Основные модели построения взаимоотношений «врач-больной»

Взаимоотношения врача и больного в каждом конкретном случае складываются индивидуально, в зависимости от особенностей состояния и личности пациента, от его нозологической принадлежности и от индивидуально-психологических особенностей врача. На формирование взаимоотношений влияют половые и возрастные различия, уровень образования, социальный статус. Тем не менее, обобщая многообразие видов описанного в литературе ролевого поведения врача и пациента, можно выделить три модели их взаимоотношений: руководство, партнерство и контрактную модель.

Руководство. Основной, базовой моделью отношений «врач-больной» в медицине остается руководство — властная, авторитарная модель с жесткой структурой при ведущей роли врача. Врач доминирует в этих взаимоотношениях, занимает активную лидерскую позицию, определяет стратегию и тактику лечения; все решения по ключевым вопросам лечебно-диагностического процесса принимает он сам и берет на себя всю полноту ответственности: как юридическую, так и моральную и психологическую. В случае модели руководства больной остается подчиненным, сравнительно малоактивным, зависимым, пассивным объектом терапии. Сокращение психологической дистанции с пациентом при этом недопустимо: приятельские, дружеские и, тем более, любовные и сексуальные отношения между врачом и больным рассматриваются как нарушения профессиональной этики со стороны врача. Модель руководства — ведущая в клинике внутренних болезней, в акушерстве и гинекологии, стоматологии, хирургии, травматологии.

Партнерство. Партнерская модель взаимоотношений «врач-больной» более демократична. Как модель неавторитарного сотрудничества, терапевтического союза она предполагает активное участие пациента в лечебном процессе. При этом предполагается определенная степень ответственности и самостоятельности больного, его участие в принятии решений, определении стратегии и тактики лечения. В основе взаимоотношений лежит эмпатический подход к пациенту. Сопереживание определяет большую степень психологической близости, чем при модели руководства. Однако и здесь личные отношения остаются нежелательными. Партнерская модель используется в медицине в ряде особых ситуаций: при решении вопроса об операции, в особенности, при вероятности летального исхода; в случае, когда в роли пациента оказывается врач или лицо с высоким социальным статусом. Подобная модель взаимоотношений широко используется в психотерапии.

Контрактная модель. В условиях платной медицины сложилась контрактная (договорная) модель взаимоотношений «врач-больной». Она позволяет структурировать и контролировать лечебный процесс обоим его участникам. В рамках контрактной модели врач и пациент приступают к лечению на основе соглашения (контракта) относительно общего понимании болезни, ее причин, особенностей течения и прогноза, стратегии лечения. Это соглашение может быть определено уже при первой встрече. Врач, с учетом потребностей и возможностей больного, а также задач терапии, прогнозирует с определенной долей вероятности выраженность эмпатической коммуникации, определяет оптимальный уровень власти в отношении пациента, меру его ответственности за ход и результаты лечения. Юридическую ответственность за результаты лечения в любом случае несет врач, но психологическая ответственность в определенной степени лежит на больном. Оплачивая медицинские услуги, пациент получает право выбирать врача. Он полагает, что, заключая контракт, располагает гарантиями на квалифицированную помощь и ее доступность (установленное совместно расписание посещений), право на прерывание курса лечения и смену врача. Больной ожидает, что врач будет согласовывать с ним важнейшие этапы лечения. Врач же предъявляет к пациенту требования сотрудничества в процессе терапии, выполнения соответствующих врачебных рекомендаций и правил, в частности, требования следовать здоровому образу жизни.

39. Психология пациентов при острых и хронических заболеванияхс неясным исходом разная и меняется в зависимости от их течения.

Острая болезнь, быстро нарастающая и столь же быстро затихающая, Обычно не требует от человека особого напряжения воли для борьбы с ней. Cфера психики не претерпевает резких и долговременных изменений, а если такие изменения и наступают, то в результате воздействия на мозг болезнетворного начала (интоксикации или инфекции). С обратным развитием болезни пcихческая деятельность пациента приходит в норму. Причем в период выздоровления происходит некоторое психологическое перерождение в результате перестройки сознания человека.

Хронические болезни в большей степени влияют на психику. И чем неожиданнее проявилась тяжелая болезнь, тем сильнее ответ на нее психики заболевшего.

