Расспрос и осмотр больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей. пальпация и перкуссия печени и селезенки
2. Учебные цели:
- освоить методику расспроса, общего осмотра при заболеваниях печени и желчевыводящих путей;
- освоить пальпаторное и перкуторное исследование печени;
- у больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей уметь оценить и записать полученные данные.
В результате освоения темы занятия студент должен уметь:
· провести опрос больного с заболеваниями печени и желчевыводящих путей, выявить и детализировать основные жалобы, собрать анамнез заболевания, выявить факторы риска, способствующие заболеванию печени и желчевыводящих путей;
· при проведении общего осмотра выявить признаки, характерные для заболевания печени и желчевыводящих путей;
· дать клиническую оценку полученным данным;
· провести пальпацию и перкуссию печени, оценить полученные данные;
· по результатам исследования больного дать заключение о наличии патологии.
Для формирования умения студенты должны знать:
· основные жалобы при заболеваниях печени и желчевыводящих путей и их патогенез;
· особенности общего осмотра при заболеваниях печени и желчевыводящих путей;
· патологические признаки, выявляемые при осмотре больных с заболеваниях печени и желчевыводящих и их диагностическое значение;
· диагностическое значение пальпации и перкуссии печени.
3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:
Вопросы для самоподготовки:
1. Механизм образования болей при заболеваниях печени?
2. Механизм образования болей при желчной колике. Назовите факторы, провоцирующие желчную колику.
3. В чем состоит диагностическое значение сосудистых звездочек и пальмарной эритемы?
4. Какие различают виды желтух?
5. Механизм возникновения паренхиматозной и механической (обтурационной) желтухи.
6. Назовите признаки портальной гипертензии.
7. Перечислите диагностические признаки асцита.
8. Расскажите методические принципы пальпации печени.
9. Назовите пальпаторные признаки, указывающие на патологию печени.
10. Расскажите методику перкуторного определения печени по Курлову.
4. Вид занятия: практическое занятие.
5.Продолжительность аудиторной СРС: 80 минут.
6. Оснащение: унифицированная схема истории болезни; словарь - справочник по латинской терминологии, видеокассета с записью демонстрации клинических методов обследования органов пищеварительной системы, мультимедийные презентации по теме занятия, фотоатлас, клинические истории болезни, пациенты с различными заболеваниями печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, приложения 1, 2 (набор тестов, задач). База данных тестового контроля по пропедевтике внутренних болезней (в учебной лаборатории – на электронном носителе, можно записать на дискету и использовать при подготовке к экзаменам, или в библиотеке университета – «Сборник тестовых заданий по пропедевтике внутренних болезней», Уфа, 2012 г.).
Содержание занятия.
7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.
Задания для самоконтроля:
Тесты (см. приложение 1):
Задание (тест) 1.
Задание (тест) 2.
Задание (тест) 3.
Типовые задачи (см. приложение 2).
Самостоятельная работа студентов под руководством преподавателя.
Задание №1 - провести расспрос больного с патологией печени и желчевыводящих путей. При выяснении жалоб иметь в виду отличительные признаки, свойственные заболеваниям паренхимы печени, с одной стороны, и желчного пузыря и внепеченочных желчных ходов, с другой.
Боли при заболеваниях паренхимы печени обусловлены растяжением ее капсулы в результате увеличения органа. Если печень увеличивается в размерах медленно, как например, при ее жировом перерождении, вяло протекающем гепатите или раковом поражении, боли могут отсутствовать, и больные жалуются обычно на чувство тяжести или давления в правом подреберье. При острых воспалительных или обострении хронических процессов печень может увеличиваться за счет воспалительной экссудации очень быстро, и тогда возникают очень интенсивные боли в правом подреберье. Их характерные особенности состоят в том, что они постоянны и не связаны обычно с характером питания; могут сопровождаться повышением температуры тела, желтухой, кожным зудом, обесцвеченностью стула, кровоточивостью.
