Патогенетическая классификация неонатальных желтух

ЖЕЛТУХИ НОВОРОЖДЕННЫХ

Код по МКБ-10: Р58 – неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемолизом. Р58.0 – неонатальная желтуха, обусловленная кровоподтеками. Р58.3 – неонатальная желтуха, обусловленная полицитемией. Р59 – неонатальная желтуха, обусловленная другими неуточненными причинами. Р59.0 – неонатальная желтуха, обусловленная преждевременным родоразрешением: гипербилирубинемия недоношенных. Р59.2 – неонатальная желтуха вследствие других и неуточненных повреждений клеток печени. Р59.3 – неонатальная желтуха, обусловленная средствами, ингибирующими лактацию. Р59.8 – неонатальная желтуха, обусловленная другими уточненными причинами. Р59.9 – неонатальная желтуха неуточненная. Р55 – гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Р57 – ядерная желтуха.

Желтуха (желтуха новорожденных) – появление видимого желтого окрашивания кожи, склер и/или слизистых ребенка вследствие повышения уровня билирубина в крови новорожденного.

Неонатальная желтуха развивается у 60% доношенных новорожденных и у 80% недоношенных детей.

Гипербилирубинемия– состояние, которое характеризуется повышенным уровнем билирубина в крови, визуальным проявлениям которого является желтуха.

Билирубин (один из конечных продуктов катаболизма протопорфиринового кольца гема), накапливаясь в организме в большом количестве, вызывает желтую окраску кожи, слизистых оболочек. Неконъюгированный (непрямой) билирубин (НБ), образую­щийся из гема, может откладываться в мозге, обусловливая транзиторную неврологическую дисфункцию или перманентное поражение нейронов мозга. При распаде 1 г гемоглобина образуется 34 мг билирубина. У доношенных ново­рожденных желтуха появляется при уровне билирубина – 85 мкмоль/л, а у недоношенных – более 120 мкмоль/л.

Причиной повышения уровня би­лирубина у здорового ребенка является повышенное его образование (137-171 мкмоль/кг/сутки) из-за более короткой продолжительности жизни эритроцитов с фетальным ге­моглобином (70-90 дней – у новорожденных и 100-120 дней – у взрослых). А также временная недостаточность глюкуронилтрансферазной активности печени и повышенная (по сравнению с взрослыми) энтерогепатогенная циркуляция билирубина. Способность печени здорового ново­рожденного конъюгировать билирубин резко увеличивается к 4-му дню жизни, но достигает уровня взрослых лишь к 6-12-й неделе жизни.

Патологические жел­тухи, требующие лабораторного обследования и терапии, имеют одну или не­сколько характерных черт:

• патологические желтухи имеются при рождении или появляются в первые сутки либо на второй неделе жизни;

• сочетаются с признаками повышенного гемолиза (анемия, высокий ретикулоци-тоз, в мазке крови – ядерные эритроидные формы, избыток сфероцитов +++, ++++), бледностью, гепатоспленомегалией;

• длятся более 1 недели у доношенных и 2 недель – у недоношенных детей;

• протекают волнообразно (желтуха нарастает по интенсивности после пе-риода ее уменьшения или исчезновения);

• темп прироста билирубина составляет более 9 мкмоль/л/час (0,5 мг%/час) или 137 мкмоль/л/сутки (8 мг%/сутки);

• уровень НБ в сыворотке пуповинной крови – более 60 мкмоль/л (3,5 мг%) при рождении или более 85 мкмоль/л (5 мг%) в первые 12 часов жизни, более 171 мкмоль/л (10 мг%) – на 2-е сутки жизни, максимальные величины НБ в любые сутки жизни превышают 221 мкмоль/л (12,9 мг%);

• максимальный уровень билирубиндиглюкуронида (БДГ, или прямой билирубин ПБ) – более 25 мкмоль/л (1,5 мг%).

Неонатальную желтуху классифицируют по времени ее появления:

Ранняя желтуха,которая проявляется до 36 часов жизни ребенка, особенно в первые 24 часа – это всегда признак патологии;

«Физиологическая» желтухапроявляется после 36-го часа жизни ребенка. Пролонгированная (затяжная) желтуханаблюдается после 14-го дня жизни у

доношенного новорожденного и после 21-го дня жизни у недоношенного ребенка;

Поздняя желтуха появляется после 7-го дня жизни новорожденного. Эта желтуха всегда требует тщательного обследования.