Осознание пациентом болезни еще не означает правильной оценки им своего состояния. Эта оценка часто не соответствует действительности - она часто преувеличена или, наоборот, занижена. Нередко пациенты до самого конца не осознают тяжести своего состояния. Поэтому основной задачей медработников и психологов является в зависимости от тяжести болезни, симпто-Икики психогенных и/или соматогенных нарушений, личностных свойств пациента найти нужный подход и способы вселить в него надежду на благоприятный исход болезни, поверить в правильность и необходимость лечебного процесса, т.е. мобилизовать больного на борьбу со своей болезнью.

ревожный пациент – это пациент, который всегда волнуется. Такие пациенты отличаются робостью, покорностью, неуверенностью в себе. У них легко возникают различные вегето-сосудистые реакции (обморок, повышение AД) при проведении диагностических и лечебных процедур. С такими пациентами следует провести предварительную психокоррекцию, иногда нужна помощь медицинского психолога.

Пациент, имеющий завышенные безосновательные подозрения. Стиль поведения таких пациентов отличается настороженностью и подозрительностью к медицинскому персоналу и лечению в целом. Если выясняется, что так же человек ведет себя и в повседневной жизни, вполне возможно, что речь идет о так называемой психопатии. Тогда нужна консультация медицинского психолога. В любом случае перед тем, как начинать лечение, необходимо преодолеть барьер недоверия и отчужденности пациента.

Демонстративный пациент. Такой пациент пытается произвести впечатление на окружающих, испытывает постоянную потребность в сочувствии и внимании. Он «наслаждается» своими страданиями, испытывает «невыносимые мучения» и требует к себе повышенного внимания. Демонстративный характер поведения такого пациента преувеличен, описание своих жалоб может вызвать негативное отношение к нему окружающих. Однако при работе с таким пациентом не стоит «разоблачать» его, лучше апеллировать к его «геройскому и боевому» характеру с тем, чтобы пациент получил от медсестры необходимую долю признания.

Депрессивный пациент. Такой пациент подавлен, изолирован от всех, отказывается от общения с другими пациентами и персоналом, с ним непросто наладить контакт. Он настроен крайне пессимистично, потому что потерял веру в успех лечения и выздоровления. Такого типа поведение наблюдается чаще у тяжело и неизлечимо больных. Однако депрессивное поведение может быть обусловлено и другими причинами. Оптимизм медицинского персонала, вера в выздоровление пациента имеют для него большое значение. Очень полезной является стимуляция активности пациента (выполнение несложных поручений, привлечение его помогать другим пациентам. В работе с такими пациентами обязательно должен быть задействован медицинский психолог.

Ипохондрический пациент. Такой пациент слишком внимателен к своему здоровью, интересуется результатами всех лабораторных и инструментальных исследований, необоснованно предполагает наличие у себя самых разнообразных заболеваний, читает консультационную литературу. Ипохондрическая реакция не всегда обусловлена волнением за свое здоровье, она может быть и невротического происхождения. В этом случае физические жалобы являются симптомом невроза. Существует понятие и ятрогенной ипохондрии, когда пациент превратно толкует сказанное персоналом, или медицинский работник был неосторожным, разговаривая с тревожным пациентом о тяжелом диагнозе его заболевания, и вызвал при этом нездоровую концентрацию внимания пациента на своих телесных ощущениях, усиливая страх потери здоровья или смерти.

В зависимости от поведения различают следующие типы пациентов: агрессивный, уверенный в себе и неуверенный в себе (табл. 1,2).

Таблица 1.

Признаки	Агрессивный пациент	Уверенный в себе пациент	Неуверенный в себе (пассивный) пациент
Выражение	Напряженный, сердитый, пристальный взгляд	Спокойный, приятный, твердый, добрый зрительный контакт	Нервный, глаза опущены вниз
Положение тела	Руки на бедрах, нервное хождение. Часто стоит, когда остальные сидят. Пытается доминировать над другими	Расслабленное положение тела. Сохраняет личное пространство	Согнутый, положение тела неудобное. Может прислониться к чему-либо или убежать
Тон голоса	Громкий, требовательный, угрожающий, повелительный	Твердый, уверенный в себе, проявляет интерес к другому человеку	Тихий, слабый, часто дрожит, неразборчивый
Жесты	Резкие, стремительные, сжатые кулаки	Отвечают моменту (адекватные)	Нервный и озабоченный
Вербальный компонент (язык)	Обвинительный, атакующий, старается унизить любой ценой	Истинное проявление чувств, которые воспроизводят то, что человек чувствует	Стремление скрыть смысл слов, оправдаться, подчиниться другому человеку

Таблица 2.

