Распределение (стратификация) по степени риска

Факторы риска и анамнез	Артериальное давление (мм рт. ст)
Степень 1 (мягкая АГ) АДс 140-159 или АДд 90-99	Степень 2 (умеренная АГ) АДс 160-199 или АДд 100-109	Степень 3 (тяжелая АГ) АДс ³ 180 или АДд ³ 110
I. Нет ФР, ПОМ, АКС   II. 1-2 ФР (кроме сах. диабета)   III. 3 и более ФР и/или ПОМ, и/или СД   IV. АКС	Низкий риск     Средний риск   Высокий риск     Очень высокий риск	Средний риск     Средний риск   Высокий риск     Очень высокий риск	Высокий риск     Очень высокий риск   Очень высокий риск     Очень высокий риск
Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет): низкий риск (1) = менее 15%; средний риск (2) = 15-20%; высокий риск (3) = 20-30%; очень высокий риск (4) = 30% или выше.

4. Стадии АГ

I стадия: отсутствие изменений в «органах-мишенях», выявляемых при различных методах обследования (первый и второй этапы обследования, табл. 18.4.).

II стадия: наличие одного и нескольких изменений со стороны «органов-мишеней» (п. 2.3.).

III стадия:наличие одного или нескольких ассоциированных (сопутствующих) состояний (п. 2.4.). Наличие ассоциированных состояний позволяет отнести больного в более тяжелую группу риска и поэтому требует установления большей стадии заболевания, даже если изменения в данном органе не являются непосредственным осложнением АГ.

5. Классификация АГ по этиологии

АГ классифицируется по происхождению:

Первичная (эссенциальная ) гипертония. В России более распространен термин «гипертоническая болезнь», считающийся тождественным термину «эссенциальная гипертония», используемому за рубежом. Эта форма гипертонии, этиология которой неизвестна, встречается более чем у 95% больных с АГ. Для постановки диагноза «гипертоническая болезнь» требуется исключение всех возможных причин повышения АД.

Вторичная (симптоматическая) гипертония. Лишь в 1-5% случаев удается установить причину повышенного АД, то или иное заболевание, при котором высокое давление – лишь один из его симптомов.

5.1. Классификация вторичной АГ по этиологическому признаку

(Борьба с артериальной гипертонией. Доклад Комитета экспертов ВОЗ, 1996)

Таблица 18.3

Причины вторичной АГ

1. Лекарственные средства или экзогенные вещества	Гормональные противозачаточные средства: Кортикостероиды Симпатомиметики Кокаин Пищевые продукты, содержащие тиамин или ингибиторы МАО Нестероидные противовоспалительные средства Циклоспорин Эритропоэтин
2. Заболевания почек	Почечные паренхиматозные заболевания: - острые гломерулонефриты; - хронические нефриты Хронические пиелонефриты Обструктивные нефропатии Поликистоз почек Заболевания соединительной ткани почек Диабетическая нефропатия Гидронефроз Врожденная гипоплазия почек Травмы почек Реноваскулярная гипертония Ренинсекретирующие опухоли Ренопривные гипертонии Первичная задержка соли (синдром Лиддла, синдром Гордона)
3. Эндокринные заболевания	Акромегалия Гипотиреоз Гиперкальциемия Гипертиреоз Болезни надпочечников: А. Поражение коркового слоя: Синдром Кушинга Первичный альдостеронизм Врожденная гиперплазия надпочечников Б. Поражение мозгового вещества: Феохромоцитома Опухоль хромаффинных клеток, расположенных вне надпочечников Раковая опухоль
4. Неврологи-ческие заболевания	Повышение внутричерепного давления Опухоль мозга Энцефалит Респираторный ацидоз Апноэ во время сна Тотальный паралич конечностей Острая порфирия Отравление свинцом и т.д.
1. Коарктация аорты и аортиты
2. Осложнения беременности
3. Хирургические осложнения: послеоперационная гипертония