Для практической деятельности используется классификация неонатальных желтух по ви­ду билирубина.

Лечение ГБН

Лечение в антенатальном периоде. При антенатальном диагнозе отечной формы ГБН осуществляют внутриутробно перели­вание эритроцитной массы в вену пуповины плода после кордоцентеза или заменное переливание крови (ЗПК).

Лечение после рождения. Основные методы - фототерапия (ФТ) и заменное переливание крови (ЗПК). Другие методы лечения (прием фенобарбитала) значительно уступают по своей эффективности или находятся в стадии клинической апробации (металопорфирины). В зависимости от степени гипербилирубинемии, скорости нарастания концентрации билирубина, возраста и зрелости ребенка определяется, какой метод должен быть использован – фототерапия или фототерапия и заменное переливание крови.

При ВРОЖДЕННОЙ ОТЕЧНОЙ ФОРМЕ ГБН необходимо немедленно (в течение 5-10 секунд) пережать пуповину, отсрочка может стимулировать развитие гиперволемии. Необходимы температурная защита и срочное (в течение часа) начало ЗПК. Если дети не желтушны - переливание эритроцитной массы. Легко развивается сердечная недостаточность. В связи с этим вначале эр. масса переливается в объеме лишь 10 мл. При проведении первого ЗПК (резус-отрицательная эритроцитная масса, взвешенная в свежезамороженной плазме с созданием гематокрита на уровне 0,7) общий объем снижается до 75-80 мл/кг. Если ЗПК проводится в полном объеме (170 мл/кг), то крови выпуска­ется на 50 мл больше, чем вводится. Как правило, необходимы повторные ЗПК. Кислород подается с созданием положительного давления на выходе или ИВЛ. Патогенетическая классификация неонатальных желтух - student2.ru Патогенетическая классификация неонатальных желтух - student2.ru При геморрагическом синдроме переливают свежезамороженную плазму. При тяжелой тромбоцитопении (менее 30.000 в 1 мкл) показано переливание тромбоцитарной массы. При гипопротеинемии (менее 40 г/л) – 12,5% раствора альбумина (1 г/кг). При развитии сердечной недостаточности – назначения дигоксина (доза насыщения 0,02 мг/кг дается за 2-3 дня). На 2-3-й дни жиз­ни иногда назначается фуросемид.

При ЖЕЛТУШНОЙ ФОРМЕ ГБН, лечение делится на консер­вативное (фототерапия) и оперативное (заменное переливание крови).

ФОТОТЕРАПИЯ –процедура, при которой под воздействием синего или холодного белого света на глубине 2 мм кожного покрова происходят химические реакции, в результате которых свободный (непрямой) билирубин превращается в нетоксичную форму и выводится из крови через кишечник и почки. Согласно Национальному клиническому протоколу «Желтуха у новорожденных» (2010), процедура проводится медицинской сестрой или врачом.

Показания к фототерапии.Уровень общего сывороточного билирубина, при котором показана фототерапия (ФТ) определяется по следующим таблицам и графикам.

Концентрация общего билирубина в плазме, в зависимости от возраста (мкмол/л)*

Возраст Фототерапия
Доношенный ребенок Любой фактор риска*
1-й день Любая видимая желтуха  
2-й день
3-й день
4-й день и позже

* Факторы риска повышения уровня общего сывороточного билирубина: недоношенность; сепсис; гипоксия; ацидоз; гипопротеинемия.

Средства. Лампы голубого (длина волны 425-470 нм) или дневного света (длина волны 550-600 нм), срок работы согласно инструкции (2000 часов и др.). Очки для глаз ребенка. Инкубатор (кювез) либо стол с подогревом, либо обычная кроватка.

Процедура. ФТ может проводиться по трем режимам:

1) Непрерывная ФТ– производится в течение суток, допустимы перерывы для вскармливания, процедур и др. Используется при выраженной гипербилирубинемии.

2) Прерывистая ФТ– производится с определенными временными интервалами.