Агрессивный индивид	Уверенный индивид	Неуверенный в себе (пассивный) индивид
Рассматривает свои права как высшие (пренебрежительные) относительно прав других. Претендует на права за счет других.	Претендует на права и ведет себя так, что это совпадает с его правами	Отказывается от своих прав. Прибегает к самоотрицанию
Делает выбор за себя и за других	Делает собственный выбор	Позволяет другим решать за себя
Работает в направлении достижения цели, часто за счет других	Формулирует цель и пытается достичь ее	Может иметь цели и надеяться, что они будут осуществлены, однако неактивно добивается их осуществления (выполнения)
Часто поступает требовательно, враждебно. Не уверен в себе	Уверен в себе	Не имеет (нуждается) уверенности в себе
Часто нападает на других, вместо того, чтобы встретиться лицом к лицу с проблемами	Не пугается проблем, часто встречает их лицом к лицу	Часто избегает проблем
Говорит другим, что думает, заставляет их бояться и избегать его. Манипулирует другими	Говорит другим, что думает	Позволяет другим манипулировать собой

40.

Клиническая картина соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степени его тяжести, этапа течения, эффективности терапевтических воздействий, а также от таких индивидуальных свойств пациента, как наследственная предрасположенность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, пол, реактивность организма, наличие предшествующих вредностей (черепно-мозговые травмы, психотравмирующие ситуации до болезни и т. д.).

Необходимость изучения субъективной стороны заболевания подчеркивалась многими авторами. Так, F. Alexander и H. Dunbar – представители психосоматического направления середины прошлого столетия, рассматривали психосоматические нарушения с позиций психоанализа. Согласно их теории аутопатологии болезнь представляет собой реализацию в определенных жизненных условиях психического профиля личности, который у каждого человека индивидуален и предопределен, главным образом, конституцией и наследственностью.

В отечественной литературе проблема соотношения личности и болезни рассматривается в двух аспектах:

· как система отношений “личность и болезнь” – роль личности в этиологии заболевания, в выходе из болезни, в процессе реадаптации;

· система отношений “болезнь и личность” – выяснение проблемы непосредственных и опосредованных соматогений, возникающих у больного в результате тяжелых заболеваний, изучение влияния патологического процесса и его способности изменять личность.

Соматопсихическое направление было заложено трудами С.С. Корсакова, П.Б. Ганнушкина, В.А. Гиляровского, И.К. Краснушкина. В центре внимания находился вопрос влияния соматической болезни на личность.

Задача изучения субъективной стороны заболевания была поставлена в начале ХIХ в. в работах М.Я. Мудрова: “Чтобы правильно лечить больного, надобно узнать, во-первых, самого больного во всех его отношениях, потом надобно стараться узнавать причины, на его тело и душу воздействующие, наконец, надобно объять весь круг болезни, и тогда болезнь сама скажет имя свое, откроет внутреннее свойство свое и покажет наружный вид свой”. Начиная с работ М.Я. Мудрова, Г.А. Захарьина, П.Б. Ганнушкина, наметился целостный подход в исследовании больного, предполагающий тщательное изучение и правильное понимание роли личности при возникновении того или иного заболевания. Это позволяет добиться большей эффективности как в изучении этиологии и патогенеза заболеваний, так и в организации лечения и профилактики болезней.

О важности изучения субъективной стороны заболевания писал в 1944 г. Р.А. Лурия. Он указывал, что хорошее знание жалоб, переживаний и изменений характера больного так же важно для постановки диагноза, как и результаты объективного исследования его болезни. Он отмечал так- же, что успехи медицинской техники не исключают и не заменяют исследования личности больного. Именно поэтому анализ жалоб больного, по его мнению, приобретает особенно важное значение.

Термины и определения

В связи с появлением работ по изучению субъективной стороны заболевания был введен целый ряд терминов, определяющих отражение болезни в психике человека. Остановимся на них подробнее.

