Навык: Определите признак Горвица-Гегара.

Навык: Проведите осмотр рубца на матке, опишите признаки его состоятельности

Навык: Окажите пособие по Морисо-Левре.

Показания: при запрокидывании головки или при трудности ее выведения. Техника: туловище плода кладут верхом на предплечье правой руки, а 2-й и 3-й пальцы руки, на которой находится плод, вводят во влагалище по задней его стенке, а затем в проекции рта, надавливают на нижнюю челюсть; вторую руку располагают на плечиках плода, причем 2-й и 3-й пальцы находятся по сторонам шеи. Т.о., сгибают головку и выводят соответственно механизму родов.

Во влагалище вводится кисть руки акушера (при первой позиции - левая, при второй - правая). Плод «усаживают верхом» на предплечье этой руки. Указательным пальцем, введенным в ротик плода, удерживают головку в согнутом положении. Указательным и средним пальцами наружной руки захватывают плечевой пояс плода. Тракции производят наружной рукой сначала вниз на себя, до образования точки фиксации подзатылочной ямки под лобком, затем вверх. Головка рождается: сначала ротик, лицо, лобик и теменные бугры.

31 Навык: Окажите пособие по Цовьянову I. После прорезывания ягодиц их захватывают руками таким образом, что большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук – вдоль крестца, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере продвижения туловища руки продвигают по направлению к половой щели, продолжая прижимать ножки к животу до момента рождения плечевого пояса. Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка. Затем отклоняют вверх (кпереди), после чего рождается задняя ручка и ножки (пятки) плода. При рождении головки туловище также направляют вверх. Если рождение головки задерживается, ее освобождают приемом Морисо-Левре-Лашапель.

32 Навык: Окажите пособие по Цовьянову II. Применяют для предупреждения запрокидывания ручек, разгибания головки, ущемления головки в шейке матки. Основан на удержании ножек во влагалище до полного раскрытия зева. Наружные половые органы покрывают стерильной салфеткой. На вульву кладут ладонь, задерживая рождение ножек, что приводит к полному раскрытию зева. Т.о., плод из ножного предлежания переходит в смешанное ягодичное. После полного раскрытия зева роды ведут, как при ягодичном предлежании.

Навык: Определите признак Горвица-Гегара.

Симптом Горвица — Гегара. Беременная матка при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании соприкасаются в области перешейка почти без сопротивления (рис. 4.2). Признак характерен для ранних сроков беременности и четко определяется через 6—8 нед от начала последней менструации

4 Навык: Определите размеры малого таза Полостью малого таза называется пространство, заключенное между стенками таза, сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в 3 раза ниже задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различные ее отделы имеют неодинаковую форму и размеры. В малом тазе различают следующие плоскости: -плоскость входа, -плоскость широкой части, -плоскость узкой части -плоскость выхода Различают следующие размеры:

1. Плоскости входа малого таза:

Прямой размер– истинная конъюгата- Расстояние от крестцового мыса до наиболее выступающей точки на внутренней поверхности лобкового сочленении – 11см;

Поперечный размер - Расстояние между наиболее отдаленными точками пограничной линии -13 см;

Косой размер - Расстояние между крестцово- подвздошным сочленением с одной стороны и подвздошно-лоб­ковым сочленением с противоположной - 12 см;

2. Плоскости широкой части полости малого таза:

Прямой размер - Расстояние от середины внутренней поверх­ности симфиза до соединения II и III крест­цовых позвонков 12-12.5 см;

Поперечный размер Расстояние между верхушками вертлужных впадин -12-12.5 см;

3. Плоскости узкой части полости малого таза:

Прямой размер- Расстояние от крестцово-копчикового сое­динения до нижнего края симфиза – 11.5 см;

Поперечный размер- Расстояние между остями седалищных кос­тей – 10.5 см;

4. Плоскости выхода из малого таза:

Прямой размер - Расстояние от нижнего кран лонного сочле­нения до верхушки копчика 9,5 см;

Поперечный размер - Линия, соединяющая внутренние поверхно­сти седалищных бугров - 11см.

