Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование (ОМС) призвано решить ряд социально-экономических задач:

обеспечение охраны здоровья населения;

финансирование здравоохранения (в том числе развития его материальной базы);

защита доходов граждан;

перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между различными группами населения.

Нормативной базой ОМС является Закон «О медицинском стра­ховании граждан РФ», принятый в 1991 г. В соответствии с Законом основополагающими принципами ОМС являются:

• всеобщность, которая реализуется в том, что все граждане РФ независимо от пола; возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня материального благосостояния имеют право на получение ме­дицинских услуг, входящих в программы ОМС;

• государственность, проявляющаяся в том, что именно государ­ству принадлежат средства системы ОМС, именно государство разра­батывает механизм реализации социальных гарантий населению в
области здравоохранения, а затем контролирует функционирование этой системы;

• некоммерческий характер, который связан с тем, что сама сис­тема ОМС является некоммерческой, вся получаемая прибыль ис­пользуется для удовлетворения текущих потребностей и решения
проблем ее дальнейшего развития.

• ОМС является частью государственной социальной политики и обеспечивает гражданам РФ получение минимальной жизненно-не­обходимой медицинской помощи и услуг по соответствующей про­грамме. В основе ОМС лежат две программы — базовая, разрабаты­ваемая Минздравом при участии Минфина и Правительства, и территориальные (субъектов РФ) программы, представляющие собой переработку базовой программы с учетом условий конкретных регио­нов.

разовой программой ОМС гарантируются:

• первичная медико-санитарная помощь, включающая скорую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных усло­виях (включая неотложную и доврачебную помощь), консультации специалистов, прививки, периодические медицинские осмотры соот­ветствующих контингентов, дородовой или послеродовой патронаж, прерывание беременности;

• первичная медико-социальная помощь (включая доврачебную помощь и помощь на дому больным, инвалидам и престарелым);

• восстановительное лечение, реабилитация и динамическое на­блюдение детей, подростков, инвалидов;

• стационарная медицинская помощь больным с острыми забо­леваниями и обострениями, хроническими заболеваниями, при трав­мах, отравлениях, ожогах, инфекционных заболеваниях, а также
лицам, подлежащим изоляции в стационаре, плановой госпитализа­ции для диагностических исследований и лечения.

По закону объем и условия оказания медицинских услуг, предус­мотренные территориальной программой ОМС, не могут быть ниже оговоренных базовой программой.

Базовая программа должна содержать медико-экономические стандарты амбулаторного и стационарного лечения, финансируемых за счет фондов обязательного медицинского страхования. Сущест­венным недостатком последней базовой программы является отсутствие этих нормативов. Это значительно усложняет организацию медицинской помощи и затрудняет реализацию прав граждан на ее получение. На практике стоимость территориальных программ опре­деляется исходя из суммы средств, фактически собранных терри­ториальными фондами ОМС. Существенно осложняет ситуацию непоступление до половины соответствующих сумм взносов за нера­ботающее население. Все это приводит к тому, что часть жизненно необходимой медицинской помощи, а не только медицинская по­мощь и услуги, не входящие в программы ОМС, предоставляются на­селению на платной основе (часто в рамках добровольного медицин­ского страхования).

К числу субъектов ОМС относятся страхователи, застрахованные, страховщики, а также медицинские учреждения.

Застрахованные граждане РФ обязаны иметь именной полис ОМС, который вручается им страховой медицинской организацией или, по ее поручению, работодателем. Полис предъявляется при об­ращении в любое медицинское учреждение, за исключением скорой (срочной) медицинской помощи. Страхователями являются юриди­ческие лица, уплачивающие страховые взносы за работающее и нера­ботающее население (работодатели и органы исполнительной влас­ти); страховщиками — юридические лица, осуществляющие страхование.

В системе ОМС выделяются три группы страховщиков, каждая из которых функционирует на своем уровне.

Первый уровень страхования в системе представляет Федераль­ный фонд ОМС. Он осуществляет общее руководство страховой ме­дициной, обеспечивает проведение научных исследований, подготов­ку кадров медицинских работников, выравнивание уровня здравоохранения в регионах страны, а также участвует в международ­ных программах в области медицинского страхования.

Второй уровень представлен территориальными фондами ОМС. Этот уровень играет основную роль в системе, так как именно через него обеспечивается реализация ОМС в каждом регионе. Территори­альные фонды собирают взносы со страхователей, контролируют полноту и своевременность их перечисления, осуществляют финан­сирование программ ОМС, формируют резервы для обеспечения фи­нансовой устойчивости системы, разрабатывают и утверждают пра­вила медицинского страхования и страховые тарифы в своем регионе.

Третий уровень представлен страховыми медицинскими органи­зациями. В их функции входит получение средств на осуществление ОМС от территориальных фондов по душевым нормативам в зависимости от численности застрахованных и осуществление страховых выплат в виде оплаты медицинской помощи и услуг населению. Таким образом, именно страховые медицинские организации играют роль страховщиков в системе ОМС. Страховые медицинские органи­зации могут быть созданы в любой, разрешенной законодательством форме, должны иметь уставный капитал не менее 1200 МРОТ и ли­цензию на осуществление медицинского страхования на соответст­вующей территории. В число их учредителей не могут входить орга­ны управления здравоохранением и медицинскими учреждениями. На 1 апреля 2000 г. в Госреестре страховщиков числилось 297 страхо­вых медицинских организаций.

В число субъектов ОМС входят медицинские учреждения (поли­клиники и больницы), непосредственно оказывающие помощь насе­лению. Они подлежат обязательному лицензированию и аккредита­ции (определению соответствия медицинской помощи и услуг, предоставляемых данным медицинским учреждением, профессио­нальным стандартам).

Систему взаимоотношений в рамках ОМС можно проиллюстри­ровать следующим образом (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Схема организации ОМС:

1 — перечисление взносов; 2,3 — заключение договоров; 4 — выдача страхового полиса;. 5 — обращение застрахованных за медицинской помощью; 6 — предоставление медицинской помощи; 7—предъявление счетов к оплате; 8 — перечисление средств в соответствии с количеством застрахованных и нормами оплаты; 9 — оплата счетов

7. Добровольное медицинское страхование(ДМС)

Правовым обеспечением добровольного медицинского страхова­ния (ДМС) являются федеральные законы «О медицинском страхо­вании граждан РФ» и «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

Добровольное медицинское страхование имеет много общего с обязательным и преследует ту же социальную цель — обеспечение гражданам возможности получения медицинской помощи путем страхового финансирования. В то же время между ними существует ряд различий.

Во-первых, ДМС представляет собой вид коммерческого, а не го­сударственного социального страхования. Во-вторых, ОМС первич­но, в то время как ДМС является дополнением к обязательному ме­дицинскому страхованию. ОМС обеспечивает получение гражданами жизненно необходимой медицинской помощи и услуг в пределах ус­тановленного государством минимума, а ДМС предоставляет воз­можность получения высококвалифицированной помощи с исполь­зованием новейших достижений в области медицинской техники и технологии в условиях повышенного комфорта. В-третьих, хотя обе системы являются страховыми, ОМС основана на принципе страхо­вой солидарности (т.е. в рамках ОМС происходит перераспределение средств, уплаченных страхователями), а ДМС — на принципе страхо­вой эквивалентности, по которому застрахованный может получить только те виды услуг и только в таком объеме, за которые заплачено. В-четвертых, в отличие от ОМС, где руководящую роль играет госу­дарство, при добровольном медицинском страховании виды меди­цинской помощи и ее объем регламентируются желанием и финан­совыми возможностями страхователя. В-пятых, в ДМС существует прямая зависимость между размером страхового взноса и качеством, объемом и сроками лечения, в ОМС — нет возможности вернуть страховой взнос, если медицинская помощь была не востребована.

К числу субъектов ДМС относятся страхователи, застрахованные, страховщики, а также медицинские учреждения. Страхователями могут быть дееспособные физические или юридические лица, а за­страхованными — любые физические лица (на страхование не при­нимаются лица, состоящие на учете в психоневрологических, тубер­кулезных, кожно-венерологических диспансерах, ВИЧ-инфициро­ванные и инвалиды I группы). Страховщиками при проведении ДМС могут быть не только страховые медицинские организаций, осущест­вляющие ОМС, но и любые страховые компании, имеющие соответ­ствующую лицензию. Медицинские учреждения, работающие в системе ДМС, должны соответствовать тем же требованиям, что и при проведении ОМС. Принципиальное отличие состоит в том, что стра­ховые компании в рамках ДМС работают только с лечебными учреж­дениями, располагающими высококвалифицированными специалис­тами и хорошей материально-технической базой.