Аутопластическая картина болезни (А. Гольдшейдер) – сумма ощущений, переживаний и настроений больного вместе с его собственным представлением о болезни. А. Гольдшейдер выделил два уровня картины болезни: “сенситивный” – базирующийся на ощущениях, и “интеллектуальный” – являющийся результатом размышлений больного о своем физическом состоянии.

Внутренняя картина болезни (Р.А. Лурия) – “все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений … его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах … – весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм”. Р.А. Лурия придерживался деления внутренней картины болезни на два уровня, предложенного А. Гольдшейдер, но особое значение отводил “интеллектуальному” уровню как обладающему большим влиянием на течение патологических процессов.

Переживание болезни (Е.А. Шевалев, В.В. Ковалев) – общий чувственный и эмоциональный фон, на котором проявляются ощущения, представления, психогенные реакции и другие психические образования, связанные с болезнью. В.В Ковалев выделил 6 основных типов переживания болезни: депрессивный, дистимический, ипохондрический, фобический, истероидный, эйфорический и анозогнозический.

Реакция адаптации (Е.А. Шевалев, О.В. Кербиков) – комплекс приемов, вырабатываемых личностью в целях преодоления сознания неполно- ценности, переживаний ограничения физических и психических возможностей, преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни. Эти реакции могут быть компенсаторного, псевдоаутического характера (искусственное ограничение контактов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т. п.), возможны псевдокомпенсаторные реакции (отрицание и игнорирование болезни при тяжелых соматических заболеваниях). Другими словами, заболевший человек на основе своей концепции болезни определенным образом изменяет привычный образ жизни, свою трудовую деятельность.

Позиция к болезни (Я.П. Фрумкин, И.А. Мизрухин) – реакция личности на возникновение патологических проявлений. Особое значение имеет отношение больных к симптомам, наиболее полно отражающим патогенетическую сущность болезни.

Отношение к болезни (Л.Л. Рохлин) – определяется понятием “сознание болезни”, которое включает:

· гнозис болезни – познание болезни на основе интероцептивных ощущений больного, имеющихся у него медицинских знаний, личного опыта собственной болезни или болезни близких;

· общие сдвиги в психике больного;

· отношение больного к заболеванию определяется рядом факторов: спецификой заболевания, особенностями личности и нервной системы заболевшего, факторами социальной среды, формирующими сознание и поведение больного.

К.А. Скворцов6 описывал различные типы отношения больных к болезни: “держаться выше болезни”, “бороться с болезнью”, “не обращать внимания на болезнь”, “диссимулировать, считать болезнь позором”, “полностью покоряться болезни”, “становиться рабом болезни“, “бояться болезни”, “привыкать к болезни“, “трагически переживать болезнь”.

Z.J. Lipowski предложил свою типологию “психосоциальных реакций на болезнь”:реакция на информацию о заболевании (“значение болезни”) – разное “значение болезни” может быть источником следующих реакций:

– болезнь-угроза или вызов, типы реакций – противодействие, тревога, уход, борьба (иногда паранойяльная),

– болезнь-утрата, типы реакций – депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушение режима,

– болезнь-выигрыш или избавление, типы реакций – безразличие, жизнерадостность, нарушение режима, враждебность по отношению к врачу,

– болезнь-наказание, типы реакций – угнетенность, стыд, гнев;

• эмоциональная реакция на болезнь – наиболее распространенные среди них: тревога, горе, депрессия, стыд, чувство вины.

В настоящее время в качестве понятия, определяющего отражение болезни в психике человека, наиболее распространен термин, предложенный А.Р. Лурия, – “внутренняя картина болезни”. Он охватывает разнообразные стороны субъективной картины заболевания. Это сложное, структурированное понятие включает, по крайней мере, четыре уровня психического отражения болезни в психике заболевшего:

• 1‑й уровень – чувственный, уровень ощущений;

• 2‑й уровень – эмоциональный (различные виды реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия);

• 3‑й уровень – интеллектуальный (представления, знание больного о своем заболевании, размышления о его причинах и возможных по- следствиях);

• 4‑й уровень – мотивационный (отношение больного к своему заболеванию, изменение поведения и образа жизни в условиях болезни).