Дифференциальная диагностика отдельных кератитов

При гнойном кератите инфильтраты имеют желтова­то-зеленоватый цвет, располагаются преимущественно в центре, имеют кратерообразный край (прогрессивный - подрытый и инфильтрированный гнойными элементами), с выраженными симптомами раздражения и перикорне-альной инъекции. Для простого пузырькового герпетического кератита характерны поверхностно расположенные срав­нительно плоские серые инфильтраты округлой формы с приподнятым или слущенным над ним эпителием. Если же подобные монетовидные инфильтраты расположены субэпителиально и роговица не эрозирована, то это — аденовирусный кератит. При древовидном герпетическом ке­ратите отдельные эрозированные инфильтраты соедине­ны в виде веточки дерева. При метагерпетическом кератите инфильтрация распространяется на строму ландкартообразной формы с нечеткими границами, большими дефектами эпителия с вовлечением радужки и цилиарно-го тела (иридоциклит). При дисковидном герпетическом кератите имеется округлый инфильтрат в виде диска в средних и глубоких слоях роговицы на различном уровне, резко отграниченный от прозрачной части роговицы се­рой линией. При этом соответственно помутнению обна­руживаются складки десцеметовой оболочки. При всех видах герпетических кератитов (послепервичный герпес) отсутствует васкуляризация и резко снижается чувстви­тельность роговицы. Токсико-аллергический туберкулезный кератит характеризуется тем, что в возрасте 2—5 лет в поверхностных слоях роговицы, чаще у лимба, появляют­ся несколько возвышающиеся над поверхностью роговицы серовато-белые или розоватые помутнения, к которым идут новообразование поверхностные сосуды из конъюнктивы. Кометовидное помутнение, состоящее из мно­жества фликтен с подходящими к ним сосудами, харак­терно для блуждающей фликтены. Паренхиматозный сифилитический кератит характеризуется наличием диф­фузных гомогенных сероватых помутнений в строме ро­говицы без дефекта эпителия с глубокими врастающими в инфильтрат щеткообразными сосудами с наличием ири-та, иридоциклита. Характерна двусторонность, циклич­ность и другие признаки врожденного сифилиса.

Кератит необходимо отличать от коньюнктивита (ча­ще двухстороннее поражение, выраженное отделяемое, коньюнктивальная инъекция, отсутствие корнеального синдрома и помутнения роговицы) бельма и дистрофиче­ского процесса. При лечении необходимо знать, что бак­териальные кератиты лечатся, главным образом, анти­биотиками и сульфаниламидами, герпетические — вирусоцидными, вирусостатичсскими препаратами и средст­вами, повышающими специфическую и неспецифичес­кую сопротивляемость организма, назначают антибио­тики тетрациклинового или левомицетинового ряда. При торпидном течении назначают стимуляторы типа пирогенала. Фликтенулезные процессы в роговице лечат десенсибилизирующими, специфическими препаратами и кортикостероидами. Сифилитические и туберкулезные кератиты нуждаются в немедленной общей и местной терапии. При всех кератитах назначаются мидриатики (см. Препараты и их дозировку)*.

Задача для самоконтроля: Поставьте диагноз и на­значьте лечение пациенту, левый глаз которого заболел после лихорадящего заболевания. Жалобы на светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, снижение зрения, резь в глазу. При осмотре правый глаз здоров. В левом видна смешанная иньекция глазного яблока, в роговице виден сероватый инфильтрат в виде ветки. Снижена чувствительность роговицы на оба глаза, радужка слегка отечна, несколько сужен зрачок.

Правильный диагноз: послспервичный герпетический кератит. Лечение: противовирусные средства, мидриати­ки, витамины внутрь и в/м. Местно витаминные капли, криотерапия, керецид, ДНКаза, ИДУ, ацикловир.

Правильное решение поставленной задачи служит показателем успешности усвоения изложенного материала.

Копаева В.Г.. Глазные болезни. М., 2002, с. 531.

ПЛАН-СХЕМА

(ориентировочная основа действий)

для практического занятия "Заболевания роговицы"

Этап работы	Учебный элемент	Практический навык
Сбор анамнеза и синтез информации	Жалобы Условия и режим зрительной работы. Наследственный анализ
Осмотр глаза	Определение остроты зрения. Определение чувствительности роговицы	Осмотр методом бокового освещения. Биомикроскопия роговицы.
Выделение ведущего синдрома	Помутнение роговицы. Триада раздражения глаза Снижение остроты зрения Снижение чувствительности Перикорнеальная инъекция
Нозологическая гипотеза	Старое помутнение- бельмо роговицы. Сежее помутнение-инфильтрат роговицы. Классификация кератитов
Дифференциальный диагноз	Бельмо роговицы. Кератит – воспаление роговицы. Дистрофия роговицы
Клинический диагноз	Кератит Этиологический диагноз Характер течения Клинические варианты Бельмо Размеры Глубина помутнения Васкуляризация, осложнения Дистрофия Клинические варианты Осложнения

Разновидности форм	Бактериальный кератит	Методики
	Герпетический кератит Паренхиматозный кератит Токсико-аллергический кератит
Лечение	Лечение бельма Лечение дистрофии Лечение кератита	Закапывание капель. Закладывание мази
Пргноз	Прогноз бельма Прогноз кератита Прогноз дистрофии	Пропись рецептов

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ №6ЗАБОЛЕВАНИЯСОСУДИСТОГО ТРАКТА.

ЦЕЛЬ:научиться диагностике заболеваний сосудисто­го тракта, ознакомиться с их клиникой, принципами лечения и мерами профилактики.