Для заболеваний желчного пузыря и желчных путей свойственны приступообразные острые боли в правом подреберье, связанные с остро наступающей закупоркой желчных протоков камнем или (реже) воспалительным процессом. При этом желчный пузырь судорожно сокращается, стремясь вытолкнуть свое содержимое, что и вызывает болевой приступ. Такие приступообразные боли именуют желчной коликой, она характерна для желчно-каменной болезни. Болевой приступ при желчной колике часто сопровождается тошнотой и рвотой, которая обычно не приносит облегчения. В случае закупорки камнем общего желчного протока спустя 6-8 часов после желчной колики появляются желтушность склер, обесцвеченный стул и резко пигментированная моча.
При выяснении анамнеза заболевания обратить внимание на время появления первых признаков, особенности их течения в дальнейшем, эффективность проводимой терапии .Необходимо особое внимание обратить на факторы, провоцирующие обострение заболевания, как-то: злоупотребление алкоголем, употребление обильной и жирной пищи. В анамнезе жизни должны быть отражены сведения о ране перенесенном заболевании печени и особенно остром гепатите или наличии контакта с больным вирусным гепатитом. Важное значение имеют сведения о производимых больному инъекциях лекарственных веществ, переливаний крови и кровезаменителей, так как вирус гепатита В может передаваться инъекционным путем.
Задание №2 - записать и доложить результаты расспроса больного преподавателю в присутствии группы.
Задание №3 - провести общий осмотр больного. Обратить внимание на состояние питания больного, цвет кожи (желтушность), наличие «печеночных» знаков (пальмарная эритема, сосудистые звездочки), признаков нарушения холестеринового обмена (ксантомы).
При осмотре живота охарактеризовать его форму и размеры (асцит, вздутие), обратить внимание на форму пупка, выраженность венозного рисунка.
Задание №4 - провести пальпацию печени.
После проведения поверхностной и глубокой пальпации кишечника выполнить под контролем преподавателя пальпацию печени. Необходимо помнить что печень при небольшом ее увеличении можно пропальпировать только на высоте вдоха. Поэтому глубокому диафрагмальному дыханию при пальпаторном исследовании печени придается особенно важное значение. Второе важное методическое условие – правильное положение рук врача при пальпации. Прощупав край печени, дать ему характеристику (мягкий, плотный и закругленный; плотный и острый; ровный или бугристый, болезненный или безболезненный).
Задание №5 - провести перкуссию печени. Выполнить под контролем преподавателя перкуссию печени по Курлову.
Задание №6 - самостоятельно провести осмотр живота, пальпацию и перкуссию печени у больного с заболеванием печени. Записать полученные результаты. Форма записи: «…Живот значительно увеличен в размерах, распластан, ограниченно участвует в акте дыхания. В области пупка выбухание брюшной стенки. Набоковых поверхностях живота видны извитые, расширенные подкожные вены. При поверхностной пальпации живот безболезнен, стенка его умеренно напряжена. Определяется феномен баллотации.
Кишечник не пальпируется из-за ригидности брюшной стенки. Край печени плотный, бугристый, безболезненный, прощупывается на 6 см ниже реберной дуги, размеры печени по Курлову 17, 15, 10 см. В левом подреберье пальпируется на 2 см ниже реберной дуги плотноэластичный, безболезненный край селезенки. Верхняя граница селезенки перкуторно определяется в восьмом межреберье.».
7.4 – Контроль освоения темы занятия:
Материалы для контроля уровня освоения темы:
тесты (приложение №1),
ситуационные задачи (приложение №2).
Место проведения самоподготовки:
читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов.
Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме:
1). Отечественные терапевтические школы:
В.П.Образцова – Н.Д.Стражеско;
В.Х.Василенко; Е.м.Тареева; А.М.Мясникова.
2). - самостоятельный опрос и осмотр больного с целью выявления симптомов заболевания печени и желчевыводящих путей.
- самостоятельное пальпаторное исследование живота с целью выявления симптомов
патологии печени и их интерпретация.
- оформление фрагмента истории болезни.
- решение ситуационных задач.
Литература.
Основная:
- Мухин, Николай Алексеевич. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для студ. мед. вузов / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - 3-е изд., испр. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2006. - 763 с. - Словарь терминов: с. 717-744. - Предм. указ.: с. 745-763. - ISBN 5-9704-0368-7
- Мухин, Н. А. Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] : учебник / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. - 848 с. Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970413968.html
Дополнительная: