Расспрос и осмотр больных с заболеваниями
ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить проведению расспроса и осмотра больных с заболеваниями эндокринной системы, выделению основных симптомов заболеваний, диагностике сахарного диабета и тиреотоксикоза.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1. основные жалобы больных при заболеваниях эндокринной системы;
2. симптомы, выявляемые при физизическом исследовании у больных с заболеваниях эндокринной системы, механизм их возникновения и диагностическое значение;
3. диагностическое значение параклинических методов исследования при заболеваниях эндокринной системы;
4. основные клинические синдромы при заболеваниях эндокринной системы, их диагностическое значение;
5. клинические проявления сахарного диабета, механизм возникновения симптомов и синдромов, их диагностическое значение;
6. клинические проявления диффузного тиреотоксического зоба, механизм возникновения симптомов и синдромов, их диагностическое значение;
7. клиническую картину алиментарно-конституционального ожирения, механизм появления симптомов и их диагностическое значение.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
1. собирать и детализировать жалобы больного, характерные для заболеваний эндокринной системы;
2. выявлять факторы риска возникновения эндокринных заболеваний;
3. выявлять симптомы, характерных для заболеваний эндокринной системы;
4. проводить обследование больного сахарным диабетом;
5. проводить обследование больного тиреотоксикозом.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:
1. расспроса больных с заболеваниями эндокринной системы;
2. клинического осмотра больных с заболеваниями системы дыхания;
3. выявления синдромов поражения эндокринной системы.
1. Жалобы
1. Похудание - при поражении:
- гипофиза (болезнь Симмондса);
- поджелудочной железы (сахарный диабет);
- щитовидной железы (тиреотоксикоз);
- надпочечников (гипокортицизм).
2. Ожирение - при поражении:
- поджелудочной железы (сахарный диабет);
- гипофиза (аденома);
- половых желез (евнухоидизм);
- надпочечников (синдром Иценко-Кушинга).
3. Повышенный аппетит - при поражении:
- гипоталамуса (аденома);
- поджелудочной железы (сахарный диабет).
4. Слабость - при поражении:
- гипофиза (несахарный диабет );
- щитовидной железы (тиреотоксикоз, микседема);
- поджелудочной железы (сахарный диабет);
- надпочечников (гипокортицизм).
5. Жажда - при поражении:
- гипофиза (несахарный диабет);
- поджелудочной железы (сахарный диабет);
- надпочечников (гиперкортицизм).
6. Гиперпигментация кожных покровов - при поражении:
- гипофиза (опухоль);
- надпочечников (гипокортицизм);
- половых желез (опухоль).
2. Особенности анамнеза
Обращают внимание на наличие в анамнезе:
1. психотравмы (возникновение сахарного диабета, тиреотоксикоза);
2. повторных черепно-мозговых травм (поражения гипофиза);
3. наследственной предрасположенности (сахарный и несахарный диабет, диффузный токсический зоб);
4. туберкулеза и контакта с больными туберкулезом (надпочечниковая недостаточность);
5. низкого содержания йода в окружающей среде (эндемический зоб);
6. воздействия ионизирующего излучения (поражения щитовидной железы);
7. операции на щитовидной железе (гипотиреоз) и др.
3. физиЧЕСКое исследование
3.1. Наружное исследование
1. Несоответствие возраста и внешнего вида:
- преждевременное старение (выпадение тропных функций гипофиза, полигландулярная недостаточность);
- преждевременное половое созревание (мальчики до 10 лет – врожденная гиперплазия коры надпочечников, энцефалит, опухоль гипофиза, надпочечника, яичка; девочки до 8 лет – энцефалит, опухоль гипофиза);
- общий или частичный инфантилизм, малый рост (гипофизарный нанизм, тиреогенный нанизм – кретинизм).
2. Заторможенность, апатия, сонливость (микседема, гипооваризм, гипокортицизм).
3. Несоответствие пропорций лица, увеличение кистей рук и стоп (акромегалия).
4. Выпадение бровей у наружного края (микседема).
5. Группа глазных симптомов, характерных для тиреотоксикоза:
- пучеглазие;
- редкое мигание (симптом Штельвага);
- широко раскрытые глазные щели (симптом Дальримпля);
- отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз (симптом Кохера);
- отставание верхнего века от радужки при взгляде вверх (симптом Грефе);
- слабость конвергенции (симптом Мебиуса);
- мелкий тремор закрытых глаз (симптом Розенбаха);
- отсутствие наморщивания лба при взгляде вверх (симптом Жоффруа);
- потемнение кожи на веках (симптом Еллинека).
6. Утолщение шеи (увеличение щитовидной железы).
7. Появление роста волос у женщин по мужскому типу – гирсутизм (нарушение соотношения мужских и женских половых гормонов).