3) Двойная ФТ– ФТ повышенной интенсивности, когда ребенок укладывается в специальную «камеру», в которой используют обычную лампу и светящийся матрац. Применяется в тяжелых случаях или в сочетании с ЗПК.

Порядок процедуры:

• Расположить лампу на расстоянии 30-50 см над ребенком (согласно инструкции).

• Менять положение ребенка каждые 2-4 часа.

• Измерять подмышечную температуру тела каждые 1-2 часа. При наличии элек-тронного температурного датчика, измерять температуру тела непрерывно.

• Взвешивать ребенка 2 раза в сутки.

• Сделать запись о проведенной процедуре.

• Поощрять частое грудное вскармливание.

Осложнения: увеличение неощутимых потерь жидкости от 30 до 100%; гипертермия; изменение характера (зеленого цвета) и частоты стула; поражение глаз; транзиторная сыпь на коже; сонливость; синдром «бронзового ребенка» (нарастание в сыворотке крови продуктов фотодеструкции меди и накопление их в коже, что придает ей бронзовый оттенок); тромбоцитопения.

Прекращение ФТ - после снижения интенсивности желтухи и оценки концентрации общего билирубина в сыворотке крови.

ЗАМЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ. Согласно Национальному клиническому протоколу «Желтуха у новорожденных» (2010), процедура проводится врачом.

Показания:

• Концентрация общего билирубина в крови вены пуповины при рождении >85мкмоль/л и Hb < 110 г/л.

• Почасовой прирост концентрации общего билирубина >8,5 мкмоль/л/час с интервалом обследования ребенка 6-8 часов.

• Концентрация общего билирубина >340 мкмоль/л в любом возрасте, если имеются факторы риска: отягощенный акушерский анамнез (нарастание титра антител во время данной беременности, выкидыш, гемолитическая болезнь новорожденных у предыдущих детей); недоношенность; сепсис; гипоксия; ацидоз; гипопротеинемия.

• Клиническое проявление ядерной желтухи в любом возрасте (сонливость, повышенная возбудимость, изменение мышечного тонуса, отказ от пищи, вздрагивание, судороги, гипертермия, пронзительный крик, кома).

Для определения ориентировочоных границ концентрации билирубина, при которых следует проводить ЗПК, можно использовать формулу: концентрация билирубина (мкмоль/л) = гестационный возраст (в неделях) х 10.

При решении вопроса о ЗПК можно пользоваться нижеприведенными кривыми.

Патогенетическая классификация неонатальных желтух - student2.ru

Средства для проведения ЗПК:эритроцитарная масса; свежезамороженная плазма; стерильный халат; стерильные маска и колпак; стерильные пеленки; стерильный перевязочный материал (салфетки, шарики); стерильная шелковая нить; стерильные инструменты (скальпель, ножницы, зажим, пинцет); стерильные перчатки; защитные очки; одноразовые шприцы 10-20 мл (не менее 20 шт.); емкость для сбора шприцев с выведенной кровью; центральный венозный катетер; лоток для использованного перевязочного материала; физиологический раствор; раствор глюконата кальция 10% (если используется цитратная кровь); кислород (по необходимости); противошоковый и реанимационный наборы; монитор (по возможности); источник лучистого тепла; реанимационный столик; инструментальный столик; термометр; водяной термометр; протокол заменного переливания крови; антисептический раствор (70-процентный этиловый спирт).

Порядок процедуры. Перед процедурой ЗПК рассчитывают необходимый объем эритроцитарной массы и плазмы (общий объем препаратов крови для ЗПК должен составлять 2 объема циркулирующей крови ребенка, т. е. 80 мл/кг х 2 – для доношенного ребенка и 90 мл/кг х 2 – для недоношенного ребенка).

При Rh-гемолитической болезни: Rh-отрицательная эритроцитарная масса (ЭМ), соответствующая группе крови новорожденного или 0 (I) группы, и плазма AB (IV) группы или соответствующая группе крови ребенка в соотношении 2:1.