ГЛАВНОЕ.Каждый студент на этом практическом занятии должен ознакомиться с клиникой, принципами лечения и мерами профилактики воспалений различных отделов сосудистого тракта разной этиологии, обязан знать теоретические вопросы согласно поставленным учебным вопросам, усвоить методику оказания неотлож­ной помощи больному острым иридоциклитом, должен овладеть практическими навыками инстиляции мидриатиков: аппликации с мидриатиками; выписывания ре­цептов на мидриатики, антибиотики, кортикостероиды, ферменты, рассасывающие средства

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Назовите сосуды, участвующие в кровоснабжении радужки и цилиарного тела.

2. Особенности кровоснабжения сосудистого тракта,
способствующие возникновению эндогенных увеитов.

3. Дайте определение сущности классификации увеитов.

4. Приведите основные симптомы иридоциклита.

5. Перечислите виды негрануломатозных токсико-аллергических увеитов.

6. Назовите основные клинические симптомы грануломатозных увеитов.

7. Перечислите возможные жалобы больного с иридоциклитом.

8. Назовите особенности болевого синдрома при иридо-циклите у детей.

9. Перечислите виды грануломатозных увеитов

10. Назовите изменения переднего отдела глаза у боль­ных с иридоциклитом

11. Укажите наиболее частую этиологию увеитов в де­тском возрасте.

12. Охарактеризуйте клинику увеита при болезни Стилла.

13. Опишите возможные изменения стекловидного тела при тяжелом течении увеита

14. Перечислите основные особенности иридоциклитов у детей

15. Окажите неотложную помощь при иридоциклите

16. Укажите особенности клиники и принципы терапии
туберкулезных увеитов.

17. Назовите возможные жалобы при хориоидите

18. Приведите наиболее частую причину (этиологию) негрануломатозных и грануломатозных увеитов.

19. Опишите клинику гриппозного увеита.

20. Выпишите рецепт на атропин.

21. Опишите клинику метастатической офтальмии.

22. Назовите исходы увеитов у детей.

23. Назовите врожденные аномалии сосудистого тракта у детей.

24. Назначьте лечение больному гриппозным увситом

25. Назовите основные принципы лечения ревматическо­го увеита.

26. Приведите осложнения, возникающие при иридоцик­лит.

27. Опишите клинику увеита на почве токсоплазмоза.

28. Назовите необходимые мероприятия для раннего вы­явления заболеваний сосудистого тракта.

29. Перечислите симптоматику поражений глаза при ин­фекционном неспецифическом полиартрите.

30. Объясните изменение цвета и рисунка радужки при иридоциклите.

31. Назовите морфологическую основу преципитатов.

32. Перечислите основные виды патологии сосудистого тракта.

33. Назовите общие принципы лечения увеитов

34. Принципы диагностики токсоплазмоза

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Работа с больными начинается со сбора анамнеза. Не­редки случаи, когда у больных, страдающих гриппом, туберкулезом, ревматизмом, или другой ин­фекцией, возникают жалобы на искривление прямых ли­ний, покраснение глаза, изменение величины и формы зрачка. Кроме этих жалоб, при иридоклите могут быть жалобы на боль в глазу (в основном ночью) и светобо­язнь. Необходимо выяснить, имели ли место подобные жалобы или заболевания глаз в прошлом. Если имели, то необходимо выяснить, как часто они возникали, когда и с чем были связаны.

Осмотр глаза

а) определение остроты зрения с коррекцией (мето-­
дику смотри на с.63 учебника Глазные болезни.

б) осмотр методом бокового освещения, простой и
комбинированный метод (методика на с. 135);

в) осмотр методом проходящего света (методика изложена на с. 136 учебника Глазные болезни);

г) биомикроскопия переднего отдела глаза (см. стр. 141
учебника).

При осмотре выясняют следующие симптомы увеита:

1. Перикорнеальная иньекция.

2. Гиперемия и отек радужки с изменением ее цвета.

3. Задние синехии.

4. Преципитаты.

5. Помутнение стекловидного тела.

6. Снижение остроты зрения.

7. Нарушение офтальмотонуса.

8. Появление скотом.

9. Болезненность при пальпации цилиарного тела.

Кардинальными признаками ирита являются:

а) незначительная гиперемия и изменение цвета радужки, замедление реакции зрачков на свет и незначительное их сужение;

б) отсутствие задних синехий (равномерное расширение зрачка после введения мидриатиков);

в) незначительная перикорнеальная инъекция глаза;

г) отсутствие болей в глазу.

Кардинальными признаками иридоциклита являются: а) выраженная перикорнеальная инъекция (фиолето­вый венчик сосудов вокруг лимба);

б) преципитаты на задней поверхности роговицы;

в) изменение цвета, рисунка радужки;

г) формироваание задних синехий, что влечет за со-­
бой неправильную форму зрачка после закапывания мид-
риатиков;

д) помутнение стекловидного тела;

е) нарушения офтальмотонуса (чаще гипотония);

ж) боли при пальпации глаза в области цилиарного тела.

Кардинальными признаками хориоидита являются:

а) отсутствие изменений переднего отдела глаза;

б) характерные жалобы больных (при центральном
хориоидите—хориоретините (макулите) больные жалуются на искажениеформы предметов — метаморфопсии, выпадение центрального участка зрения). При периферическом, диссеминированном хориоидите возможны жалобы на "куриную слепоту", фотопсии - "зрительные прострелы," су­живается поле зрения;

в) очаговые изменения на глазном дне.

При иридо-цикло-хориоидите — панувеите возможно сочетание перечисленных симптомов с появлением признаков эндофтальмита..

Производится дифференциально-диагностическое рас­познавание заболевания.