6. Классификация АГ по клиническому течению

В зависимости от особенностей клинического течения и скорости прогрессирования заболевания АГ делится на несколько вариантов. Ранее использовался термин «лабильная» или «нестабильная» гипертония, но в настоящее время он применяется реже. Большее распространение получил термин «гипертония белого халата» (обнаружение повышенных цифр АД только при измерении давления медицинским работником). У таких больных уточнение диагноза возможно при измерении АД в домашних условиях или проведении суточного мониторирования АД. Ранее предполагался доброкачественный характер этого состояния, но современные данные свидетельствуют о промежуточном риске развития осложнений у таких больных по сравнению с лицами с нормальным АД, с одной стороны, и с постоянно повышенным АД, с другой стороны. У лиц с «гипертонией белого халата» рекомендуется наблюдение с периодическим контролем АД.

Сейчас в клинической практике не используются понятия «стабильная» (стойкая) АГ, (т.к. в большинстве случаев врачи сталкиваются именно со стабильным повышением АД) и «доброкачественная» АГ. Однако выделяются такие наиболее неблагоприятно протекающие варианты заболевания, как «кризовое течение» и «злокачественная»гипертония. Последняя форма характеризуется не только стабильно более высокими цифрами АД, но и отеком соска зрительного нерва с кровоизлияниями на глазном дне. Количество больных со злокачественным течением АГ сокращается на фоне более широкого распространения новых эффективных антигипертензивных препаратов.

Невозможность добиться достаточного снижения АД на фоне комбинированного применения 3-х и более гипотензивных средств позволяет говорить о наличии «рефрактерной» АГ. Однако количество больных с истинной рефрактерной гипертонией невелико. Нередко под рефрактерностью скрывается недиагностированная вторичная АГ, неправильная тактика ведения больного, нерегулярный прием лекарственных средств, невыполнение общих принципов лечения (диета, водный режим) или случаи псевдогипертонии.

7. Диагностика АГ

Диагностика ГБ и обследование пациентов с АГ проводится в строгой последовательности, отвечая определенным задачам:

1. определение стабильности повышения АД и его степени;

2. исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы;

3. выявление наличия других ФР сердечно-сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и лечение, а также отнесение больного к той или иной группе риска;

4. определение наличия поражений «органов-мишеней» и оценка их тяжести.

Согласно международным критериям ВОЗ-МОГ 1999-го года АГ определяется как состояние, при котором АДс составляет 140 мм.рт.ст. или выше и/или АДд - 90 мм. рт.ст. или выше у лиц, которые не получают антигипертензивную терапию.

Точность измерения АД и правильность установления диагноза и степени АГ зависят от соблюдения правил по измерению АД.

Измерение АД на дому

Величины нормального уровня АД и критерии диагностики и классификации АГ разработаны на основании АД, измеренного на приеме у врача. Показатели АД, измеренного в домашних условиях, могут стать ценным дополнением для контроля эффективности лечения, но не могут быть приравнены к данным, получаемым в клинике, и предполагают применение других нормативов. Так, уровню АД, измеренному на приеме у врача в 140/90 мм.рт.ст., нередко соответствует средний уровень 125/80 мм.рт.ст. при измерении дома.

Следует с осторожностью трактовать данные, полученные с использованием имеющихся в настоящее время автоматических и полуавтоматических приборов для домашнего применения, которыми измеряют АД на предплечье и на пальцах кисти в связи с неточностью получаемых при этом значений АД.

Самоконтроль АД больным или его родственниками полезен для достижения адекватного лечения АГ и является неотъемлемой частью образовательных программ.

7.2. Суточное амбулаторное мониторирование АД (СМАД)

Обеспечивает получение важной информации о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции:

- суточная вариабельность АД;

- ночная гипотензия и гипертензия;

- динамика АД во времени и равномерность гипотензивного эффекта препаратов.

При этом данные 24-часового измерения АД имеют большую прогностическую ценность, чем разовые измерения.

Рекомендуемая программа СМАД предполагает регистрацию АД с интервалами 15 мин. в период бодрствования и 30 мин. в период сна. Ориентировочные нормальные значения АД для периода бодрствования составляют 135/85 мм.рт.ст., в период сна 120/70 мм.рт.ст. со степенью снижения АД в ночные часы 10 - 20%. Отсутствие ночного снижения АД или наличие чрезмерного его снижения должны привлечь внимание врача, так как такие состояния увеличивают риск органных поражений.

Показания к СМАД:

1. необычные колебания АД во время одного или нескольких визитов;

2. подозрение на «гипертонию белого халата» у больных с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний;

3. симптомы, которые позволяют заподозрить наличие гипотонических эпизодов;

4. АГ, резистентная к проводимому медикаментозному лечению.

Обладая безусловной информативностью, метод СМАД сегодня не является общепринятым в основном из-за его высокой стоимости.

7.3. Порядок обследования

После выявления стабильной АГ проводят обследование пациента для исключения симптоматических АГ. Далее определяются степень АГ, степень риска и стадия заболевания. Обследование включает в себя 2 этапа.

7.3.1. Первый этап обследования

Обязательные исследования, которые проводятся каждому больному при выявлении АГ. Цель:

- оценка поражения органов-мишеней;

- диагностика сопутствующих клинических состояний, влияющих на риск сердечно-сосудистых осложнений;

- рутинные методы исключения вторичных АГ.

При сборе анамнезау больного с впервые выявленной АГ выясняют:

1. длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе;

2. результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами;

3. наличие в анамнезе гипертонических кризов;

4. наличие симптомов ИБС, сердечной недостаточности, заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), поражений периферических сосудов, сахарного диабета, подагры, нарушений липидного обмена, ХОБЛ, заболеваний почек, сексуальных расстройств и другой патологии;

5. сведения о лекарственных препаратах, используемых для лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствовать повышению АД;

6. наличие специфических симптомов для исключения вторичного характера АГ (молодой возраст, тремор, потливость, тяжелая резистентная к лечению АГ, тяжелая ретинопатия, повышение уровня креатинина, спонтанная гипокалиемия);

7. у женщин - гинекологический анамнез: связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией;

8. образ жизни (потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную оценку курения и физической активности, данные об изменении массы тела в течение жизни);

9. личностные и психологические особенности, а также факторы окружающей среды, которые могли бы влиять на течение и исход лечения АГ, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования;

10. семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца, инсульта или заболеваний почек.

Объективное исследование включает в себя:

1. измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах);

2. оценку состояния сердечно-сосудистой системы: размеры сердца, наличие патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности, выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты;

3. выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпацию почек и выявление других объемных образований.

Лабораторные и инструментальные исследования включают в себя:

1. общий анализ крови и мочи;

2. калий, глюкозу натощак, креатинин, общий холестерин крови;

3. ЭКГ;

4. рентгенографию грудной клетки;

5. осмотр глазного дна;

6. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.

Если на данном этапе обследования у врача нег оснований подозревать вторичный характер АГ и имеющихся данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и соответственно тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.

7.3.2. Второй этап обследования

Исследования для уточнения формы симптоматической АГ, дополнительные методы обследования для оценки поражения органов-мишеней, выявление дополнительных ФР.

Специальные обследования для выявления вторичной АГпроводятся при подозрении на вторичный характер АГ для уточнения нозологической формы АГ и характера и/или локализации патологического процесса (табл.18.4; шрифтом выделены наиболее информативные методы диагностики в каждом случае).

Дополнительные исследованиядля оценки сопутствующих ФР и ПОМ выполняют в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения пациента, т.е. их результаты могут принести к изменению уровня риска:

1. эхокардиография (Эхо-КГ) - наиболее точный метод диагностики гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ). Исследование показано только тогда, когда ГЛЖ не выявляется при ЭКГ и рентгенографии грудной клетки, а ее диагностика повлияет на определение группы риска и на решение вопроса о назначении терапии;

2. ультразвуковое исследование периферических сосудов;

3. определение липидного спектра и уровня триглицеридов.