При ABO-гемолитической болезни: эритроцитарная масса 0 (I) группы с Rh, соответствующая Rh-фактору новорожденного, либо Rh-отрицательная и плазма AB(IV) группы или соответствующая группе крови ребенка в соотношении 2:1;

если у матери 0 (I) группа Rh-отрицательная, то берется эритроцитарная масса 0 (I), группы Rh-отрицательная с плазмой AB(IV) группы или соответствующая группе крови ребенка в соотношении 2:1.

Эритроцитарная масса должна быть обследованная, фильтрованная и не старше 3-х дней с момента заготовки. По возможности, следует использовать отмытые эритроциты.

• Получить письменное согласие родителей.

• Перед процедурой сверить данные ребенка.

• Повторно проверить группу крови ребенка и донора.

• Проверить кровь донора и реципиента на совместимость в условиях лаборатории.

• Процедуру проводить в отдельном помещении, соблюдая принципы асептики, антисептики и теплового режима.

• Во время процедуры ЗПК должны участвовать неонатолог и 1-2 медcестры.

• Подготовить рабочее место для ЗПК.

• Эритроцитарную массу и плазму согреть на водяной бане, температура воды которой не должна превышать 37°С.

• Вымыть руки и обработать антисептиком. Надеть стерильные одежду и перчатки.

• Набрать эритроцитарную массу и плазму в отдельные шприцы (для доношенных – по 20 мл, для недоношенных – по 10 мл); соотношение количества шприцев с эритро-

цитарной массой и количества шприцев с плазмой должно составлять 2:1.

• Разложить шприцы с набранной эритроцитарной массой и плазмой на стерильно накрытом инструментальном столике под источником лучистого тепла в следующем

порядке: два шприца с эритроцитарной массой и один – с плазмой и т. д.

• Уложить ребенка на предварительно согретый столик.

• Обработать операционное поле.

• Операционное поле обложить стерильными пеленками.

• Произвести катетеризацию центральной вены. Если катетер уже был установлен до проведения процедуры ЗПК, необходимо завернуть его в стерильную пеленку или салфетку во время обработки операционного

поля, а кончик катетера тщательно обработать 70-процентным спиртом.

• Стерильным шприцем взять 2-5 мл крови ребенка для определения общего билирубина, глюкозы, Hb, Ht, эритроцитов.

• Процедура ЗПК проводится путем поочередного введения соответствующих компонентов крови и выведения крови ребенка.

• ЗПК следует начинать с введения компонентов крови.

• После каждых 100 мл введенной крови ребенку, с целью нейтрализации цитрата, вводят глюконат кальция в дозе 1 мл.

• Из последней порции выведенной крови взять 2-5 мл крови ребенка для определения общего билирубина, глюкозы, концентрации кальция в крови.

• ЗПК заканчивать введением эритроцитарной массы.

• При выраженной анемии можно дополнительно ввести эритроцитарную массу из расчета 10 мл/кг.

• Во время проведения ЗПК необходимо тщательно регистрировать количество введенной и выведенной крови в истории развития новрожденного.

• Сделать запись о проведенной процедуре.

Осложнения. Сосудистые: эмболия; тромбоз; перфорация; вазоспазм; ишемия печени; ишемия кишечника. Сердечные нарушения: аритмия; гиперволемия; асистолия; электролитный дисбаланс – гиперкалиемия, гипернатриемия, гипокальциемия, ацидоз, алкалоз. Нарушение свертываемости крови. Тромбоцитопения. Инфекция. Гипотермия. Гипогликемия. Трансфузионные реакции.

Мониторинг во время процедуры. Цвет кожных покровов и состояние микроциркуляции. ЧСС, ЧД. Температура. Артериальное давление (по возможности). Сатурация крови (по возможности).

Наблюдение после ЗПК. Цвет кожных покровов и состояние микроциркуляции. ЧСС, ЧД. Артериальное давление (по возможности). Сатурация крови (по возможности). Регистрировать почасовой диурез. Уровень билирубина - через 8 часов. Уровень глюкозы в крови. Общий анализ мочи. Общий анализ крови (не раньше, чем через 12 часов).

В течение 2-3 дней после ЗПК назначают антибиотики – обычно ампициллин.