8. Появление у женщин гирсутизма, мужского типа телосложения, изменение тембра голоса - вирилизм (баланс половых гормонов смещен в сторону преобладания мужских половых гормонов).
9. Появление у мужчин оволосения по женскому типу, роста молочных желез – гинекомастии, демаскулинизации, повышение тембра голоса, снижение полового влечения и потенции (баланс половых гормонов смещен в сторону преобладания женских половых гормонов).
10. Алопеция (гипотиреоз, гипопитуитаризм, вирильный синдром, тиреотоксикоз, гипопаратиреоз).
11. Кожные покровы:
- теплые, тонкие, влажные, эластичные (тиреотоксикоз);
- сухие, морщинистые, холодные, утолщенные (микседема);
- утолщенные, дряблые, желто-зеленого цвета с грубыми складками, расширение потовых и сальных пор (акромегалия);
- гиперпигментация, особеннов в области лучезапястных суставов, ареол, гениталий, рубцов, слизистых оболочек, ладонных складок (первичная надпочечниковая недостаточность, апудома - кортиколиберин/АКТГ-продуцирующая опухоль);
- депигментация: генерализованная или локальная /витилиго (пангипопитуитаризм, аутоиммунный гипопаратиреоз, аутоиммунная аддисонова болезнь, диффузный токсический зоб);
- «грязные локти»/ симптом Бэра (гипотиреоз, болезнь/синдром Иценко-Кушинга);
- «черный акантоз» - симметрично распололженные ворсинчатые разрастания аспидно-черного цвета в подмышечных впадинах, промежности (ожирение, синдром поликистозных яичников, метаболический синдром);
- стрии:
а) широкие стрии красно-фиолетового цвета (синдром Иценко-Кушинга);
б) узкие, розовые или «перламутровые» (пубертатно-юношеский диспитуитаризм);
- .липоидный некробиоз (сахарный диабет);
- синдром диабетической стопы (сахарный диабет)
12. Опорно-двигательный аппарат:
- низкорослость/карликовость (гипофизарный нанизм, гипотиреоз, плохо компенсированный сахарный диабет, пангипопитуитаризм, гиперкортицизм, синдром Шерешевского-Тернера);
- низкорослость с непропорционально длинным туловищем (врожденная дисфункция коры надпочечников);
- высокорослость (гигантизм, первичный гипогонадизм);
- остеопороз, остеопения (гиперкортицизм, гипогонадизм, дисгенезия гонад, постменопаузальный период, длительный тиреотоксикоз, осложненный сахарный диабет)
- фиброзно-кистозный остеит с множественными переломами (гиперпаратиреоз);
- артриты (акромегалия).
- миопатия и нарушение моторной функции (тиреотоксикоз, гипотиреоз, нарушения фосфорно-кальциевого обмена);
- эпизодические приступы мышечной слабости (тиреотоксикоз, первичный гиперальдостеронизм);
- атрофия мышц (сахарный диабет, тиреотоксикоз, остеомаляция, гиперпаратиреоз).
3.2. Висцеральные поражения
1. Изменения со стороны системы дыхания: запах ацетона в выдыхаемом воздухе (кетоацидотическая кома).
2. Изменения сердечно-сосудистой системы:
- нарушения ритма (тиреотоксикоз);
- сердечная недостаточность (тиреотоксикоз);
- артериальная гипертензия (тиретоксикоз, феохромоцитома, синдром Иценко-Кушинга);
- ортостатическая гипотензия (надпочечниковая недостаточность);
- дистрофические изменения миокарда (большинство эндокринных заболеваний).
3. Изменения желудочно-кишечного тракта:
- нарушение всасывания, диарея (гипертиреоз, недостаточность надпочечников);
- полидипсия (сахарный диабет).
4. Изменения мочевыделительной системы:
- полиурия (сахарный диабет);
- образование камней (гиперпаратиреоз, синдром Иценко-Кушинга).
5. Изменения нервной системы:
- повышенная нервозность, суетливость (тиреотоксикоз);
- быстрая утомляемость (надпочечниковая недостаточность);
- угнетение сознания, вплоть до развитие комы (сахарный диабет);
- головная боль (растущая опухоль гипофиза, кровоизлияние в гипофиз);
- депрессия, эйфория (гиперкортицизм);
- замедление рефлексов (гипотиреоз, первичная надпочечниковая недостточность);
- парезы и параличи (выраженгный тиреотоксикоз);
- энцефалопатия (тиреотоксическая, диабетическая, стероидная);
- тетания с судорогами (гипокальциемия);
- изменения зрения и слуха (большинство эндокринных заболеваний).