Большинство внутренних размеров таза недоступны для из­мерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза.

Наружная конъюгата имеет важное зна­чение: по ее величине можно судить о раз­мере истинной конъюгаты — это наименьший размер внутри таза, через который проходит головка плода во время родов. Если истин­ная конъюгата оказывается менее 10,5 см, то роды через естественные родовые пути могут быть затруднены или просто невоз­можны; в этом случае нередко выполняется кесарево сечение. Для определения истин­ной конъюгаты из длины наружной конъю­гаты вычитают 9 см. Например, если на­ружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см, и т.д. Разница между наружной и истинной конъюгатами зависит от толщи­ны крестца, симфиза и мягких тканей. Тол­щина костей и мягких тканей у женщин раз­лична, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диа­гональной конъюгате. Размеры выхода таза определяют тазомером. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу.

5 Навык: Определить диагональную и истинную конъюгаты Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза. Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5—13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5—2 см.

6 Навык: Покажите и расскажите о размерах малого таза. Полостью малого таза называется пространство, заключенное между стенками таза, сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в 3 раза ниже задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различные ее отделы имеют неодинаковую форму и размеры. В малом тазе различают следующие плоскости: -плоскость входа, -плоскость широкой части, -плоскость узкой части -плоскость выхода. Различают следующие размеры:

1. Плоскости входа малого таза:

Прямой размер– истинная конъюгата- Расстояние от крестцового мыса до наиболее выступающей точки на внутренней поверхности лобкового сочленении – 11см;

Поперечный размер - Расстояние между наиболее отдаленными точками пограничной линии -13 см;

Косой размер - Расстояние между крестцово- подвздошным сочленением с одной стороны и подвздошно-лоб­ковым сочленением с противоположной - 12 см;

2. Плоскости широкой части полости малого таза:

Прямой размер - Расстояние от середины внутренней поверх­ности симфиза до соединения II и III крест­цовых позвонков 12-12.5 см;

Поперечный размер Расстояние между верхушками вертлужных впадин -12-12.5 см;

3. Плоскости узкой части полости малого таза:

Прямой размер- Расстояние от крестцово-копчикового сое­динения до нижнего края симфиза – 11.5 см;

Поперечный размер- Расстояние между остями седалищных кос­тей – 10.5 см;

4. Плоскости выхода из малого таза:

Прямой размер - Расстояние от нижнего кран лонного сочле­нения до верхушки копчика 9,5 см;

Поперечный размер - Линия, соединяющая внутренние поверхно­сти седалищных бугров - 11см.

Большинство внутренних размеров таза недоступны для из­мерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза. Наружная конъюгата имеет важное зна­чение: по ее величине можно судить о раз­мере истинной конъюгаты — это наименьший размер внутри таза, через который проходит головка плода во время родов. Если истин­ная конъюгата оказывается менее 10,5 см, то роды через естественные родовые пути могут быть затруднены или просто невоз­можны; в этом случае нередко выполняется кесарево сечение. Для определения истин­ной конъюгаты из длины наружной конъю­гаты вычитают 9 см. Например, если на­ружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см, и т.д. Разница между наружной и истинной конъюгатами зависит от толщи­ны крестца, симфиза и мягких тканей. Тол­щина костей и мягких тканей у женщин раз­лична, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диа­гональной конъюгате. Размеры выхода таза определяют тазомером. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу.

9 Навык: Произведите тазоизмерение – размеры большого таза Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади - последними поясничными позвонками. Спереди он не имеет костных стенок. Большой таз для рождения ребенка существенного значения не имеет. Костную основу родового канала, представляющего препятствие рождающемуся плоду, составляет малый таз. Однако по размерам большого таза можно косвенно судить о форме и величине малого таза. Измерение размеров большого таза производят специальным инст­рументом - тазомером Мартина. Обследуемая женщина лежит на твердой кушетке на спине со све­денными между собой и разогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами.

Три поперечных размера большого таза измеряют в положении беременной или роженицы на спине, прямой размер - в положении на боку. - Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными участками гребней подвздошных костей – 28-29см; - Distantia spinarum - Расстояние между передними остями подвздошных костей - 25-26 см; - Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей – 31-32. - Наружняя конъюгата - Расстояние между серединой верхне-наруж­ного края симфиза и сочленением V пояс­ничного и I крестцового позвонков. При измерении наружной конъюгаты ножку тазомера ставят в точ­ку, расположенную на 1,5-2 см выше середины линии, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса. Этот размер имеет наибольшее прак­тическое значение, так как по нему судят о размерах истинной конъю­гаты.

10 Навык: Измерьте прямой размер выхода таза, поперечный размер выхода тазаРазмеры выхода таза определяют тазомером. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу. Прямой размер - Расстояние от нижнего кран лонного сочле­нения до верхушки копчика 9,5 см; Поперечный размер - Линия, соединяющая внутренние поверхно­сти седалищных бугров -

11см.

11 Навык: Произведите бимануальное исследование беременной. Пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы; пальцы правой руки (II и III) вводят во влагалище, I палец отводится кверху, IV и V— прижаты к ладони, упираясь в промежность. Пальцы, введенные во влагалище, располагают в переднем его своде, шейку матки слегка оттесняют назад. Пальцами левой руки бережно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза, навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде. Сближая пальцы обеих исследующих рук, находят тело матки и определяют ее положение, форму, величину, консистенцию. Закончив пальпацию матки, приступают к исследованию труб и яичников. Для этого пальцы внутренней и наружной рук постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. В конце исследования прощупывают внутреннюю поверхность костей таза: внутреннюю поверхность крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза, если он доступен.

12 Навык: Расскажите о большом косом размере головки плода Большой косой размер от затылочного бугра до подбородка 13,5 см; Основные размеры головки доношенного плода необходимо учитывать для прогнозирования возможности ведения родов через естественные родовые пути при различных видах головного предлежания. Выделяют также следующие размеры головки Прямой размер - от переносья до затылочного бугра 12 см; Средний косой размер -от подзатылочной ямки до границы во­лосистой части лба 10-10,5 см; Малый косой размер - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка 9,5 см; Вертикальный размер от верхушки темени до подъязычной кости 9,5-10см; Большой поперечный размер наибольшее расстояние между темен­ными буграми 9,5см; Малый поперечный размер расстояние между наиболее удаленны­ми точками венечного шва - 8см Помимо размеров головки плода, из размеров, выделяемых на туло­вище зрелого плода, могут иметь значение -поперечный размер плечиков (distantia biacromialis), равный 12 см (окружность - 35 см); -поперечный размер ягодиц (distantia bisiliacus), равный 9 см (окружность - 28 см)

13Навык: Расскажите о размерах головки плода. Для прогнозирования возможности ведения родов через естественные родовые пути при различных видах головного предлежания необходимо учитывать основные размеры головки доношенного плода Прямой размер от переносья до затылочного бугра 12 см; Большой косойразмер от затылочного бугра до подбородка 13,5 см; Средний косой размер от подзатылочной ямки до границы во­лосистой части лба 10-10,5 см; Малый косой размер от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка 9,5 см; Вертикальный размер от верхушки темени до подъязычной кости 9,5-10см; Большой поперечный размер наибольшее расстояние между темен­ными буграми 9,5см; Малый поперечный размер расстояние между наиболее удаленны­ми точками венечного шва - 8см Для прогнозирования возможности ведения родов через естественные родовые пути при различных видах головного предлежания необходимо учитывать основные размеры головки доношенного плода. Помимо размеров головки плода, из размеров, выделяемых на туло­вище зрелого плода, могут иметь значение -поперечный размер плечиков (distantia biacromialis), равный 12 см (окружность - 35 см); -поперечный размер ягодиц (distantia bisiliacus), равный 9 см (окружность - 28 см)

14 Навык: Измерьте размеры головки плода Измерить размеры головки плода, определить, как головка плода расположена позволяет ультразвуковое исследование. Различают следующие размеры головки плода: Прямой размер от переносья до затылочного бугра 12 см; Большой косойразмер от затылочного бугра до подбородка 13,5 см; Средний косой размер от подзатылочной ямки до границы во­лосистой части лба 10-10,5 см; Малый косой размер от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка 9,5 см; Вертикальный размер от верхушки темени до подъязычной кости 9,5-10см; Большой поперечный размер наибольшее расстояние между темен­ными буграми 9,5см; Малый поперечный размер расстояние между наиболее удаленны­ми точками венечного шва - 8см Основные размеры головки доношенного плода необходимо учитывать для прогнозирования возможности ведения родов через естественные родовые пути при различных видах головного предлежания

15 Навык : Опишите признак Вастена «вровень» Признак Вастена оценивается при полном раскрытии шейки матки, излитии околоплодных вод и прижатой ко входу в малый таз головки плода. Роженица лежит на спине со сведенными между собой и выпрямленными ногами. Ладонь акушера располагается во фронтальной плоскости на головке плода выше лонного сочленения. Определяется степень нависания головки плода над лоном. Если плоскость ладони находится ниже лонного сочленения, признак Вастена считается отрицательным, если на одном уровне - признак Вастена «вровень». А если плоскость ладони выступает над уровнем лона, то признак Вастена положительный – роды через естественные родовые пути невозможны.

16 Навык: Расскажите и покажите признак Вастена «положительный». Признак Вастена оценивается при полном раскрытии шейки матки, излитии околоплодных вод и прижатой ко входу в малый таз головки плода. Роженица лежит на спине со сведенными между собой и выпрямленными ногами. Ладонь акушера располагается во фронтальной плоскости на головке плода выше лонного сочленения. Определяется степень нависания головки плода над лоном. Если плоскость ладони находится ниже лонного сочленения, признак Вастена считается отрицательным, если на одном уровне - признак Вастена «вровень». А если плоскость ладони выступает над уровнем лона, то признак Вастена положительный – роды через естественные родовые пути невозможны.

17Навык: Произведите первичный туалет новорожденного. Заранее перед родами подготавливается индивидуальный стерильный комплект для новорожденного: 3 стерильные пеленки, одеяло, катетеры для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей и носа, пипетки и ватные шарики для профилактики гонобленнореи, 2 зажима Кохера (для пережатия пуповины), ножницы для рассечения пуповины, скобка Роговина (накладывается на остаток пуповины), палочки с ватой для обработки пуповины. Этапы первичного туалета новорожденного: · Отсасывание слизи из ротоглотки проводится резиновой грушей или катетером в момент рождения головы. · Новорожденного принимают в стерильную подогретую пеленку и укладывают на одном горизонтальном уровне с матерью (чтобы не допустить трансфузии крови к плаценте или к ребенку). · Повторно проводят отсасывание слизи из ротоглотки. · Обработка пуповины. Проводится в 2 этапа. 1-й — в первые 10 с после рождения пуповину пережимают двумя зажимами Кохера: один накладывается на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй — на несколько сантиметров выше. Отрезок пуповины между зажимами обрабатывается 5 %-ным спиртовым раствором йода или 96-градусным спиртом, затем пересекается ножницами. · Ребенка показывают матери, объявляют пол и переносят на пеленальный столик с подогревом, покрытый стерильной пеленкой под лампу. 2-й этап обработки пуповины: пуповину протирают сначала спиртом, затем сухой салфеткой, туго отжимают между пальцами и на расстоянии 0,2–0,3 см от пупочного кольца накладывают скобку Роговина. Затем пуповину перерезают на расстоянии 1,5–2 см от скобки Роговина, после чего срез обрабатывают 5 %-ным спиртовым раствором йода или 5 %-ным раствором KMnO4. · Профилактика гонобленнореи проводится 30 %-ным раствором альбуцида (натрия сульфацила) дважды — сразу после родов и через 2 ч после родов (по 1 капле в оба глаза). Девочкам в половую щель закапывают по 1–2 капли 1–2 %-ного раствора серебра нитрата. Делается запись в истории болезни с указанием точного времени проведения профилактики. · Удаление первородной смазки. Осуществляется стерильной марлевой салфеткой, смоченной стерильным вазелиновым или растительным маслом из индивидуальных флаконов. Если ребенок загрязнен меконием или кровью, его нужно искупать под проточной водой. · Взвешивание производят на весах, покрытых индивидуальной стерильной пеленкой.

