Дифференциальная диагностика ВП.
В первую очередь проводится с инфекциями верхних дыхательных путей, туберкулёзом лёгких, новообразованиями, тромбоэмболией лёгочной артерии и инфарктом лёгкого, застойной сердечной недостаточностью, интерстициальными заболеваниями лёгких, аспирацией инородного тела, поддиафрагмальным абсцессом.
Осложнения ВП.
- плевральный выпот
- эмпиема плевры
- деструкция/абсцедирование лёгочной ткани
- острый респираторный дистресс-синдром
- острая дыхательная недостаточность
- септический шок
- вторичная бактеремия, сепсис, гематогенные очаги отсева
- перикардит, миокардит
- нефрит
Лечение ВП в стационарном отделении скорой медицинской помощи.
Антибактериальная терапия.
В основе лечения ВП лежит эмпирическая антибактериальная терапия, основанная на выборе антибиотика в зависимости от предполагаемого возбудителя заболевания у конкретного пациента. Необходимо также принимать во внимание данные о резистентности микроорганизмов в регионе, комплайнс пациента, потенциальные побочные эффекты, стоимость лечения, сведения о недавно назначавшихся больному антибактериальных препаратах. Никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки с началом антибактериальной терапии (категория доказательств В). Антибиотик больному ВП необходимо назначать как можно раньше, (категория доказательств В), и в рекомендованных дозах для предупреждения появления резистентных микроорганизмов[1].
Рекомендованным антимикробным режимом для больных ВП, госпитализированных в стационарное отделение скорой медицинской помощи, является комбинация β-лактама (предпочтительны амоксициллин/клавуланат, цефтриаксон, цефотаксим) и макролида (категории доказательств В, С). При непереносимости β-лактамов может быть использован респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин). Условием такого подхода является отсутствие на этапе госпитализации указаний на возможность туберкулёзной инфекции. Всем пациентам, получающим респираторный фторхинолон вместо β-лактама, следует назначить анализ мокроты на кислотоустойчивые бактерии. Рекомендуемые дозы и названия антимикробных и противовирусных препаратов приведены в таблицах 5 - 6.
Антимикробная терапия корректируется по мере выявления возбудителя заболевания.
Таблица 5 - Режим дозирования антимикробных препаратов для эмпирической терапии ВП в стационаре.
| Пациенты | Основные возбудители | Препараты выбора | Альтернатив-ные препараты | Примеча-ния |
| Госпитали-зированные пациенты, нетяжелое течение (вне ОРИТ) | S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Еntero-bacteriaceae | Амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 3 р/с, Амоксициллин/сульбактам 1,5 г 3 р/с в/в или в/м, Цефтриаксон 2 г 1 р/с в/в, +/- азитромицин 0,5 г 1 р/с в/в, вн | Эртапенем 1,0 г 1 р/с в/в +/- азитромицин 0,5 г 1 р/с в/в, вн левофлоксацин 0,5 г 1 р/с в/в, вн моксифлоксацин 0,4 г 1 р/с в/в, вн | Возможна ступенчатая терапия (переход на прием препаратов внутрь). При стабильном состоянии пациента. допускается сразу назначение препаратов внутрь |
| Госпитали-зированные пациенты, тяжелое течении (в ОРИТ) | S. pneumoniae H. influenzae S. aureus Entero-bacteriaceae P. aeruginosa Legionella spp. | Амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 3 р/с или Амоксициллин/сульбактам 1,5 г 3 р/с в/в или Цефтриаксон 2 г 1 р/с в/в, +/- азитромицин 0,5 г 1 р/с в/в | Левофлоксацин 0,5 г 1 р/с в/в, вн Моксифлоксацин 0,4 г 1 р/с в/в, вн Эртапенем 1,0 г 1 р/с в/в + азитромицин 0,5 г 1 р/с в/в, вн | При подозрении на P. aeruginosa препарата-ми выбора являются: Имипенем в/в 0,5 г 4 р/с или Меропинем в/в 1,0 г 3 р/с +/- Амикацин в/в 15-20 мг/кг 1 р/с или Ципро-флоксацин в/в 0,6 г 2 р/с |
Таблица 6 - Список торговых (патентованных) названий антибактериальных препаратов, применяющихся для лечения ВП (препараты основного производителя выделены жирным цветом).
| Международное наименование (активное вещество) | Торговые (патентованные) названия |
| Азитромицин | Сумамед, Зетамакс-ретард, Азитрокс, Зитролид-форте, Хемомицин |
| Амоксициллин | Флемоксин-солютаб, Амосин, Хиконцил |
| Амоксициллин/клавуланат | Аугментин, Амоксиклав, Флемоклав-солютаб |
| Ампициллин/сульбактам | Уназин,Амписид |
| Гемифлоксацин | Фактив |
| Джозамицин | Вильпрафен Солютаб |
| Кларитромицин | Клацид, Клацид СР, Клабакс, Фромилид, Фромилид УНО |
| Левофлоксацин | Таваник, Флексид, Флорацид |
| Моксифлоксацин | Авелокс |
| Спирамицин | Ровамицин |
| Цефотаксим | Клафоран, Цефабол, Цефантрал |
| Цефтриаксон | Роцефин, Лендацин, Лонгацеф |
| Эртапенем | Инванз |
В случае диагностирования гриппа и вирусной пневмонии назначаются противовирусные средства, таблица 7.
Таблица 7 - Список торговых (патентованных) названий противовирусных препаратов, применяющихся для лечения гриппа и вирусной пневмонии, с режимом дозирования.
| Международное наименование (активное вещество) | Торговые (патентованные) названия | Режим дозирования |
| Осельтамивир | Тамифлю | 75 мг 2 р/сут 5 дней |
| Занамивир | Реленза | 10 мг 2 р/сут 5 дней |
| Имидазолилэтанамид пентадионовой кислоты | Ингавирин | 90 мг 1 р/сут 7 дней |
| Инозин пранобекс | Изопринозин, гроприносин | 1000 мг 3 р/сут 7 дней |
В ходе госпитализации для оценки состояния пациента и эффективности терапии назначаются следующие исследования:
- Повторный клинический анализ крови на второй день лечения;
- Повторный биохимический анализ крови при наличии изменений в исследовании при поступлении или при клиническом ухудшении;
- Пульсоксиметрия ежедневно (исследование газов артериальной крови - до нормализации показателей);
- Повторная рентгенография при ухудшении состояния.
Критерии адекватности антибактериальной терапии ВП:
-Температура тела < 37,50С
- Отсутствие интоксикации
- Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту)
- Отсутствие гнойной мокроты
- Количество лейкоцитов в крови < 10 ´ 109/л, нейтрофилов < 80 %, юных форм < 6 %
- Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Для госпитализированных пациентов без заболеваний органов пищеварения допустим пероральный приём антимикробного препарата (категория доказательств В), хотя предпочтительнее первоначальное парентеральное введение. Выбор между препаратами для приёма внутрь и парентерального введения осуществляется с учётом состояния пациента, а также прогнозируемых лечащим врачом переносимости и эффективности выбранных антибиотиков.
По мере клинического улучшения и появления способности к пероральному питанию больные нетяжёлой ВП могут быть переведены на приём лекарств внутрь (категория доказательств В). Такая ступенчатая терапия не сопровождается ухудшением результатов лечения и существенно уменьшает длительность госпитализации, позволяя выписать пациента из стационара на амбулаторное лечение.