Особенности первичной хирургической обработки ран кисти??

Понятие о реплантации конечностей и пальцев при травмах.

Реплантация конечности — это операция по анатомическому восстановлению прерванных структур и конечности в целом при полном или неполном отчленении какого-либо ее сегмента. Выделяют два основных фактора, существенно ограничивающих показания к реплантации крупных сегментов конечностей: 1) высокий риск для жизни больного; 2) неблагоприятные условия восстановления функции конечности. Показания к реплантации - ампутация без выраженного размозжения тканей. Настоятельные показания возникают при ампутации большого пальца, предплечья или всей руки. У детей даже при частичной ампутации пальца следует пытаться произвести реплантацию.

Ампутированный сегмент должен быть сразу охлажден до 4 'С, для этого его помещают в пластиковый пакет, который погружают во второй пакет с ледяной водой, снаружи - лед. Ампутированная часть не должна соприкасаться со льдом! Благодаря этому удается увеличить время ишемии с 10-15 до 20 ч и повысить шанс успешных реплантаций.

Осложнения оперативного вмешательства: артериальные и венозные тромбозы, требующие повторной операции. После операций осторожные активные и пассивные движения начинают с 6-8-го дня.

12. Сухожильный шов, его виды. Особенности сухожильного шва на ладони и ладонной поверхности пальцев. Адаптационный шов по Пугачеву. (196-198 Островерхов, 168 детство)

А) Техника сухожильных швов представляет большие трудности, так как наложенные на концы сухожилия лигатуры нередко прорезаются, разволокши их. При захвате в шов большого числа сухожильных волокон нарушается их кровоснабжение, а расположение узлов лигатур на поверхности сухожилий нарушает их скольжение.
Показанием к наложению шва сухожилий чаще всего является травма. В зависимости от сроков оперативного вмешательства различаютпервичный, вторичный ранний и вторичный поздний сухожильные швы.

Шестичасовой срок после травмы может быть продлен под защитой антибиотиков до 20 ч (Розов), когда еще можно наложить первичный сухожильный шов. Первичный шов нельзя накладывать в сильно загрязненной ране и при большом дефекте сухожилия. В последнем случае чрезмерное натяжение сшитого сухожилия приведет к ограничению его функции.
Вторичный ранний сухожильный шов накладывают при
заживлении раны первичным натяжением через 2-3 нед после травмы.
Вторичный поздний сухожильный шов накладывают после заживления раны вторичным натяжением. При этом в большинстве случаев в отдаленные сроки производят тенопластику другим сухожилием или лоскутом фасции.
При сшивании сухожилий необходимо бережное отношение к тканям и строжайшее соблюдение асептики. Синовиальная оболочка сухожильных влагалищ легко травмируется, само сухожилие разволокняется. По ходу операции сухожилия во избежание высыхания периодически орошают физиологическим раствором.

Было предложено много различных модификаций сухожильного шва:

а- Ланге;

б- Кюнео;

в- Блоха и Бонне;

г- Казакова;

д-Розова.

Непосредственно для сшивания сухожилия нужны прочные нити на атравматических прямых иглах круглого сечения. В качестве шовного материала исп. – тонкий и оч.прочный шелк(№1), капроновые и лавсановые нити или танталовую проволоку.

Для предупреждения расхождения швов обычно требуется наружная иммобилизация конечности в положении максимальной разгрузки сухожилия.

Б) При восстановлении целостности сухожилий сгибателей пальцев кисти возникают особые трудности. Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей заполняют синовиальные влагалища, располагаясь в тесных костно-фиброзных каналах, целость которых после сшивания сухожилий должна быть восстановлена. Стенки костно-фиброзного канала и синовиального влагалища ушивают тонким кетгутом.
Нередко при вторичном шве сухожилий сгибателей пальцев на ладонной поверхности удается соединить только одно (глубокого сгибателя) из находящихся в канале сухожилий, а сухожилие поверхностного сгибателя иссекают и используют для замещения дефекта.
Концы сухожилий сгибателей сшивают очень тонким, прочным шелком, капроновыми, лавсановыми лигатурами или тонкой танталовой проволокой. Для того чтобы тонкие лигатуры не расслаивали концы сухожилий, на проксимальный конец сухожилия, обычно ускользающий от места ранения на несколько сантиметров, накладывают временный адаптационный шов (швы по Бонеллу ; по Долецкому и Пугачеву).

В) Сухожильный шов по Пугачеву - применяется при повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей, при этом проксимальный конец сухожилия временно фиксируют к коже ладонной поверхности кисти при помощи капроновой нити.

