Методика проведения первичной хирургической обработки ран.

Первичная хирургическая обработка ран. Основным в лечении инфицированных ран является их первичная хирургическая обработка. Ее цель - удалить поврежден­ные, загрязненные ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупре­дить развитие раневой инфекции.

Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в I -е сутки после ранения, отсроченную — на протяжении 2-х суток и позднюю — спустя 48 ч после ранения. Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупреждения инфекционных осложнений в ране; операция может бьпъ отсрочена до выведения раненого из шока.

Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной, т.е. выполняться в один этап, и в ходе ее должны быть полностью удалены нежизнеспо­собные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанав­ливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с загрязненными землей ранами, при которых высока опасность развития анаэробной инфекции.

Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотноше­ний. Если рана узкая и глубокая и имеются карманы, ее предварительно расширяют, т.е. производят рассечение. Толщина слоя удаляемых тканей колеблется от 0,5 до 1 см. Иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и продлевают разрез кожи вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые кар­маны раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз Z-образным или дугообразным разрезом. Это обеспечивает хо­роший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц вследствие их отека.¹лго особенно важно при огнестрельных ранах.

После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно ле­жащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей.

Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы — тем- ю красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотраги- вании пинцетом

Неповрежденные крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны долж­ны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязненные ткани. Сво­бодно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют; острые, лишенные надкос­тницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целост­ность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровоте­чения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инород­ные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов).

Поздняя хирургическая обработка выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, очи­щению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, вскрытию затеков, кар­манов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого.

Иссечение тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции.

Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов, восстанавливающий анатомическую непрерывность тканей. Его целью яв­ляется предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением.

81. Подготовка к операции и наркозу.

Подготовка к операции начинается до поступления больного в хирургическое от­деление. Врач поликлиники или скорой помощи при первом контакте с больным определяет предварительные показания к операции, проводит исследования, кото­рые позволяют установить диагноз, проводит психологическую подготовку больно­го, разъясняя ему необходимость операции и убеждая в благоприятном ее исходе. Если нарушены функции жизненно важных органов, возникли кровотечение, шок, врач начинает проводить противошоковые мероприятия, остановку кровотечения, при­меняет сердечные, сосудистые средства. Эти действия продолжаются при транспор­тировке больного в хирургическое отделение и являются началом подготовки боль­ного к операции.

Психологическая подготовка направлена на успокоение больного, вселение в него уверенности в благоприятном исходе операции. Больному разъясняют неизбежность операции и необходимость ее экстренного выполнения, делая это в мягкой форме, спокойным голосом, чтобы внушить больному доверие к врачу. Особенно важно убе­дить больного, если он отказывается от операции, недооценивая тяжесть своего со­стояния. Это касается таких заболеваний и состояний, как острый аппендицит, ущем­ленная грыжа, перфорация полого органа (например, при язве желудка), внугрибрюш-ное кровотечение (при нарушенной внематочной беременности, разрыве печени, селезенки), проникающее ранение живота, груди, когда промедление с операцией может привести к прогрессированию перитонита, тяжелой кровопотере и непопра­вимым последствиям.

Предоперационная подготовка — важный этап хирургического лечения больного. Даже при безукоризненно выполненной операции, если не учтены нарушения функ­ции органов и систем организма, не проведена их коррекция до, во время и после вмешательства, успех в лечении сомнителен и исход операции может быть неблаго­приятным.

Предоперационная подготовка должна быть краткосрочной, быстро эффективной и в экстренных ситуациях в первую очередь направленной на уменьшение степени гиповолемии и дегидратации тканей. У больных с гиповолемией, нарушениями вод­но-электролитного баланса и кислотно-основного состояния сразу же начинают ин- фузионную терапию: переливание полиглюкина, альбумина, протеина, раствора гид­рокарбоната натрия при ацидозе. Для уменьшения метаболического ацидоза вводят концентрированный раствор глюкозы с инсулином. Одновременно применяют сер­дечно-сосудистые средства.

При острой кровопотере и остановленном кровотечении проводят переливания крови, полиглюкина, альбумина, плазмы. При продолжающемся кровотечении на­чинают трансфузию в несколько вен и больного сразу же доставляют в операцион­ную, где выполняют операцию с целью остановки кровотечения под прикрытием трансфузионной терапии, которую продолжают и после вмешательства.

При поступлении больного в состоянии шока (травматического, токсического или геморрагического) при остановленном кровотечении проводят противошоковую те­рапию, направленную на ликвидацию шокогенного фактора (устранение боли при трав­матическом шоке, остановка кровотечения при геморрагическом шоке, дезинтокси-кационная терапия при токсическом шоке), на восстановление ОЦК (с помощью транс­фузионной терапии) и тонуса сосудов (с помощью сосудосуживающих средств).

Шок служит противопоказанием для операции (за исключением геморрагичес­кого шока при продолжающемся кровотечении). Операцию выполняют, когда АД устанавливается на уровне не ниже 90 мм рт. ст. При геморрагическом шоке и про­должающемся внутреннем кровотечении оперируют, не дожидаясь выведения боль­ного из состояния шока, так как причина шока — кровотечение — может быть устра­нена только во время операции.

