Главная характеристика дефекта и его главное отличие от деменции в том, что, во-первых, он увязан с ремиссией и, во-вторых, – он динамичен.

Динамика дефекта, заключается либо в его нарастании (прогредиентности), либо в его ослаблении (становление собственно ремиссии), вплоть до компенсации и обратимости.

Аффективные расстройства (F30-F39)-расстройства, при которых основным нарушением является изменение эмоций и настроения в сторону депрессии (с тревогой или без нее) или в сторону приподнятости. Изменения настроения обычно сопровождаются изменениями общего уровня активности.

Сестринский процесс при шизофрении и аффективных расстройствах настроения сейчас включает в себя четыре составляющих:

1.сбор информации (обследование),

2) планирование,

3) вмешательства,

4) оценку эффективности вмешательств.

Прежде чем рассмотреть каждую из этих стадий, остановимся на проблемах общения с пациентами, страдающими шизофренией.

Особенности общения с пациентами и их близкими.

Следует, во-первых, иметь в виду, что пациенты, страдающие шизофренией и аффективными расстройствами настроения, часто погружены в свои переживания, отгорожены от окружающего мира, и попытки сбора информации, а тем более проникновения в их внутренний мир могут вызвать у них сопротивление и даже агрессию. Это особенно возможно у пациентов с параноидной формой шизофрении.

Поэтому длительность разговоров с пациентами, даже в состоянии неполной ремиссии, не говоря о периодах острых проявлений болезни, должна быть небольшой. Рекомендуется не-сколько коротких бесед в течение дня, разделенных интервалами.

В беседах с пациентами следует всячески избегать общих выражений, абстрактных построений: факты и суждения, сообщаемые пациенту, должны быть предельно конкретными. Иначе вследствие расстройств мышления и бредовых построений смысл разговора в представлении пациента может быть искажен.

Поскольку при общении с пациентами, страдающими шизофренией и аффективными расстройствами настроения. агрессия с их стороны хоть и нечасто, но возникает, приводим в сокращенном виде схему из учебника для специалистов по уходу (США):

«ВВЕДИ ЭТО В ПРАКТИКУ - БЫСТРОЕ УПРАВЛЕНИЕ АГРЕССИЕЙ И ГНЕВОМ»

1. Уговорить клиента, перенести его действия в иную плоскость.

2. Заручиться поддержкой коллег, чтобы удалить других пациентов, но одного держать около себя.

3. Задавать конкретные, нетревожащие вопросы спокойным модулированным голосом.

4. Не выпытывать причину агрессии, но указывать на ее последствия (помеха работе, невнимание к другим пациентам и т. п.).

Сбор информации.

Аутичность пациентов, страдающих шизофренией и аффективными расстройствами настроения, недоступность и сопротивление общению предполагают сбор информации не только у пациентов, но и у их родственников и близких. При этом следует учесть то обстоя-тельство, что и среди родственников больных шизофренией немало людей странных, с личностными отклонениями, полно ценный контакт с которыми также может не осуществиться. Поэтому по возможности о проблемах пациента желательно спросить несколько человек.

Проявления и последствия болезни, которые необходимо выявить при сборе информации, отметить их наличие или отсутствие:

1. Наличие изменений сенсорного восприятия (галлюцинации, иллюзии, сенестопатии и другие проявления, здесь же указывается на наличие деперсонализации и дереализации).

2. Наличие изменений познавательных процессов (бреда, аутистических построений мышления и других проявлений).

3. Наличие изменений коммуникации — формальность общения, нежелание общения, полное отсутствие общения и т. д.

4. Изменения в двигательной сфере — необходимые тесты и позы, манерность, возбуждение, ступор.

5. Изменения аффекта — необычно пониженное или повышенное настроение, злобность, апатия.

6. Повышенный риск суицида.

7. Повышенный риск совершения насильственных действий.

8. Изменение семейных взаимоотношений: разобщенность с семьей, распад семьи, непонимание семьей состояния пациента, отторжение пациента.

9. Наличие проблем с занятостью, падение и утрата работоспособности, непонимание коллегами, угроза потери занятости.

