Клинический диагноз (развернутый)

а). основное заболевание

б). осложнения

в). сопутствующие заболевания

Куратор (Ф.И.О., курс, группа)

Сокуратор (Ф.И.О., курс, группа)

А. Сбор, анализ и синтез информации.

Паспортные сведения.

1.1. Фамилия, имя, отчество

1.2. Возраст

1.3. Пол

1.4. Национальность

1.5. Образование

1.6. Место работы и профессия

1.7. Домашний адрес (выписывается из истории болезни)

1.8. Дата поступления в клинику

1.9. Диагноз направившего учреждения

Жалобы больного при поступлении.

Вначале выясняются ведущие жалобы, которые заставили больного обратиться к врачу и даются подробные характеристики каждой из них. Если больной жалуется на боли, нужно уточнить их локализацию, характер (острые, тупые, ноющие, колющие, сжимающие, жгучие, приступообразные или постоянные), их интенсивность, продолжительность, иррадиацию, связь с физической нагрузкой, положением тела, отрицательными эмоциями, волнением, охлаждением, приемом пищи, ее характером и т. д.).

Чем сопровождаются боли: чувством страха, тоски, холодным потом, головокружением, резкой слабостью, диспепсическими расстройствами (тошнота, рвота, изжога), одышкой, кашлем, ознобом и т.д.

Что облегчает, снимает, провоцирует или усиливает боли: прием лекарств (каких), тепло, определенное положение, физическая нагрузка и т.д.

Подробно описать другие жалобы: кашель, одышка, удушье, кровохарканье, температура, отеки и др.

Далее необходимо расспросить больного о функции всех органов и систем. О нормальном состоянии органов и систем записи в истории болезни делать не следует.

История настоящего заболевания.

Развитие и течение заболевания нужно изложить от момента проявления начальных признаков болезни до дня курации больного. При хроническом течении заболевания необходимо дать полную картину его течения в динамике, описать периодичность, сезонность течения или непрерывность и нарастание болезненных проявлений.

Анамнез болезни должен отражать следующее:

а). начало настоящего заболевания, первые симптомы, их характеристика

б). при каких обстоятельствах заболел, причины настоящего заболевания: волнение, физическое напряжение, охлаждение, травма, погрешность в еде, контакт с больными людьми или болеющими животными, птицами, профессиональные вредности

в). динамику развития заболевания. В хронологическом порядке проследить за изменениями основных признаков заболевания от момента их проявления до настоящего времени, появлением новых симптомов, периоды обострений и ремиссий, возможные причины, способствующие обострению заболевания. Подробно описывается последнее обострение перед поступлением в клинику.

г). какие ставились диагнозы и какие проводились лечебные мероприятия в различные периоды болезни, указать результаты лечения, возможные или явные осложнения лекарственной (или какой-либо другой) терапии.

История жизни больного.

Расспрос о жизни больного начинается с места рождения, места жительства и той семейной обстановки, в которой рос и развивался.

Младенчество: рождение в срок или преждевременно, каким по счету. Вскармливался грудью матери или искусственно. Когда начал ходить, говорить. Когда прорезались зубы. Не было ли рахита.

Детство и школьные годы: условия быта (квартира тесная, холодная, сухая, сырая), местность, питание (сколько раз в день, характер пищи, качество), состояние здоровья и развитие (не отставал ли от сверстников), как учился, легко или трудно было учиться, общее развитие и начало полового созревания.

Профессиональный анамнез: кем, где, сколько времени работал, в каких условиях, не было ли профессиональных вредностей. Условия труда в настоящее время (продолжительность, умственная или физическая работа, состояние рабочего помещения и т.д.). Бывают ли конфликты на работе. Как использует выходные дни и отпуск.

Вредные привычки: курение (с каких лет курит и сколько пачек сигарет в день), употребление спиртных напитков (частота, количество), употребление наркотиков, медикаментов (какие).

Перенесенные заболевания перечислить в хронологическом порядке, начиная с детства. Обратить особое внимание на инфекции: туберкулез, грипп, скарлатину, тиф, дизентерию, аллергические заболевания, нервно-психические травмы, отравления и глистные инвазии. Спросить о венерических заболеваниях, артериальной гипертонии, сахарном диабете, массе тела.

Семейно-половой анамнез: женат, замужем, с каких лет. Для женщин начало менструаций, их характер и цикл, беременность, роды (в срок или преждевременные, не было ли мертворожденных), аборты (не было ли осложнений). Смерть детей, в каком возрасте, причина. Менопауза протекала спокойно или болезненно. Был ли на военной службе (если нет указать причину). Пребывание в «горячих точках», ранения, контузии.

Наследственность: здоровье отца, матери, братьев, сестер. Состояние здоровья жены, мужа, детей. Если умерли, указать возраст, причину. Из заболеваний среди родственников особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, алкоголизм, сифилис, психические заболевания, сахарный диабет, ожирение.

Составить родословную и написать легенду.

Условные обозначения в родословной представлены на рисунке 1.

Рисунок 1