18 Навык: Измерьте большой таз. Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади - последними поясничными позвонками. Спереди он не имеет костных стенок. Большой таз для рождения ребенка существенного значения не имеет. Костную основу родового канала, представляющего препятствие рождающемуся плоду, составляет малый таз. Однако по размерам большого таза можно косвенно судить о форме и величине малого таза. Измерение размеров большого таза производят специальным инст­рументом - тазомером Мартина. Обследуемая женщина лежит на твердой кушетке на спине со све­денными между собой и разогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Три поперечных размера большого таза измеряют в положении беременной или роженицы на спине, прямой размер - в положении на боку.

- Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными участками гребней подвздошных костей – 28-29см; - Distantia spinarum - Расстояние между передними остями подвздошных костей - 25-26 см; - Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей – 31-32. - Наружняя конъюгата - Расстояние между серединой верхне-наруж­ного края симфиза и сочленением V пояс­ничного и I крестцового позвонков При измерении наружной конъюгаты ножку тазомера ставят в точ­ку, расположенную на 1,5-2 см выше середины линии, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса. Этот размер имеет наибольшее прак­тическое значение, так как по нему судят о размерах истинной конъю­гаты.

19 Навык: Измерьте малый таз. Полостью малого таза называется пространство, заключенное между стенками таза, сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в 3 раза ниже задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различные ее отделы имеют неодинаковую форму и размеры. В малом тазе различают следующие плоскости: -плоскость входа, -плоскость широкой части, -плоскость узкой части -плоскость выхода

Различают следующие размеры: 1. Плоскости входа малого таза: Прямой размер– истинная конъюгата- Расстояние от крестцового мыса до наиболее выступающей точки на внутренней поверхности лобкового сочленении – 11см; Поперечный размер - Расстояние между наиболее отдаленными точками пограничной линии -13 см;

Косой размер - Расстояние между крестцово- подвздошным сочленением с одной стороны и подвздошно-лоб­ковым сочленением с противоположной - 12 см; 2. Плоскости широкой части полости малого таза: Прямой размер - Расстояние от середины внутренней поверх­ности симфиза до соединения II и III крест­цовых позвонков 12-12.5 см; Поперечный размер Расстояние между верхушками вертлужных впадин -12-12.5 см; 3. Плоскости узкой части полости малого таза: Прямой размер- Расстояние от крестцово-копчикового сое­динения до нижнего края симфиза – 11.5 см; Поперечный размер- Расстояние между остями седалищных кос­тей – 10.5 см; 4. Плоскости выхода из малого таза: Прямой размер - Расстояние от нижнего кран лонного сочле­нения до верхушки копчика 9,5 см;

Поперечный размер - Линия, соединяющая внутренние поверхно­сти седалищных бугров - 11см.

Большинство внутренних размеров таза недоступны для из­мерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза. Наружная конъюгата имеет важное зна­чение: по ее величине можно судить о раз­мере истинной конъюгаты — это наименьший размер внутри таза, через который проходит головка плода во время родов. Если истин­ная конъюгата оказывается менее 10,5 см, то роды через естественные родовые пути могут быть затруднены или просто невоз­можны; в этом случае нередко выполняется кесарево сечение. Для определения истин­ной конъюгаты из длины наружной конъю­гаты вычитают 9 см. Например, если на­ружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см, и т.д. Разница между наружной и истинной конъюгатами зависит от толщи­ны крестца, симфиза и мягких тканей. Тол­щина костей и мягких тканей у женщин раз­лична, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диа­гональной конъюгате. Размеры выхода таза определяют тазомером. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу.