Обязательное медицинское страхование: определение, принципы. Участники системы ОМС. Модели системы ОМС.

Взаимодействие участников ОМС

ОМС - является всеобщим для всего населения РФ и осуществляется согласно с программами ОМС, гарантирующих определенный объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи.

Участниками ОМС являются:

ü гражданин (страхуемый, застрахованный);

ü страхователь;

ü страховщик (страховав медицинская организация)

ü юридическое или физическое лицо любой формы собственности, имеющее соответствующую лицензию, проводящее страхование и ведающее накоплением и расходованием страховых средств. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения;

ü медицинские учреждения: поликлиники, стационары, НИИ и другие лечебно-профилактические учреждения, в которых оказывается медицинская помощь населению вне зависимости от формы собственности при наличии лицензии - государственного разрешения на оказания медицинской помощи в условиях медицинского страхования;

ü Федеральный фонд ОМС (ФФ ОМС);

ü территориальные фонды ОМС (ТФОМС): самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, образуемые для осуществления государственной политики по ОМС, аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Для работающих граждан

Гражданин

ЛПУ

СМО

ТФОМС

ФФОМС

Страхователь (Предприятия, учреждения)

Для неработающих

СМО

ЛПУ

ТФОМС

Гражданин

Местная администрация

Для лиц свободных профессий

ЛПУ

СМО

ТФОМС

ФФОМС

Гражданин

Базовая программа ОМС.

Это перечень видов медицинской помощи, профилактических и диагностических мероприятий и их объемов утвержденный «Приказом МЗ РФ № 146 от 21.06.93 г.»

Перечень включает в себя минимальный объем медицинских услуг по 29 основным медицинским специальностям и реализуется на всей территории РФ.

Виды медицинской помощи:

1. СМП и неотложная МП,

2. несчастные случаи, отравления, травмы,

3. роды и острые состояния в период беременности,

4. острых тяжелых заболеваниях,

5. острые заболевания, угрожающие окружающим.

ПМСП

§ Доврачебную помощь и помощь на дому больным престарелым и инвалидам,

§ Профилактика, диагностика и лечение заболеваний в А/П (в т.ч. консультации узких специалистов, прививки, профилактические осмотры, дородовый и послеродовый патронаж), консультации и прерывание беременности в ранние сроки.

Восстановительное лечение:

§ Реабилитация.

§ Диспансеризация детей, подростков, инвалидов (ВОВ, Афгана, участников локальных войн, чернобыльцев).

Стационарная медицинская помощь:

§ Больным с острыми и хроническими заболеваниями, нуждающимся в госпитализации.

§ Травмы, отравления, ожоги.

§ Инфекционные заболевания, требующие изоляции.

§ Патология беременности, роды, аборты по медицинским показаниям,

§ Плановая госпитализация с целью проведения диагностики, требующей специального режима.

Порядок финансирования ЛПУ по базовой программе устанавливает ТФОМС. Исключения составляют операции особой сложности, которые оплачивается из средств государственного бюджета.

1. трансплантация почки,

2. трансплантация сердца,

3. трансплантация легкого,

4. трансплантация комплекса сердце-легкое,

5. трансплантация поджелудочной железы,

6. трансплантация костного мозга,

7. трансплантация «аллопланта»,

8. кардиохирургические операции.

§ операции на сердце и сосудах с использованием аппарата искусственного кровообращения,

§ у новорожденных и детей до 3 лет,

§ имплантация кардиостимуляторов и деструкция проводящих путей.

При производственных травмах и отравлениях медицинскую помощь оплачивает предприятие.

В базовую программу не входят:

1. косметические,

2. гомеопатические,

3. нетрадиционные методы лечения,

4. зубное протезирование (кроме льготного списка),

5. если услуга проводится по желанию пациента,

6. профосмотры,

7. судебно-медицинская экспертиза по инициативе граждан,

8. санаторно-курортное лечение (кроме санаториев МЗ),

9. анонимная диагностика (кроме ВИЧ),

10. услуги центров здоровья,

11. медицинское обеспечение соревнований,

12. бытовые и сервисные услуги повышенной комфортности.

Проблемы ОМС

Вместо одной законной модели ОМС в стране действует 4 модели и, как следствие, имеет место затруднение управления на территории РФ (89 субъектов, 6 федеральных округов)

1 модель: Законодательная модель ОМС

Территориальный фонд ОМС Страхование медицинской организации

Страхователь ЛПУ

По этой модели работают 14 субъектов РФ (примерно 26% населения)

2 модель: Фондовая

Территориальный фонд ОМС Филиал территориального фонда ОМС

Страхователь ЛПУ

3 модель: Смешанная

Территориальный фонд ОМС Страховая медицинская организация

Страхователь ЛПУ

Филиал территориального фонда ОМС

По этой модели работают 37 субъектов РФ (примерно 40% населения)