Физиологические факторы роста

I.Гормональные факторы

1. Гормон роста (ГР=СТГ)

- стимулирует линейный рост костей

- непосредственно ускоряет созревание остеоцитов

- стимулирует продукцию ИФР-1 (соматомедина) в печени и почках

2. СТГ-рилизинг гормоны (регулируют секрецию ГР)

- соматостатин (ингибирующий эффект)

- соматолиберин (стимулирующий эффект)

3. Тиреоидные гормоны (Т3,Т4) (стимулируют рост костей)

4. Инсулин (действует только при наличии СТГ)

5. Половые гормоны (в физиологических дозах)

6. Глюкокортикоиды

7. Минералокортикоиды и тереокальцитонин

II.Негормональные факторы

1.Сон

2. Психоэмоциональный стресс

3. Физические нагрузки (стимулируют выброс СТГ)

III.Генетические факторы

Определяют тот ростовой потенциал, который ребенок может реализовать в зрелом возрасте. Ростовые показатели обоих родителей одинаково важны для растущего ребенка. У низкорослых родителей обычно рождаются низкорослые дети (сын ниже ростом, чем отец, дочь ниже, чем мать)

IV. Внутриутробные факторы

Имеют большое значение, так как наиболее интенсивный рост происходит во время беременности. Если беременность протекала нормально, ребенок рождается в срок с весом около 3200-3500 граммов и ростом 50-55 сантиметров. Активность роста во внутриутробном периоде контролируется материнскими гормонами и гормонами плода. Ведущая роль в интенсивном «скачке» роста отводится плацентарному лактогену.

( хорионический соматомамотропин)

Основные факторы, влияющие на секрецию ГР

( экзогенные и эндогенные)

Угнетают секрецию ГР	Стимулируют секрецию ГР
- прием пищи (свободные жирные кислоты и глюкоза) - ожирение - старение - большие дозы ГК - гипотиреоз - антагонисты опиатных рецепторов - соматостатины - ИРФ-I (инсулиноподобный фактор роста) - b-адренергические агонисты	- голодание и потеря веса - физическая нагрузка -пубертат - тестостерон, эстрадиол - гипотиреоз - опиаты - ГРРГ (соматолиберин) - сон (особенно стадии 3и 4) - a2-агонисты (клонидин) - антагонисты b-рецепторов (пропанолол) - L-ДОПА (агонисты допамина) - аргинин или другие аминокислоты. - ацетилхолин: аципимокс

Классификация задержки роста у детей и подростков.

( Касаткина Э.П. «Задержка роста у детей» 1993г.)

I. Эндокринно-зависимые варианты

Соматотропная недостаточность

Пангипопитуаризм

Идеопатический вариант

Органический вариант

Изолированный дефицит ГР

выраженный дефицит

частичный дефицит

селективный дефицит (нейросекреторная дисфункция наблюдается у большинства детей с семейной низкорослостью)

психосоциальный нанизм

Синдром Ларона

Дефицит тиреоидных гормонов

Классический вариант гипотиреоза

Легкий вариант гипотиреоза (доминирует клиника задержки роста)

Нарушение уровня половых гормонов

Гипогонадизм

Задержка полового развития

Преждевременное половое развитие (в анамнезе)

Избыток глюкокортикоидов

II. Эндокринно-независимые варианты

Соматогенно обусловленные врожденные и приобретенные хронические заболевания, сопровождающиеся:

гипоксией

анемией

нарушением питания и процессов всасывания

нарушением функции почек

нарушением функции печени

Патология костной системы (ахондроплазия)

Генетические и хромосомные заболевания

Примордиальный нанизм

Синдром Шерешевского-Тернера

III. Конституционные особенности физического развития

Синдром позднего пубертата

Семейная низкорослость.

Клинические особенности различных форм задержки

Физического развития.

Эндокринно-зависимые варианты:

Соматотропная недостаточность (или церебрально гипофизарный нанизм) у детей характеризуется наиболее выраженной задержкой роста. Частота этого варианта нанизма составляет от 1:10 000 до 1:15 000. Дефицит ГР может быть результатом повреждения гипоталамических или гипофизарных структур, нарушением периферической чувствительности к действию гормона в результате патологии рецепторов, а также синтеза биологически неактивного ГР. ( Касаткина Э. П. "Задержка роста у детей" 1993 г.)

Различают идиопатический и органический вариант заболевания.

При идиопатическом варианте пангипопитуитаризма признаков органического повреждения центральной нервной системы нет, патологический процесс, как правило, формируется на уровне гипоталамических структур. У мальчиков заболевание встречается в 2-4 раза чаще, чем у девочек. Клиническая картина заболевания обусловлена дефицитом тропных гормонов и, следовательно, нарушением функции эндокринных желез. Доминируют проявления дефицита ГР, т.е. имеет место выраженная пропорциональная задержка роста. При отсутствии лечения рост таких больных не превышает 120 см у женщин и 130 см у мужчин.

При рождении и в течение первого месяца жизни дети с соматотропной недостаточностью не отличаются от здоровых детей. Задержка роста становится заметной на 2-м году жизни. Постепенно темпы роста ухудшаются и после 4-х лет жизни дети прибавляют в год не более 2-3-х см. «Костный возраст» отстает от хронологического более чем на 2 года.

Помимо задержки роста, у детей с дефицитом ГР имеет место склонность к гипогликемическим состояниям. Гипогликемия может быть первым признаком заболевания и нередко выявляется уже в период новорожденности.