10. Наличие дефицита самоухода (неряшливость, неопрятность, нежелание себя обслуживать и т. п.).

11. Наличие нежелательных (побочных) реакций на назначенные психотропные средства — тремор, замедление движений, реакций на внешние стимулы и др.

12. Состояние сна (частичная, полная бессонница).

Исходя из данных сбора информации, определяются проблемы пациентов, а отсюда и необходимые вмешательства.

Типичные проблемы пациентов вытекают из описанных выше клинических проявлений разных форм шизофрениии и аффективных расстройствах настроения. Здесь и галлюцинаторно-бредовые проявления, и дефицит общения, и нередкое, особенно в начале заболевания или его рецидиве, психомоторное возбуждение, проявляющееся в разных формах. Следует отметить, что в современных условиях, при широком применении психотропных средств, риск насильственных действий со стороны душевнобольных является в большей степени обывательским заблуждением; он меньше риска насилия в общей популяции («здоровых»). Зато риск суицида среди пациентов, страдающих шизофренией и аффективных расстройствах настроения , весьма велик, и терапия нейролептиками этому не препятствует. Следует помнить и о возможности развития постшизофренической депрессии.

Семейные проблемы пациентов, страдающих шизофренией и аффективными расстройствами настроения, весьма существенны. Семья, близкие могут не понимать паци-ента, считать симптомы его болезни за проявления дурного характера. С другой стороны, в некоторых случаях семья упорно настаивает на том, что пациент здоров, и ищет его болезненным поведенческим проявлениям всяческие оправдания.

Особенно нежелательно и опасно, когда семья не понимает состояния пациента при его выписке из стационара, и он представляется ей, например, полностью выздоровевшим или же безнадежным и несчастным. Тогда члены семьи проявляют к пациенту постоянную и неуместную жалостливость, или семья и близкие продолжают сохранять напряженные, неприязненные отношения; нередко семья испытывает перед пациентом страх и растерянность.

Пациенты, страдающие шизофренией, нередко теряют работу.

Особенно тяжелую проблему может представлять запущенность пациентов — это исправимо, если идет речь о таких проявлениях, как их неряшливость и неопрятность, но гораздо более серьезно, если дело касается одиночества пациентов (особенно мужчин) в результате тяжелой болезни или их бездомности (например, лишения жилья в результате мошенничества или отъезда семьи).

Планирование сестринских вмешательств и их оценка.

Частично они вытекают из тех положений которые изложены разделах, касающихся реабилитации : пациентов и психотерапии. Необходимо еще раз напомнить, что в зарубежных странах, где развит сестринский процесс, медсестра является организующим центром так называемой «лечебной команды», где врачи — психиатр и психолог выполняют преимущественно консультативною роль.

Вмешательства должны планироваться, и в первую очередь должны определяться приоритетные из них.

Типичные сестринские вмешательства, предпринимаемы пациентам, страдающим шизофренией и аффективными расстройствами настроения с острыми расстройствами и на переходе к ремиссии.

1. Выполнять и прослеживать выполнение лекарственных и иных медицинских назначений, отмечать эффективность, побочные эффекты лекарств и обращать на это внимание врача.

2. Пытаться определить стресс-факторы, усиливающие галлюцинаторные и иные переживания пациента. Обеспечить ему спокойную умиротворяющую обстановку, чтобы уменьшить импульсивность, тревогу и другие проявления.

3. По мере стихания галлюцинаторно-бредовых и других переживаний сначала отвлекать пациента от них, делая их менее актуальными; указывать пациенту на последствия, а не обсуждать бредовые и иные переживания. Лишь в дальнейшем подводить пациента к критической оценке его суждений и поведения.

Помогать пациенту в личной гигиене: одевании, умывании и т. п., пока он (она) не научится делать это самостоятельно. Установить и обозначить для пациента точное время само-обслуживания.

5. Привлекать и побуждать пациентов к групповой активности (общению с другими больными; участию в психотерапевтических группах, трудотерапии и т. п.).

6. Всячески одобрять пациента, у которого происходит возврат к нормальным суждениям, нормальному поведению и усиление активности. Оценивать и увеличивать степень самоуважения пациента; предупреждать таким образом постшизофреническую депрессию.