Медицинские услуги в рамках ДМС оказываются в соответствии с Правилами страхования, отражающими основные экономико-пра­вовые аспекты, и программами, содержащими перечень медицин­ских услуг, входящих в страховое покрытие; шкалу страховых сумм, в пределах которых могут заключаться договоры страхования; лимиты ответственности страховщика по отдельным видам медицинских услуг; шкалу страховых премий, соответствующих шкале страховых сумм; перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу; периоды страхования.

При проведении добровольного медицинского страхования при­меняются три основных типа договоров.

По договору на условиях «гарантированного предоставления ме­дицинских услуг при амбулаторном лечении» застрахованному обес­печивается возможность получения консультаций у высококвалифи­цированных специалистов, посещения врача в лечебном учреждении во внеочередном порядке, консультации специалистов на дому, до­ставки лекарств на дом, полноценного лечения в домашних услови­ях, осуществления на дому инъекций и других лечебно-диагностичес­ких манипуляций, закрепления патронажной сестры, проката предметов ухода за больными и медицинской техники.

По договору на условиях «гарантированного предоставления меди­цинских услуг при стационарном лечении» застрахованному обеспечи­вается госпитализация в срок 1—3 дня с момента обращения за помо­щью, перевод в соответствующие лечебные учреждения из других стационаров в случае госпитализации бригадой скорой помощи, раз­мещение в палатах с повышенной комфортностью, установление ин­дивидуального поста у больничной койки, обеспечение необходимы­ми лекарственными препаратами и медицинскими инструментами, консультирование высококвалифицированными специалистами, предоставление автотранспорта при госпитализации и выписке из стационара.

По договору на условиях «полной страховой ответственности» за­страхованному гарантируется комплексное обслуживание стационар­ными и амбулаторными медицинскими учреждениями.

Программами ДМС может также гарантироваться:

• санаторно-курортное обслуживание;

• специализированная диагностика заболеваний;

• физиотерапевтические и оздоровительные процедуры;

• стоматологическое лечение;

• косметологическое лечение;

• лечение от инфекционных заболеваний;

• лечение определенных тяжелых заболеваний;

• иные виды медицинских услуг.

Обязательным элементом всех программ ДМС является контроль качества оказания медицинской помощи застрахованным квалифи­цированными экспертами страховой компании.В соответствии с Правилами ДМС не являются страховыми слу­чаями обращения за медицинской помощью застрахованного в связи с ухудшением состояния здоровья или травматическими поврежде­ниями, полученными в результате:

• умышленного причинения себе телесных повреждений;

• покушения на самоубийство;

• совершения застрахованным умышленного правонарушения;

• лечения методами, не признанными официальной медициной;

• нахождение в состоянии алкогольного, токсического или нар­котического опьянения.

Не являются также страховыми случаями обращения за медицин­ской помощью в медицинские учреждения или получение медицин­ских услуг, не оговоренных договором ДМС.

Страховая премия, уплачиваемая страхователем, может быть ис­числена разными способами. По одному из них страховая премия оп­ределяется исходя из стоимости выбранной страхователем програм­мы и рассчитанной по данным статистики убыточности страховой суммы. Например, если стоимость медицинских услуг (страховая сумма) равна 2000 руб., а убыточность страховой суммы составляет 0,81, то страховая сумма будет равна 2000 • 0,81 = 1620 руб. В соответ­ствии с другим способом страховая премия рассчитывается как про­изведение страховой суммы и страхового тарифа, определяемого в рублях на 100 руб. страховой суммы.

Договоры ДМС, как правило, заключаются на основании пись­менного заявления страхователя. Медицинское освидетельствование страхуемого лица не обязательно, но данные о состоянии его здоро­вья должны быть правдиво отражены в соответствующей анкете. В случае выявления факта искажения этой информации страховате­лем или застрахованным договор будет расторгнут, а виновная сторо­на будет обязана компенсировать страховщику понесенные им расхо­ды. Получить оговоренные договором услуги в соответствующих медицинских учреждениях застрахованный может только после предъявления полиса ДМС.

Систему взаимоотношений в рамках ДМС можно проиллюстри­ровать следующим образом (рис. 7.2)

Рис. 7.2. Схема организации ДМС:

/ — заключение договора на оказание медицинской помощи в рамках ДМС; 2 — заключение договора ДМС; 3 — уплата страхового взноса; 4 — выдача страхового полиса ДМС; 5 — обращение застрахованного за медицинской помощью; 6 — оказание медицинской помощи; 7 — предъявление счета на оплату оказанной медицинской помощи; 8— оплата счета