Дефицит ТТГ у больных с пангипопитуитаризмом является причиной вторичного врожденного гипотиреоза, что определяет целый комплекс характерных симптомов: психическая вялость, брадикардия, сухость кожных покровов, гипотония, запоры, позднее появление и поздняя смена зубов. Интеллект страдает в меньшей степени, чем при первичном врожденном гипотиреозе, т.к. щитовидная железа при вторичном гипотиреозе не повреждена и функционирует нормально. Дефицит гонадотропных гормонов (ТТГ) является причиной развития гипогонадизма. У мальчиков это проявляется в виде крипторхизма и микрофалоса. В дальнейшем наблюдается отсутствие вторичных половых признаков, отсутствие пубертатного скачка в росте, зоны роста остаются открытыми. Третичный глюкокортицизм может проявиться в ответ на стрессовую ситуацию.

У взрослых пациентов с врожденной соматотропной недостаточностью, помимо задержки роста может быть абдоминальное ожирение, снижение мышечной массы тела, остеопороз, гиперхолестеринемия, ранний атеросклероз, низкий уровень физической и интеллектуальной активности.

При органическом вариантепроисходит повреждение гипоталамо-

гипофизарной системы вследствие врожденных дефектов (аплазия или гипоплазия гипофиза, синдром пустого турецкого седла и т.п.) или деструктивных повреждений, из которых чаще всего выявляется краниофарингеома. Кроме задержки роста, у таких больных выражена очаговая неврологическая симптоматика, имеются признаки повышенного внутричерепного давления, ограничения полей зрения. При прогрессировании процесса и выпадения функции других тропных гормонов появляются симптомы гипотиреоза, гипокортицизма, гипогонадизма (Жукова Л. А., Ибрагимова Н.Ш., и др. "Методические рекоменда­ции по задержке роста у детей" 1996 г.)

При изолированном дефицитеГР течение заболевания наиболее благоприятно, т.к. секреция других тропных гормонов не нарушена. Рост взрослых больных составляет у женщин 125 см, у мужчин 145 см. Гипотиреоза нет. Половое созревание наступает обычно на 2-4 года позже. Больные, как правило, фертильны, «костный» возраст отстает от хронологического. По окончании пубертатного периода зоны роста у больных закрываются.

В настоящее время известно три варианта изолированного дефицита ГР.

1. Частичный дефицит ГРвстречается в 10% больных с изолированным дефицитом ГР. Для этого варианта характерно неполное выпадение секреции ГР и более легкое течение заболевания.

2. Селективный вариантзаболевания характеризуется нарушением регуляции синтеза ГР из-за нейросекреторной дисфункции. При этом нарушена спонтанная секреция ГР. Чаще встречается у детей семейной низкорослостью.

З. Психосоциальный нанизм - может быть у детей из неблагополучных семей. У них развивается выраженная задержка роста «костного возраста», психического развития, доказано наличие дефицита ГР. При изменении условий жизни детей уровень ГР восстанавливается самостоятельно, дети начинают расти, однако сохраняется отставание интеллектуального развития на всю жизнь.

Синдром Ларонаобусловлен нарушением чувствительности рецепторов периферических тканей к ГР. Клиническая картина похожа на таковую при изолированном дефиците ГР. Рост взрослых не более 130 см. Уровень ГР (ба-зальный и стимулированный, выше нормы может быть от 50 до 100 мг/мл). Отсутствие эффекта объясняют снижением уровня соматомединов, синтез кото­рых не повышается при введении экзогенного ГР. Кроме дефицита ГР, при синдроме Ларона, может быть дефицит тиреоидных и половых гормонов.

При гипотиреозе, подростковом гипогонадизме, сахарном диабете (синдром Мориака), болезни Иценко-Кущиига так же может быть задержка роста и отставание костного возраста от паспортного. Диагностика этих форм не представляет трудностей, так как на первый план выступают синдромы основного заболевания.

Эндокринно-независимые варианты задержки роста

У большинства детей задержка роста обусловлена неэндокринными факторами (врожденными и приобретенными): тяжелые хронические соматические заболевания, которые сопровождаются тяжелой гипоксией (врожденные пороки сердца, анемия, заболевания легких), нарушением всасывания (целиакия, муковисцидоз), тяжелые метаболические нарушения (гликогенозы, хронические заболевания печени и почек), а так же патология костной системы (хондродистрофия). При этих вариантах нанизма «костный» возраст соответствует хронологическому, нарушения функции эндокринных желез отсутствуют, на первый план выступают синдромы основного заболевания.

Примордиальный нанизм(внутриматочный, первичный). Нарушение процессов роста начинается во внутриутробном периоде. Доношенные новоро­жденные имеют недостаточную длину и массу тела (с 2000г). На всех этапах жизни дети с примордиальным нанизмом отстают от своих сверстников в росте, однако «костный» возраст соответствует хронологическому, пубертат наступа­ет в обычные сроки. Уровень гормона роста в норме.

Синдром Шерешевского-Тернера:классический вариант (при кариотипе 45X0) рост больных не превышает 142-145 см; при мозаицизме (45ХО/46ХХ) рост может быть несколько выше. Характерным признаком является задержка роста. При рождении рост и вес в норме. Отставание темпов роста начинается с 2-3 лет и составляет 2-3 см в год. «Костный» возраст до 11-12 лет соответствует хронологическому, а затем начинается его отставание из-за выраженного гипогонадизма. При классическом варианте вторичные половые признаки отсутствуют, при мозаицизме - могут быть выражены в разной степени. Среди дево­чек, обратившихся по поводу задержки роста и полового созревания, синдром Шершевского-Тернера диагностируется в 20-30 % случаев.