Подготовка органов и систем гомеостаза должна быть комплексной и включать следующие мероприятия:

1) улучшение сосудистой деятельности, коррекцию нарушений микроциркуля­ции с помощью сердечно-сосудистых средств, препаратов, улучшающих мик­роциркуляцию (реополиглюкин);

2) борьбу с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, нормализация кро­вообращения, в крайних случаях - управляемая вентиляция легких);

3) дезинтоксикационную терапию — введение жидкости, кровезамещаюших ра­створов дезинтоксикационного действия, форсированный диурез, применение специальных методов летоксикации - гемосорбции, лимфосорбции, плазма-фереза, оксигенотерапии;

4) коррекцию нарушений в системе гемостаза.

При выявлении у больного того или иного вида гиповолемии, нарушений водно- электролитного баланса, кислотно-основного состояния определяют срочность ком­плексной трансфузионной терапии, направленной на устранение нарушений с по­мощью средств, восстанавливающих ОЦК. устраняющих дегидратацию, нормализу­ющих кислотно-основное состояние и электролитный баланс (см. главу 7).

Специальная предоперационная подготовка проводится в соответствии с заболева­нием и определяется локализацией процесса и состоянием больного. Так, предстоя­щая операция на толстой кишке требует специальной подготовки кишечника: бес­шлаковая диета, прием слабительных, за несколько дней до операции назначают очи­стительные клизмы. За 2—3 дня до нее пероралъно больному дают антибиотики широкого спектра действия, чтобы уменьшить бактериальную обсемененностъ тол­стой кишки и тем самым снизить риск инфицирования окружающих тканей и ки­шечных швов в послеоперационном периоде.

При операции по поводу стеноза антрального отдела желудка, вызванного язвен­ной болезнью или опухолью, предварительно в течение нескольких дней зондом уда­ляют застойное желудочное содержимое и желудок промывают до светлой воды ра­створом гидрокарбоната натрия, слабым раствором хлористоводородной кислоты либо кипяченой водой.

При гнойных заболеваниях легких (абсцесс, бронхоэкгатическая болезнь) в пред­операционном периоде проводят комплексную бронхиальную санацию, используя ингаляции антибиотиков, антисептиков для борьбы с микрофлорой и протеолити-ческие ферменты, мукалитические средства для разжижения и лучшего удаления гнойной мокроты; применяют эндотрахеальное и эндобронхиальное введение лекар­ственных веществ, используют лечебные бронхоскопии для санации бронхиального дерева и полости абсцесса.

С целью санации костной полости, гнойных свищей у больных хроническим ос­теомиелитом в предоперационном периоде через катетеры, введенные в свищевые ходы, длительно промывают костную полость и свищ растворами антибактериаль­ных препаратов, протеолитических ферментов.

При нарушении естественного приема, пассажа пищи больного сразу же переводят на парентеральное питание (см. главу 7) или питание через зонд (проведенный ниже места сужения пищевода или выходного отдела желудка) либо через гастростому.

Особого внимания требует подготовка к операции больных, у которых хирурги­ческие заболевания, травматические повреждения возникли на фоне сахарного диа­бета. Необходима тщательная коррекция кислотно-основного состояния (метаболи­ческий ацидоз), нарушений в сердечно-сосудистой системе, почках, нервной систе­ме. Больных, получавших пролонгированные формы инсулина, перед операцией переводят на прием простого инсулина.

Эти примеры не исчерпывают всех возможных вариантов специальной предопе­рационной подготовки - она имеет свои особенности при различных заболеваниях и подробно излагается в курсе частной хирургии.

При предоперационной подготовке больного возникает необходимость в выпол­нении тех или иных процедур, направленных на подготовку органов и систем боль­ного. Если больной принимал накануне пищу или у него имеются явления кишечной непроходимости, перел операцией проводят промывание желудка для предупрежде­ния рвоты илирегургитапии во время наркоза.

Катетеризация мочевого пузыря перед операцией производится с целью его опо­рожнения, при задержке мочи — для исследования мочевого пузыря, если есть подо­зрение на травму почки или мочевых путей.

Очестительная клизма ставится с целью очищения кишечника от каловых масс.

Сифонную клизму применяют в случаях, когда очистить кишечник от каловых масс обычной клизмой не удается (кишечная непроходимость, каловый завал).

Подготовка к анестезии начинается со знакомства с больным, его осмотра с последующим назначением соответствующих дополнительных обследований и лекарственной терапии. В зависимости от сроков назначения операции, плановой или экстренной, этот период может продолжаться от нескольких минут до многих дней. Из анамнеза больного для анестезиологи важно знать:

1) о предшествующих заболеваниях, операциях, анестезиях и их осложнениях;

2) о применяемых лекарственных препаратах (кортикостероидах, инсулине, гипотензивных средствах, транквилизаторах, препаратах дигиталиса, антидепрессантах, антикоагулянтах, барбитуратах, диуретиках);

3) о лекарственной аллергии;

4) о сопутствующих заболеваниях дыхательной системы (хроническом воспалении легких, бронхите, бронхиальной астме);

5) о сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы (коронарной недостаточности, аритмиях, гипертонической болезни);

6) о болезнях почек и печени;

7) о вредных привычках - курении и алкоголизме;

8) о беременности и менструациях в день предполагаемой операции;

9) об осложнениях при переливании крови в прошлом.