Показания. Повреждение обоих сгибателей пальцев за преде­лами «критической зоны» у больных старше 5 лет.

Противопоказания. Повреждение сухожилий обоих сгибателей в «критической зоне». Вторичный (ранний и поздний) сухожиль­ный шов.

Положение больного. На спине; рука супинирована, отведена и уложена на приставной столик.

Техника операции. Руке придают возвышенное положение на 2—3 мин для оттока венозной крови от кисти. На область дистального отдела плеча накладывают жгут. Края раны на ладонной поверхности кисти раздвигают. Производят туалет раны перекисью водорода. Размозженные ткани экономно иссекают. Производят ревизию. Обнаруженные концы поверхностного сгибателя макси­мально далеко от раны резецируют. Концы глубокого сгибателя пальца экономно (если они раздавлены!) освежают лезвием бритвы, сближают и сшивают 2—4 узловыми капроновыми швами (№ 3/0). Узловые капроновые швы (№ 3/0) накладывают на су­хожильное влагалище. Центральный конец сухожилия прошивают капроновой держалкой (№ 3—4) на максимальном отдалении от сшитых концов сухожилия. Держалку выводят на кожу в области тенара или гипотенара и фиксируют к пуговице (см.рис.). Рану послойно ушивают узловыми кетгутовыми швами. Накладываютшелковые узловые швы на кожу (№ 2/0). Линию швов покры­вают асептической повязкой. Кисть фиксируют в положении сги­бания гипсовой лонгетой. Через 12—24 ч необходима перевязка. При наличии гематомы в области операции последнюю эвакуируют по желобоватому зонду, введенному между швами. Держалку удаляют на 21-е сутки после операции.

Осложнения. При выполнении операции в ряде случаев цент­ральный конец поврежденного сухожилия смещается проксималь­но. В подобной ситуации разрез продолжают до запястного канала, в котором выделяют сместившееся сухожилие.

14.Хирургическая анатомия тазобедренного сустава. Пункция и всрытие тазобедренного сустава: показания, возможные осложнения.

Голотопия: ягодичная область и передняя область бедра.

Сустав образован: головкой бедренной кости, вертлужной впадиной.

Мышцы:

· Спереди- m.iliopsoas (1)

· Снаружиот (1) – m.rectus femoris (2)

· Кнутриот (2) – m.pectineus, m.gluteus minimus – латеральнее.

· Сзади: mm. piriformis, obturatoriusint., gemelli, obturatorius ext., qadratus femoris

· Снизу: m.obturatorius externa

Связки (lig.): capitis femoris, iliofemorale(подвздошно-бедренная), pubofemorale(лобково-бедренная), ischiofemorale (сидалищно-бедренная).

Линия Розера-Нелатона – линия, соединяющая переднюю верхнюю подвздошную ость с вершиной седалищного бугра, вырисовывающаяся при сгибании ноги в тазобедренном суставе. Ее смещение указывает на вывих в суставе, coxavara (деформация бедренной кости, характеризующаяся уменьшением шеечно-диафизарного угла за пределы минимальной возрастной нормы) или на перелом шейки бедра.

Проекция тазобедренного сустава определяется так: проводится прямая линия от большого вертела к середине пупартовой связки. Середина этой линии – головка бедра.

Прокол(пункция) сустава. Показания: определение характера(кровь, выпот), удаление этого содержимого и введение в полость сустава антисептических р-ров и антибиотиков. Осложнения(?): воспалительные осложнения в месте прокола, боли в суставах, нарушение функции.

Способ операции: с передней поверхности: проводится прокол в месте проекции сустава – игла вкалывается перпендикулярно на 4-5см до шейки бедра – поворот иглы кнутри – проникновение в полость сустава. С боковой поверхности: игла проводится перпендикулярно к длинной оси бедра – упирается в шейку – затем иглу направляют вверх - проникает в полость сустава.

Вскрытие(артротомия)

Показания: асептические операции внутри сустава(эндопротезирование) ,Удаление инородных тел, дренирование(редко), первичная хирургическая обработка.

Виды доступов: задникй, латеральный, передний, медиальный (лат и передн-наименее травматичны).

Техника операции: разрез отspinailiacaanteriorsuperiorвниз по передней поверхности на 3-4 см ниже большого вертела. – рассечение фасции бедра – тупым путем проникновение в межмышечный промежуток (между m.tensorfasciaelataeиm.sartorius)–обнажение прямой мышцы бедра – отведение ее книзу – обнажение lig.iliofemorale и капсулы сустава – обнажение шейки и головки.

Осложнения: развитие анкилоза сустава, контрактур (из-за длительной послеоперационной иммобилизации), и так же гнойные осложнения.