7. Проводить беседы с пациентом относительно его правильного поведения дома и способов предотвращения рецидива болезни. Обучать распознаванию первых признаков рецидива и необходимости срочного обращения за медицинской помощью.

8. Тщательно документировать и сохранять все полученное при взаимодействии с пациентом.

9. Активно проводить работу с семьей пациента. Подводить их к пониманию его болезненных симптомов и проблем, особенно после его выписки из стационара.

Как видно из вышеперечисленного, вмешательства, пронумерованные как 1 и 2, относятся к острому периоду болезни, а остальные к периоду затихания процесса и стабилизации ремиссии. Специалистам по уходу, кроме того, приходится зачастую иметь дело с работодателями пациента, чтобы обеспечить ему условия, необходимые для реабилитации, а также заниматься вещами, которые внешне могут показаться мелкими, но являются для пациента стрессирующими факторами (оставленные животные, неухоженные растения, неотправленные или неполученные письма и т. п.).

Оценка эффективности вмешательств производится в разное время и зависит целиком от их содержания: так, при определении эффективности лечения или побочных эффектов лекарств — ежедневно; при помощи в самоуходе или побуждении пациента к активности — еженедельно. Вообще восстановление нормального поведения при шизофрении и аффективных расстройствах настроения происходит довольно медленно, и специалисты по уходу в США образно сравнивают его с «получением дохода чрезвычайно малыми приращениями».

Все вмешательства у пациентов, страдающих шизофренией и аффективными расстройствами настроения, производятся с сохранением основных правил общения с ними: беседа короткой продолжительности, особенно в начале общения, конкретность и определенность заявлений.

Инсулинотерапия - общее название методов лечения, основанных на применении инсулина; в психиатрии - метод лечения психически больных с помощью больших доз инсулина, вызывающих коматозное или субкоматозное состояние, называемый инсулиношоковой или инсулинокоматозной терапией (ИТ).

Историческая справка

Применение шоковых методов началось с открытия венского психиатра Manfred Sakel. Ещё в 1930 г. он заметил, что у наркоманов-морфинистов течение абстинентного синдрома значительно облегчается, если введением инсулина и голоданием вызвать у них гипогликемию. В 1933 г. учёный исследовал эффект тяжёлых бессознательных состояний, возникающих после введения инсулина натощак. Позднее Sakel применил инсулинокоматозную терапию для лечения шизофрении.

Механизм лечебного действия инсулиновых шоков при шизофрении и других психозах прояснялся очень медленно. Инсулиновые шоки до сих пор остаются эмпирическим средством лечения, несмотря на большое количество теорий, предложенных за истёкшие десятилетия.

В наши дни ИТ используют нечасто из-за дороговизны инсулина, сложности проведения лечебного курса и большой продолжительности лечения.

Показания к проведению инсулинокоматозной терапии

В современных условиях типичное и наиболее частое показание к проведению ИТ - острый приступ шизофрении с преобладанием галлюцинаторно-параноидной симптоматики и небольшой длительностью процесса. Чем ближе по времени приступ к началу заболевания, тем больше шансов на успех. Если болезнь носит затяжной хронический характер, то ИТ применяют редко, в основном при приступообразном течении процесса.

Подготовка

Проведение инсулинокоматозной терапии требует обязательного оформления информированного согласия пациента (кроме ургентных случаев). За недееспособных или несовершеннолетних пациентов согласие даёт их законный представитель. Перед проведением курса ИТ в историю болезни вносят заключение клинико-экспертной комиссии.

Для проведения ИТ необходимы отдельная палата, оснащённая необходимыми инструментами и набором лекарственных препаратов, медицинская сестра, обученная данной методике, и санитар. Инсулинокоматозная терапия - типичная психореаниматологическая методика. Наилучшее место для её проведения - подразделение психореаниматологии.Перед проведением ИТ больному необходимо провести исследование: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с обязательным определением уровня сахара и изучением «сахарной кривой», рентгенографию лёгких, электрокардиографию. Для решения вопроса о допуске к ИТ назначают консультацию терапевта. По индивидуальным показаниям можно назначить и другие исследования. После ужина накануне дня проведения ИТ пациент не должен ничего есть. Сеанс проводят утром натощак. На период сеанса больного фиксируют в положении лёжа. Перед сеансом пациенту предлагают опорожнить мочевой пузырь. Затем раздевают (для доступа к венам, возможности полного физикального осмотра) и укрывают. Конечности необходимо надёжно фиксировать (на случай гипогликемических возбуждений).