Посла осмотра больного нередко возникают и другие вопросы. Обследование больного перед анестезией включает обычный осмотр и оценку жизненно важных функций, но имеет и профессиональные особенности

1) необходимо оценить телосложение больного, знать его рост, массу тела, температуру;

2) обратить внимание на строение шеи, лица (верхней и нижней челюсти), языка, зубов (отметить качающиеся зубы и зубные протезы);

3) осмотреть глаза больного - форму и размеры зрачков, реакцию их на свет, проверить роговичные рефлексы;

4) отметить изменения в сердечно-сосудистой системе и совместно с другими специалистами назначить соответствующую предоперационную подготовку; провести исследование ЭКГ непосредственно перед операцией;

5) провести исследование внешнего дыхания при нарушении в бронхолегочной системе. Научить больного дышать в положении лежа, сидя, стоя. Этим методом должна владеть сестра-анестезист; дополнительно назначить отхаркивающие средства, эуфиллин, физиотерапию;

6) выбрать наиболее рациональную инфузионную компенсирующую терапию у наиболее тяжелых больных совместно с лечащим врачом и другими специалистами и, наконец, решить вопрос о сроках назначения операции; такая предварительная подготовка проводится перед плановыми операциями.

Премедикацию, непосредственную подготовку начинают накануне и продолжают утром в день операции. Ее проводит палатная сестра хирургического отделения. Цель премедикации - успокоение больного, предотвращение отрицательных эффектов введения в анестезию: рвотного рефлекса, гиперсаливации рефлекторных реакций. Поэтому накануне операции назначают транквилизаторы: сибазон (седуксен, диазепам) по 2,5-5 мг на ночь или хлозепид (элениум, либриум) по 1 таблетке (0,005 г). У беспокойных больных эти препараты применяют в течение нескольких дней и комбинируют со снотворными средствами, барбитуратами среднего и длительного действия - барбамилом по 0,1-0,2 г на ночь, фенобарбиталом (люминалом) по 0,1-0,2 г. У больных, страдающих аллергией, дополнительно применяют антигистаминные препараты - димедрол по 0,02-0,05 г в таблетках или внутримышечно (1% раствор-1,5 мл), пипольфен (дипразин) по 0,025 г, супрастин (2% раствор 1 -1,5 мл).

Накануне операции проводят тщательную гигиеническую подготовку (мытье, очистительную клизму, бритье). За 20-40 мин необходимо освободить мочевой пузырь, прополоскать дезинфицирующим раствором рот, при необходимости промыть желудок, удалить съемные зубные протезы. "Полный желудок" в начале наркоза представляет большую опасность (синдром Мендельсона), поэтому освобождению желудка необходимо уделять особое внимание. За 30-40 мин проводят утреннююпремедикацию (атропин, промедол и димедрол).

Атропин (0,25-1 мл 0,1% раствора) вводят под кожу. Он снижает реакцию блуждающего нерва, уменьшает секрецию слюнных и бронхиальных желез, расширяет бронхи, но при этом вызывает тахикардию, повышает чувствительность к адреналину, расширяет зрачки.

Метацин (0,5-1,5 мл 0,1% раствора) оказывает сходное действие, но при этом тахикардия выражена меньше, а эффект подавления секреции больше.

Скополамин - сходен по действию с атропином, назначают 0,05% раствор по 0,5-1 мл. Он оказывает также влияние на ЦНС (возбуждение, галлюцинации), поэтому применяется реже.

Промедол (применяют 2% раствор 1-2 мл подкожно или внутривенно) дает обезболивающий успокаивающий эффект.

Морфий (1% раствор 1-2 мл) дает еще больший обезболивающий эффект, но нередко вызывает рвоту, тошноту.

Однако на основании многих исследований установлено, что такаяпремедикация успешна лишь в 50% случаев. Поэтому были предложены и другие схемы: на ночь - снотворное и транквилизатор (фенобарбитал и сибазон), утром - за 2 ч до операции сибазон или триоксазин (1-2 таблетки взрослому больному), а за 30-40 мин - таламонал 0,5-2,5 мл и атропин 0,3-0,6 мл 0,1% раствора взрослому. Необходимо учитывать, что эффективной будет только вовремя сделанная премедикация. После нее больной не должен вставать, в операционную его доставляет на каталке в горизонтальном положении медицинская сестра хирургического отделения. Премедикацию можно считать удовлетворительной, если больной спит или находится в спокойном состоянии, у него не повышено артериальное давление по сравнению с обычным его уровнем, нет тахикардии, ровное глубокое дыхание.

На выбор метода анестезии влияет много факторов: состояние больного, объем операции, квалификация анестезиологической бригады, наличие определенной аппаратуры и медикаментов, желание больного и хирурга.