родов ввиду занятости матери уходом за ребенком. Для того чтобы оценить динамику интенсивности кариозного поражения зубов, вычисляли индекс КПУ, средние значения которого в разные сроки грудного вскармливания представлены в табл. 4.
Таблица 4
Индекная оценка интенсивности кариозного процесса и гигиены полости рта у кормящих матерей в зависимости от длительности грудного вскармливания (M ± m)
| Срок грудного вскармливания, мес. | КПУ | Индекс гигиены |
| 11,53 ± 0,37 | 3,78 ± 0,11 | |
| 6–9 | 10,12 ± 0,31 | 3,11 ± 0,13 |
| 12,74 ± 0,53 | 3,85 ± 0,15 |
У кормящих матерей с удлинением периода грудного вскармливания индекс КПУ возрастал. Наибольшее значение индекса КПУ было отмечено у женщин через 12 мес. грудного вскармливания. Результаты исследования показали, что у кормящих матерей во все периоды исследования индексы КПУ варьировались в пределах 6–15 баллов, что свидетельствовало о средней и высокой интенсивности кариеса. Следовательно, повышение обращаемости кормящих матерей к стоматологу по мере удлинения грудного вскармливания в большей мере зависело от усугубления одонтогенной патологии. Индексы гигиены полости рта у кормящих матерей были высокими, что отражало низкий гигиенический статус. Вероятно, критическое нарастание кариесогенной ситуации в ротовой полости у кормящих матерей, было обусловлено в том числе и низкой гигиеной полости рта.
У кормящих матерей по сравнению с беременными женщинами индексы КПУ были выше (рисунок).
Динамика индекса КПУ у беременных женщин (БЖ) в динамике гестационного периода, у кормящих матерей (КМ) в динамике грудного вскармливания
Повышение интенсивности кариозных процессов у кормящих матерей по сравнению с беременными женщинами указывало на необходимость внедрения мониторинга этого контингента пациенток путем плановых осмотров и своевременного лечения кариеса. Критическое нарастание кариесогенной ситуации в ротовой полости в III триместре беременности и через 12 мес. грудного вскармливания определяет оптимальные сроки стоматологических осмотров в течение беременности и послеродового периода, целесообразность дифференцированного подхода к программам профилактики и лечения кариеса, необходимость разъяснительных бесед по соблюдению должного уровня гигиены полости рта.
Выводы
1. Критическое нарастание кариесогенной ситуации в ротовой полости у беременных женщин происходит в III триместре беременности, а у кормящих матерей – через 12 месяцев грудного вскармливания.
2. Интенсивность кариозного поражения зубов у кормящих матерей выше по сравнению с беременными женщинами, что акцентирует необходимость стоматологического мониторинга в периоды гестации и грудного вскармливания.