6. Изменения репродуктивной системы:
- изменение либидо (гиперпролактинемия);
- эректильная дисфункция (гиперкортицизм, длительно существующий и плохо компенсированный сахарный диабет, гипопитуитаризм);
- аменорея (дисгенезия яичников, врожденная дисфункция коры надпочечников, гиперпролактинемия, тиреотоксикоз, гипотиреоз, гиперкортицизм);
- метроррагии (гиперэстрогенизм, например, синдром поликистозных яичников);
- гинекомастия (см. выше);
- преждевременное половое созревание (см. ывше).
4. Параклинические методы исследования
1. Лабораторные:
- глюкоза в крови натощак, исследование глюкозы в крови с нагрузкой (при сахарном диабете);
- кальций крови (патология паращитовидных желез);
- исследование мочи (наличие сахара, ацетона, кетоновых тел при сахарном диабете);
- анализ мочи по Зимницкому (плотность порций мочи боле 1030 – характерно при сахарном диабете; менее 1005 – при несахарном диабете);
- определение йода, связанного с белком (повышение при тиреотоксикозе);
- основной обмен (повышен при тиреотоксикозе, снижен при микседеме);
- радиоиммунный анализ гормонов крови (радиоактивной меткой маркируется гормон);
- иммунорадиометрический анализ (радиоактивной меткой маркируются специфические антитела);
- радиорецепторный анализ (вместо антител к гормонам используются их собственные рецепторы);
- иммунофермениный анализ (в качестве маркеров используются ферменты);
- химические методы определения метаболитов гормонов и их предшественников (метаболиты адреналина, норадреналина, дофамина, чсеротонина);
2. Инструментальные:
- УЗИ (размеры, форма, структура щитовидной, поджелудочной железы, надпочечников);
- компьютерная томография (размеры, форма, структура гипофиза, тимуса, надпочечников, паращитовидных желез, поджелудочной железы);
- ядерномагниторезонансная томография (размеры, форма, структура гипофиза, тимуса, надпочечников, паращитовидных желез, поджелудочной железы);
- радиоизотопные исследования (размеры, форма, функциональное состояние различных желез);
- рентгенография:
а) турецкого седла (изменение формы возможно при опухоли гипофиза );
б) свода черепа, кистей и стоп (утолщение костей возможно при акромегалии);
в) трубчатых костей и позвонков (остеопороз возможен при гиперпаратиреозе и синдроме Иценко-Кушинга).
3. Молекулярно-биологические:
- прямой генетический анализ (сначала обнаруживают биохимический дефект, а затемищут первичное генетическое нарушение);
- обратный генетический анализ (при неизвестном биохимическом дефекте вначале ищут генетический дефект).
5. Основные клинические синдромы
В основе заболеваний эндокринной системы лежат следующие механизмы:
- недостаточное выделение гормона (гипофугкция эндокринных желез);
- избыточное выделение гормона (гиперфункция эндокринных желез);
- секреция аномального гормона;
- резистентность к действию гормона;
- аномалии транспорта и метаболизма гормона;
- множественные аномалии (сочетание нескольких перечисленных механизмов).
В клинической картине поражения эндокринной системы наиболее важны следующие синдромы:
1. повышение функции щитовидной железы (гипертиреоз, тиреотоксикоз);
2. понижение функции щитовидной железы (гипотиреоз);
3. гиперкортицизм;
4. гипокортицизм;
5. гиперосмолярная кома;
6. кетоацидотическая кома;
7. гипогликемическая кома;
8. кахексия;
9. ожирение.
5.1. Тиреотоксикоз
Тиреотоксикоз – клинический синдром, характеризующийся избытком гормонов щитовидной железы в организме или повышением их биологического эффекта на тканевом уровне.
Причины:
- Повышенная продукция гормонов щитовидной железы:
- диффузный токсический зоб;
- функциональная автономия щитовидной железы (тиреотоксическая аденома, многоузловой токсический зоб);
- йодиндуцированный тиреотоксикоз;
- аутоиммунный тиреоидит в тиреотоксической фазе;
- ТТГ-индуцированный тиреотоксикоз (аденома гипофиза, периферическая резистентность к тиреоидным гормонам);
- трофобластический тиреотоксикоз;
- гестационный транзиторный тиреотоксикоз.
- Повышенная продукция тиреоидных гормонов вне щитовидной железы (метастазы рака щитовидной железы, struma ovarii).
- Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов щитовидной железой (ятрогенный тиреотоксикоз).
Избыток тиреоидных гормонов обусловливает нарушение функционирования большинства органов и систем организма.
Синдром гипертиреоза представляет собой комплекс преимущественно неспецифических симптомов, однако выявление сочетания различных симптомов повышает их специфичность и информативность.
Глазные симптомы достаточно специфичны для тиреотоксикоза. В их патогенезе основное значение придается нарушению вегетативной иннервации глаза.
Синдром миокардиодистрофии – наиболее выраженное клиническое проявление тиреотоксикоза, в тяжелых случаях определяющее прогноз.
Таблица 31.1