Патогенетическая классификация желтух.
Различают три типа желтухи: надпеченочную, печеночную и подпеченочную. Надпеченочная (гемолитическая) желтуха, не связанная с поражением печени, возникает в связи с повышенным гемолизом эритроцитов и нарушением метаболизма билирубина. Имеется ряд наследственно обусловленных энзимопатий и гемоглобинопатий, сопровождающихся гемолитической желтухой, например наследственная микросфероцитарная гемолитическая и серповидно-клеточная анемии. Выделяют также аутоиммунные, инфекционные (при малярии, сепсисе), токсические (отравления мышьяком, свинцом, сероводородом, змеиным ядом) и другие приобретенные формы гемолитической анемии. При усиленном разрушении циркулирующих эритроцитов отмечается повышенная продукция непрямого билирубина. Печень способна метаболизировать и выделять в желчь количество билирубина, в 3-4 раза превышающее его нормальный физиологический уровень. При усиленном гемолизе эритроцитов печень не справляется ни с процессом конъюгации, ни с транспортом образующегося в избытке билирубина. В печеночную клетку поступает избыточное количество билирубина, он конъюгируется, а транспортная система выведения его из клетки может оказаться недостаточной, и тогда в крови, наряду с непрямым билирубином, увеличенное содержание которого будет обязательно преобладать, одновременно отмечается повышение и уровня прямого билирубина. При ней наблюдается: отсутствие билирубина в моче, гиперхолия - увеличенная секреция желчи в кишечник, что приводит к увеличению количества уробилиногена и стеркобилиногена в моче и в фекалиях, Накопления в крови желчных кислот и холестерина не происходит, так как отток желчи свободен. Печеночная желтуха (паренхиматозная или гепатоцеллюлярная) развивается при острых и хронических заболеваниях печени любой этиологии (вирусной, алкогольной, аутоиммунной), а также при тяжело протекающих инфекциях (тифы, малярия, острая пневмония), сепсисе, отравлениях грибами, фосфором, хлороформом и другими ядами. В результате поражения гепатоцитов лизосомы печеночных клеток выделяют желчь в лимфатические и кровеносные сосуды. В крови отмечается гипербилирубинемия как за счет прямого, так и непрямого билирубина, что связано со снижением активности глюкуронилтрансферазы в поврежденных клетках и нарушением образования глюкуронидов билирубина. Развиваетсяхолемический синдром, возникающий из-за поступления желчных кислот в кровь. Моча имеет темный цвет за счет билирубинурии (прямой билирубин) и уробилинурии (нарушено превращение уробилиногена, всасывающегося в кровь из тонкой кишки и поступающего в печень). В моче определяются желчные кислоты и следы стеркобилиногена вследствие снижения его образования в кишечнике, куда мало поступает глюкуронидов билирубина. Подпеченочная желтуха (механическая или обструктивная) развивается при возникновении препятствия току желчи по внепеченочным желчным протокам. Причинами возникновения являются: а) обтурация печеночного и общего желчного протоков камнем, паразитами, опухолью; б) сдавление желчных протоков опухолью близлежащих органов, кистами; в) сужение желчных протоков послеоперационными рубцами, спайками; г) дискинезия желчного пузыря в результате нарушения иннервации. В начале развития механической желтухи печеночные клетки еще продолжают вырабатывать желчь, но отток ее по обычным путям нарушен, и она изливается в лимфатические щели, попадая оттуда в кровь. В крови повышается в основном количество связанного билирубина. Выделение уробилина с мочой отсутствует, выделение стеркобилина с калом понижено или незначительно. В крови содержатся все составные части желчи, в том числе и желчные кислоты, приводящие к развитию холемии. Кроме того, для данного вида желтухи характерна ахолия, причиной которой является стойкое нарушение выведения желчи по желчным капиллярам (что приводит к внутрипеченочному холестазу), протокам и из желчного пузыря.
83. Патогенез изменений в организме при инфекционно-токсической желтухе.Печеночная желтуха(инфекционно-токсическая желтуха) . В результате поражения гепатоцитов лизосомы печеночных клеток выделяют желчь в лимфатические и кровеносные сосуды.. Развивается холемический синдром, возникающий из-за поступления желчных кислот в кровь. Механизм паренхиматозной желтухи. В развитии паренхиматозной желтухи различают 3 периода (стадии). В первую стадию начинается и продолжается альтерация мембран гепатоцитов, их проницаемость, в интерстиций и в крови появляются – активные ферменты (трансаминазы АЛТ и АСТ и др.), повреждаются ферменты, разрушающие уробилиноген, поэтому наблюдается уробилиногенемия и уробилинурия. Вторая стадия – желтушная. Для нее характерно дальнейшее усугубление альтерации гепатоцитов и их ферментов, нарушается «билирубиновый конвейер» - белок гепатоцитов – лигандин – глюкорунилтрансфераза. Лигандин способствует транспорту желчных пигментов из участка гепатоцита, обращенного к капилляру, в участок, прилежащий к желчному капилляру. Расстройство его нарушает однонаправленный транспорт билирубина, поэтому в крови и моче – прямой билирубин, холемия. 3 стадия– активность глукорунилтрансферазы гепатоцитов приводит к нарушению трансмембранного переноса прямого билирубина в гепатоциты и торможению процессов глюкоронизации билирубина. Поэтому: в крови – непрямой билирубин и прямой билирубин, стеркобилин и уробилин, холемия, ферментемия, гиперкалиемия.
