Дифференциальная диагностика стенокардии

Диагноз стенокардии и определение степени её тяжести (ФК) основаны главным образом на данных тщательно собранного анамнеза и детальном анализе жалоб больного. Результаты инструментального исследования помогают подтвердить диагноз «стенокардия» или усомниться в его правомочности. Напротив, при других клинических формах ИБС (ИМ, постинфарктный кардиосклероз, нарушения сердечного ритма) инструментальные методы исследования — основные методы диагностики; их результаты фактически определяют диагноз. Поэтому дифференциальная диагностика как метод, основанный на установлении различий данной болезни и других заболеваний (имеющих сходную клиническую картину болезни), сохранила практическое значение при стенокардии.

Ошибки диагностики стенокардии (как гипо-, так и гипердиагностики) в условиях поликлиники составляют от 35 до 60%.

Достаточно чётко представлены основные формы кардиалгий в рекомендациях АСС/АНА (1999).

Основные варианты болей в груди некоронарного генеза:

•сердечно-сосудистые неишемические:

расслаивающая аневризма аорты;

перикардит;

ГКМП;

аортальный стеноз;

•лёгочные:

ТЭЛА;

плеврит;

пневмоторакс;

пневмония;

•желудочно-кишечные:

спазм пищевода;

рефлюкс-эзофагит;

кишечная колика;

холецистит;

панкреатит;

пептическая язва;

•в области грудной клетки:

остеохондрит;

фиброзит;

трещина ребра;

грудинно-подключичный артрит;

опоясывающий лишай;

•психиатрические:

состояния беспокойства (гипервентиляция, паника, первичная фобия, НЦД);

аффектные состояния: депрессия, соматогенный невроз, психические расстройства.

СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА

В связи с тем что отдалённый прогноз у больных стабильной стенокардией может сильно варьироваться, а современные стратегии лечения значительно расширились — от симптоматической терапии до высокотехнологичных и дорогостоящих методов, способных улучшить прогноз, — Европейским обществом кардиологов (2006) было предложено стратифицировать риск у больных стабильной стенокардией. Под риском принято понимать сердечно-сосудистую смерть и ИМ, а в некоторых случаях и другие сердечно-сосудистые исходы.

Процесс стратификации риска преследует две цели:

•ответить на вопросы по поводу прогноза, которые возникают у самих больных, работодателей, страховых компаний, врачей других специальностей, занимающихся лечением сопутствующих заболеваний;

•выбрать адекватное лечение.

При использовании некоторых методов лечения, особенно реваскуляризации и/или интенсивной фармакотерапии, улучшение прогноза достигается только в определённых группах больных высокого риска, в то время как у пациентов с благоприятным прогнозом польза подобных вмешательств менее очевидна или отсутствует. В связи с этим необходимо выделять пациентов, относящихся к группе высокого риска, у которых наиболее вероятна польза более агрессивного лечения уже на раннем этапе обследования.

В рекомендациях ЕОК (2006) критерием высокого риска считается сердечно-сосудистая смертность более 2%, среднего риска менее 1–2% и низкого риска менее 1% в год. Пока не разработана практическая модель оценки риска, включающая все возможные аспекты стратификации риска, может быть использован альтернативный подход, основанный на результатах клинических исследований. Согласно этому подходу, всем больным необходимо проводить клиническое обследование, большинству — неинвазивные исследования в целях выявления ишемии и оценки функции ЛЖ и, наконец, отдельным пациентам — КАГ.

СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА НА ОСНОВАНИИ КЛИНИЧЕСКИХ

ДАННЫХ

История болезни и результаты физического обследования позволяют получить очень важную прогностическую информацию. На этом этапе для стратификации риска могут быть использованы ЭКГ и лабораторные тесты, перечисленные выше. Установлено, что сахарный диабет, АГ, МС, курение и гиперхолестеринемия позволяют предсказать развитие неблагоприятных исходов у больных стабильной стенокардией и другими проявлениями ИБС. Неблагоприятное прогностическое значение имеет возраст, а также перенесённый ИМ, симптомы сердечной недостаточности, характер течения стенокардии (впервые возникшая или прогрессирующая) и её тяжесть, особенно при отсутствии ответа на лечение. Особенности приступов стенокардии, их частота и наличие ЭКГ-изменений в покое считают независимыми предикторами смерти и ИМ. На основании этих показателей можно рассчитать простой индекс, который позволяет предсказать неблагоприятные исходы, особенно в течение ближайшего года.

Физическое обследование также помогает в оценке риска. Наличие поражения периферических сосудов (нижних конечностей или сонных артерий) указывает на повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных стабильной стенокардией. Неблагоприятными прогностическими факторами считают также симптомы сердечной недостаточности, отражающей функцию ЛЖ.

У больных стабильной стенокардией, у которых определяются изменения на ЭКГ в покое (признаки перенесённого ИМ, блокада левой ножки пучка Гиса, гипертрофия ЛЖ, АВ-блокада II–III степени или ФП), риск сердечно-сосудистых осложнений выше, чем у пациентов с нормальной ЭКГ.

ОСОБЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