Яндекс.Директ

«Жемчужина Урала» 1750-3%. Горящие!Представительство Санаторий «Жемчужина Урала». Цены со скидкой. Бронируем по звонку!родные-курорты.рфАдрес и телефон

Ортопедическая стоматология. Курсы!Переподготовка / Повышения квалификации. Дистанционно. Выдаем диплом!snta.ruАдрес и телефон

Методики проведения инсулинокоматозной терапии.

Существует несколько методов инсулинокоматозной терапии. Метод Закеля - классический. Его используют до настоящего времени. В течение первых дней подбирают коматозную дозу, которую вводят в последующие дни. Инсулин вводят ежедневно до возникновения инсулинового шока. Введение шоковой дозы инсулина через 1—2 часа( поэтому в коматозном состоянии пациента держат от нескольких минут до 1-2 часа) дает гипогликемическое состояние, при котором наблюдается резкая потливость, бледность, сонливость, переходящая в оглушение и шоковое состояние. Иногда в предшоковом состоянии может развиться резкое психомоторное возбуждение, когда больной уже находится в состоянии оглушения. Так, больные начинают громко кричать, куда-то порываться бежать. Этот период предшокового состояния, а также и весь период лечения инсулином требуют особого неотлучного наблюдения со стороны среднего и младшего медицинского персонала. Шок наступает через 3—4 часа с момента введения инсулина. Шок — это такое состояние, в котором больной не отвечает на вопросы, не реагирует на прикосновения и уколы. Лицо при этом бледное, зрачки расширены, не реагируют на свет, мышцы расслаблены. Из шокового состояния больного выводят внутривенным введением 40% раствора глюкозы в количестве 25—30 г с последующей дачей сладкого чая с большим количеством сахара. Когда больной приходит в себя, у него может возникнуть резкое двигательное возбуждение, так что персоналу приходится удерживать больного. Когда же он окончательно придет в себя, необходимо тотчас же дать ему завтрак, богатый углеводами, и следить за тем, чтобы больной все съел. Это крайне важно, так как, если больному не дать завтрака или если он не съест его, может развиться отдаленный шок, то есть бессознательное состояние с падением кровяного давления и пульса спустя много часов с момента введения инсулина (поздно вечером, ночью). Неожиданность подобного состояния и запоздание с принятием соответствующих срочных мер помощи (дача сахара, вливание глюкозы) могут угрожать жизни больного. Чрезмерно долгое пребывание его в состоянии инсулинового шока, промедление с введением глюкозы могут привести к смерти. Курс лечения может состоять из разного числа сеансов: от 8 до 35 и более.

Тактика медицинской помощи при неотложных состояниях в психиатрии.

Тактика медицинской помощи при неотложных состояниях в психиатрии зависит от тяжести состояния больного и условий оказания помощи:

Неотложное состояние – это состояние, которое представляет угрозу для жизни пациента и поэтому требует проведения безотлагательных мер по диагностике, лечению и определению дальнейшей тактики ведения больного.

1) В случае необходимости реанимационные мероприятия должны проводиться безотлагательно. Нередко острые психические нарушения сопровождают серьезную дестабилизацию соматического состояния и предшествуют развитию клинической смерти (например: психомоторное возбуждение на фоне нарастающей дыхательной недостаточности).

2) Если больной нуждается в экстренной терапевтической, хирургической, токсикологической помощи – она должна быть оказана в первую очередь в положенном объеме. Даже выраженные психические расстройства не являются основанием для отказа больному в экстренной соматической помощи.