84. Патогенез портальной гипертензии, асцит, гепатолиенальный синдром. Гиповитаминозы, кожный, гематологический и др. синдромы. Портальная гипертензия: Синдром портальной гипертензии возникает вследствие нарушения кровотока в воротной вене. Основным звеном патогенеза портальной гипертензии является застой крови в системе воротной вены.Портальная гипертензия сопровождается компенсаторным шунтированием крови через портокавальные анастомозы с последующим варикозным расширением сосудов. Асцит: В механизме развития асцита играют роль следующие патогенетические факторы:• повышение давления в воротной вене;• снижение онкотического давления крови в связи с нарушением белок-синтезирующей функции печени;• нарушение лимфообращения;• вторичный альдостеронизм (вследствие снижения метаболизма в печени), что сопровождается гипернатриемией, гипокалиемией, гиперволемией. Геморрагический синдром: при заболеваниях печени развивается дефицит I, II, V, VII, IX, X и др. факторов коагуляционного гемостаза.При поражениях печени возрастает активность фибринолитической системы (недостаточное ингибирование печеночных активаторов плазмина), может развиваться ДВС-синдром. Вследствие спленомегалии и гиперспленизма возникает нарушение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитопения), что сопровождается образованием кровоподтеков и петехиальных кровоизлияний в коже, носовыми и маточными кровотечениями, у больных увеличиваются протромбиновое время, время свертывания крови и длительность кровотечения. Кожный:наблюдается зуд, «печеночные знаки» - телеангиэктазии и пальмарная эритема. Установлено, что медиаторами зуда являются протеазы, высвобождаемые в коже при действии желчных кислот. Гепатолиенальный синдром: проявляющийся увеличением печени и селезенки. Основные причины увеличения селезенки при болезнях печени - портальная гипертензия и системная гиперплазия ретикулогистиоцитарной ткани печени и селезенки. Синдром желтуи: желтуха является результатом нарушения динамического равновесия между образованием и выделением билирубина. В основе желтух лежат нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина из клеток печени, а также, возможно, его регургитация, нарушение выделения билирубина через желчные протоки, избыточное образование билирубина.Синдром гипоавитаминоза: Нарушение обмена витаминов при патологии печени характеризуется: а) уменьшением всасывания жирорастворимых витаминов (ретинола, эргокальциферола, токоферола и др.) в результате нарушения желчевыделительной функции печени; б) нарушением синтеза витаминов и образования активных форм (ретинола из каротина, активных форм витамина В6 и др.); в) нарушением депонирования витаминов (цианокобаламина, фолиевой, никотиновой кислот и др.) и их экскреции. Синдром нарушенного питания: (ухудшение аппетита, тошнота, боли в животе, неустойчивый стул, похудание, появление анемии). В основе этого синдрома лежат нарушения обменных процессов. Астеновегетативный синдром: слабость, утомляемость, лабильность настроения, нервозность, исхудание.
85. Гемолитическая желтуха и анализ сопровождающих ее изменений. в организме.Надпеченочная (гемолитическая) желтуха, не связанная с поражением печени, возникает в связи с повышенным гемолизом эритроцитов и нарушением метаболизма билирубина. Имеется ряд наследственно обусловленных энзимопатий и гемоглобинопатий, сопровождающихся гемолитической желтухой, например наследственная микросфероцитарная гемолитическая и серповидно-клеточная анемии. Выделяют также аутоиммунные, инфекционные (при малярии, сепсисе), токсические (отравления мышьяком, свинцом, сероводородом, змеиным ядом) и другие приобретенные формы гемолитической анемии. При усиленном разрушении циркулирующих эритроцитов отмечается повышенная продукция непрямого билирубина. Печень способна метаболизировать и выделять в желчь количество билирубина, в 3-4 раза превышающее его нормальный физиологический уровень. При усиленном гемолизе эритроцитов печень не справляется ни с процессом конъюгации, ни с транспортом образующегося в избытке билирубина. Основными признаками этой желтухи являются повышение уровня билирубина преимущественно за счет неконъюгированной фракции, одновременно отмечается повышение и уровня прямого билирубина, отсутствие билирубина в моче. Кроме того, при гемолитической желтухе в печени, желчевыводящих путях и кишечнике синтезируется избыточное количество глюкуронидов билирубина, уробилиногена, стеркобилиногена (гиперхолия - увеличенная секреция желчи в кишечник), что приводит к увеличению количества уробилиногена и стеркобилиногена в моче и в фекалиях . Печень метаболизирует большее, чем в норме, количество пигмента, и поэтому билирубин усиленно выделяется через желчь и далее в кишечник. Накопления в крови желчных кислот и холестерина не происходит, так как отток желчи свободен. Как правило, при неосложненном гемолизе уровень билирубина в сыворотке крови повышается лишь в 2-3 раза (40-60 мкмоль/л) и редко достигает 100 мкмоль/л. Неконъюгированная гипербилирубинемия возникает и вследствие нарушений конъюгации билирубина при снижении активности УДФ-глюкуронилтрансферазы.