Таблица 18.4

Диагностика вторичной АГ

Форма АГ	Основные методы диагностики
Почечные Реноваскулярная АГ	Инфузионная ренография Сцинтиграфия почек Допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах Аортография Раздельное определение ренина при катетеризации почечных вен
Хронический гломерулонефрит	Проба Реберга, суточная потеря белка, Биопсия почки Инфузионная урография Посевы мочи Пробы с гипотиазидом и верошпироном
Хронический пиелонефрит
Эндокринные Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)	Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы Компьютерная томография (КТ) надпочечников Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Синдром или болезнь Иценко-Кушинга	Определение уровня кортизола в крови Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой Проба с дексаметазоном Визуализация надпочечников и гипофиза(УЗИ, КТ, МРТ)
Феохромоцитома и другие хромаффинные опухоли	Определение уровня катехоламинови их метаболитов в крови и в моче Визуализация надпочечников и гипофиза (УЗИ, КТ, МРТ) Визуализация опухоли (КТ, УЗИ, МРТ, сцинтиграфия)
Гемодинамические АГ Коарктация аорты Недостаточность аортальных клапанов Синдром нарушения дыхания во сне	Допплеровское ультразвуковое исследование магистральных сосудов, аортография, ЭхоКГ   Полисомнография
Ятрогенные АГ	Связь АГ с приемом препарата, снижение АД при отмене препарата (если это возможно)
АГ при органических поражениях нервной системы	Индивидуально по назначению специалиста

7.3.3. Примеры диагностических заключений

При формулировке диагноза ГБ следует указать и стадию заболевания, и степень риска. У лиц с впервые выявленной АГ и не получающих антигипертензивную терапия указывается степень АГ. Кроме того, рекомендуется детализация имеющихся поражений «органов-мишеней», факторов риска и сопутствующих клинических состояний.

- Гипертоническая болезнь II стадии. Степень - 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высокий).

- Гипертоническая болезнь III стадии. ИБС. Стенокардия напряжения, II функциональный класс. Риск 4 (очень высокий).

- Гипертоническая болезнь II стадии. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).

- Гипертоническая болезнь III стадии. Степень - 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).

- Гипертоническая болезнь I стадии. Сахарный диабет, тип 2. Риск 3 (высокий).

Общие принципы терапии

8.1. Цели терапии

1. Достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности - воздействие на все выявленные обратимые ФР:

- курение,

- высокий уровень холестерина,

- сахарный диабет,

- соответствующее лечение сопутствующих заболеваний,

- коррекцию повышенного АД.

Интенсивность лечения прямо пропорциональна уровню риска.

2. Достижение целевого уровня АД:

- ниже 140/ 90 мм.рт.ст.;

- ниже 130/85 мм.рт.ст. (сахарный диабет);

- ниже 125/75 мм.рт.ст. (ХПН с протеинурей более 1 г/сут).

Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом. Чем выше абсолютный риск, тем большее значение имеет достижение целевого уровня АД.

3. Эффективный контроль сопутствующих ФР.

8.2. Общие принципы ведения больных

1. Группа высокого и очень высокого риска:

- немедленный прием гипотензивных препаратов;

- терапия по поводу других ФР и/или сопутствующих заболеваний (при необходимости).

2. Группа среднего риска чрезвычайно гетерогенна по уровню АД и характеру ФР, поэтомурешение о сроке начала медикаментозной терапии принимает врач:

- наблюдение за больным с контролем АД в течение нескольких недель (до 3-6 мес.) до принятия решения о назначении лекарственной терапии;

- лекарственная терапия - при сохранении уровня АД более 140/90 мм.рт.ст.

3. Группа низкого риска:

- более длительное наблюдение за больным (6-12 мес) перед принятием решения;

- лекарственная терапия - при сохраняющемся уровне АД более 150/95 мм.рт.ст.

Алгоритм ведения больного с АГ 1-2-й степени представлен в табл. 18.5.

Таблица 18. 5