3) Если психические расстройства (обычно это психомоторное возбуждение) препятствуют проведению экстренных диагностических и лечебных манипуляций – их купирование, не дожидаясь консультации психиатра, должен провести врач, оказывающий неотложную помощь.

4) После выполнения всех необходимых экстренных диагностических и лечебных манипуляций, в том случае если психические нарушения сохраняются, больной должен быть осмотрен психиатром.

В стационаре общего профиля – при наличии штатного психиатра-консультанта он должен быть вызван для консультации и осмотра больного.

Вне стационара (дома, на улице, в амбулаторном учреждении, на предприятии, в общественном месте) или в стационаре при отсутствии психиатра-консультанта – вызов бригады скорой психиатрической помощи.

К основным неотложным состояниям при шизофрении и аффективных расстройствах настроения относятся:

· Психомоторное возбуждение

· Суицидальное и аутоагрессивное поведение

· Синдромы выключения сознания

· Отказ от еды в связи с психическими расстройствами

· Панические атаки и вегетативные кризы

· Отравления психотропными препаратами

· Острые осложнения при применении психотропных препаратов

Резкое повышение двигательной и\или речевой активности, связанное с изменением психического состояния больного. Является неотложным состоянием в тех случаях, когда обусловлено психотическими расстройствами, выявляемыми у пациента. Следует отличать от физиологического повышения двигательной и речевой активности, обусловленного влиянием ситуационных факторов.

Наиболее часто встречаются следующие виды психомоторного возбуждения:

• Галлюцинаторное – вызвано галлюцинаторными переживаниями угрожающего или пугающего характера и вытекает из содержания галлюцинаций. Выделяют два варианта галлюцинаторного психомоторного возбуждения по характеру преобладающих обманов восприятия:

- в связи со зрительными галлюцинациями – в рамках синдромов помрачения сознания (делирий, сумеречное помрачение сознания)

- в связи со слуховыми галлюцинациями на фоне ясного сознания - в рамках галлюцинозов органической и эндогенной природы

• Дисфорическое – злобно-тоскливый аффект при эпилепсии и органических заболеваниях головного мозга

• Тревожное – при ажитированной депрессии, при бреде

• Депрессивное («депрессивный раптус») – внезапное возбуждение с аутоагрессивными действиями при меланхолической депрессии

• Маниакальное – в рамках маниакального синдрома

• Аффективно-шоковое – в рамках реактивных гиперкинетических психозов в ответ на тяжелую острую психическую травму

• Кататоническое и гебефреническое – при соответствующих формах шизофрении в рамках соответствующих синдромов

Возможность данных состояний необходимо учитывать при развитии психомоторного возбуждения у пациента.

Неотложная помощь при психомоторном возбуждении в лечебном учреждении состоит из следующих этапов:

1) Удерживание психических больных

При неожиданно возникшем психомоторном возбуждении может возникнуть необходимость иммобилизации больного. Медицинская сестра должна знать основные приемы удерживания возбужденных больных. Эти приемы позволяют предотвратить возможность нанесения пациентом повреждений себе и окружающим лицам. К больному следует подходить, держа в руках одеяло (матрац, телогрейку), с тем чтобы смягчить наносимые им удары. Пациента желательно уложить и удерживать в постели. При этом один человек держит его за ноги выше колен, другой – за руки около кистей, третий – за плечи. Не следует надавливать на грудь – это может привести к перелому ребер. На лоб накладывают полотенце и привязывают его к кровати, давить руками на лоб нельзя. При затянувшемся возбуждении допустима кратковременная фиксация больного в кровати. Для этого используют длинные ленты, чулки, которые петлей надевают на кисти и лодыжки больного и привязывают к раме кровати.

Яндекс.Директ

«Жемчужина Урала» 1750-3%. Горящие!Представительство Санаторий «Жемчужина Урала». Цены со скидкой. Бронируем по звонку!родные-курорты.рфАдрес и телефон

Ортопедическая стоматология. Курсы!Переподготовка / Повышения квалификации. Дистанционно. Выдаем диплом!snta.ruАдрес и телефон

Для того чтобы перевести больного в другую палату, надо подойти к нему со спины и, сложив его руки крест-накрест, идти рядом с ним. Больного сопровождают 2 медицинских работника, причем каждый из сопровождающих держит больного за одну руку около кисти и около локтя. Нельзя идти перед больным, т. к. он при этом может нанести удар головой или ногой.

Физическое удержание больного – проводится силами медицинского персонала максимально бережно, для чего привлекается необходимое количество медицинских работников. Категорически недопустимо связывание больного и применение любых травмирующих методов фиксации. Допустимо осторожное удержание за конечности, прижатие за плечи к кровати или полу, мягкая фиксация туловища и конечностей с помощью простыни или одеяла. Врач обязан находиться с больным все время удержания и контролировать отсутствие осложнений (сдавление сосудов и нервов, вывихи, затруднение дыхания из-за нарушения экскурсии грудной клетки др.).

2) Применение лекарственных препаратовдля купирования возбуждения. К препаратам выбора относятся бензодиазепиновые транквилизаторы и нейролептические препараты.. В настоящее время два транквилизатора доступны в инъекционной форме – диазепам и феназепам:

S.Diazepami 0.5% - 2.0–6.0 внутримышечно или

S.Phenazepami 0.1% - 2.0-4.0 внутримышечно или

Нейролептические препараты:

S.Aminazini 2,5%-2,0 внутримышечно под контролем АД или

S. Tizercini 2,5%-2,0 внутримышечно под контролем АД.

Доза определяется состоянием пациента. Эффект после внутримышечной инъекции развивается через 10-30 минут. Перед применением транквилизаторов или нейролептиков врач обязан исключить состояния, при которых данные препараты противопоказаны. Внутривенное введение транквилизаторов не разрешается из-за риска нанесения травмы возбужденному больному и высокого риска остановки дыхания.

При развитии психомоторного возбуждения у пациента, страдающего серьезным соматическим заболеванием, к применению транквилизаторов следует относиться осторожно. Высокие дозы препаратов нередко приводят к развитию глубокого выключения сознания, что может способствовать утяжелению соматического состояния больного и, безусловно, затруднит последующие диагностические и лечебные манипуляции. В связи с этим предпочтительно введение небольших доз транквилизаторов, которое, при необходимости, всегда можно повторить.

Транквилизаторы предпочтительны при всех видах психомоторного возбуждения как в рамках собственно психических расстройств, так и при соматических заболеваниях. Применение нейролептиков для купирования психомоторного возбуждения в соматической практике необоснованно из-за высокого риска тяжелых побочных эффектов. Нейролептики значительно уступают транквилизаторам в отношении безопасности и их использование для врачей непсихиатрических специальностей не рекомендуется.

При лечении психотропными средствами могут возникнуть побочные явления и осложнения. Перечисленные ниже основные нарушения такого рода медицинская сестра должна знать и уметь оказать неотложную помощь.

Неврологические побочные эффекты:

1) паркинсонизм по клинической картине не отличается от описанного дрожательного паралича. Для лечения назначают циклодол, паркопан, мидантан и др.;

2) дискинезии представляют собой нарушения двигательных функций в области рта с постоянными насильственными движениями жевательной мускулатуры, хоботковыми движениями губ, высовыванием языка. Наблюдаются периодически возникающие экситомоторные кризы, протекающие с общим недомоганием, слабостью, вегетативными нарушениями, тахикардией, обильным слюнотечением, потливостью. Такие кризы сопровождаются беспокойством, тревогой, страхом.

3) акатизия (таксикинезия) – непреодолимое стремление к перемене положения тела, постоянному движению, ходьбе, топтанию на месте. Субъективно это сопровождается ощущением взвинченности, возбуждения, тревоги. В этих случаях также назначают корректоры по указанию врача.

При возникновении этих нарушений медицинская сестра должна:

1.Срочно вызвать врача.

2. По назначению врача дать больному 2–3 таблетки циклодола (4–6 мг),

3.Ввести подкожно кофеин с витаминами B и С, а внутримышечно –2 мл 0,5 %-ного раствора седуксена, дать хлорид кальция внутрь.

4.Если указанные мероприятия не помогают в течение 30–45 мин, можно ввести внутримышечно 25 мг аминазина;