После ЗПК назначается консервативная терапия – фототера­пия, инфузионная терапия для лечения или предотвращения гипогликемии. Энтеральное питание начинается через 6-8 часов. После ЗПК уровень билирубина в крови повышается за счет выхода его из тканей. Поэтому показания к повторному ЗПК определяются по по­казателям НБ в сыворотке через 12 часов. Темп прироста НБ более 6 мкмоль/час – показание к повторному ЗПК. Гемосорбция и плазмаферез про­водятся по тем же показаниям, что и ЗПК. Плазмаферез противопоказан при тромбоцитопении.

Критерии выписки.Выписка ребенка может быть не ранее чем через 24 часа после завершения фототерапии и при хорошем клиническом состоянии ребенка, отсутствии повышения желтухи после отмены фототерапии. Если результат ОБС находится в зоне высокого риска или высока вероятность превышения уровня билирубина в ближайшие дни до 95-й перцентили и выше, выписку следует отложить как минимум на 24 часа или перевести новорожденногона II–й этап. Если результат ОБС находится в зоне промежуточного риска, необходимо учитывать наличие сопутствующих факторов риска и решать вопрос о выписке индивидуально.

До выписки ребенка необходимо обучить мать уходу и контролю над его состоянием. После выписки ребенка с желтухой необходимо:

• оценить локализацию желтухи, общее клиническое состояние ребенка, адекват-ность вскармливания;

• при наличии желтушного окрашивания кожных покровов только до уровня пу-почной линии и хорошего клинического состояния ребенка наблюдают его дома без обязательного лабораторного обследования;

• при распространении желтухи на конечности (особенно ладони и подошвы – зоны 4-5 по шкале Крамера) и/или длительном сохранении желтушного окрашивания этих зон необходимо направить ребенка в медицинское учреждение.

Номограмма для определения риска значительной гипербилирубинемии (Bhutani).

Патогенетическая классификация неонатальных желтух - student2.ru

1 – Зона высокого промежуточного риска.

2 – Зона низкого промежуточного риска.

Прогноз.Перинатальная смертность при ГБН снизилась до 2,5%.

Профилактика. Девочкам проводить гемотрансфузию только по жизненным показаниям. Разъяснять женщи­нам о вреде аборта. Диагностировать ГБН можно антенатально. У всех жен­щин с резус-отрицательной кровью не менее трех раз исследуют титр антирезусных антител. Первое исследование проводят при постановке на учет в жен­скую консультацию. Оптимально далее провести повторное исследование в 18-20 недель, а в III триместре беременности производить его каждые 4 недели. Большую ценность имеет определение уровня билирубина в околоплодных водах.

Если титр резус-антител составляет 1:16-1:32 и больший, то в 26-28 недель проводят амниоцентез и определяют концентрацию билирубиноподобных веществ в околоплодных водах. Если оптическая плотность при фильтре 450 мм более 0,18 необходимо внутриутробное заменное переливание крови. Его проводят плодам до 32 недель гестации. За 2-3 недели до предполагаемых родов надо оценить зрелость легких, и если они незрелы, назначить дексаметазон или бетаметазон матери.

Прогностически неблагоприятным является «скачущий» титр резус-антител у беременной; в этом случае чаще развиваются тяжелые желтушные формы ГБН.

Во время беременности первичный иммунный ответ у матери снижен. D-антигены появляются у эмбриона в начале второго месяца гестации. Во время родов большое коли­чество эритроцитов с D-антигенами ребенка проникает в кровоток матери. В ее организме происходит активный синтез резус-антител. В связи с этим введение экзогенных резус-антител (анти-D-иммуноглобулин 250-300 мкг) в течение 24-72 часов после родов или аборта – эффективный ме­тод снижения резус-сенсибилизации и частоты резус-ГБН на 95%.

Профилактикой тяжелых форм ГБН после рождения является и внутриутробное заменное переливание крови при отечных формах.

ЖЕЛТУХИ НОВОРОЖДЕННЫХ

Код по МКБ-10: Р58 – неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемолизом. Р58.0 – неонатальная желтуха, обусловленная кровоподтеками. Р58.3 – неонатальная желтуха, обусловленная полицитемией. Р59 – неонатальная желтуха, обусловленная другими неуточненными причинами. Р59.0 – неонатальная желтуха, обусловленная преждевременным родоразрешением: гипербилирубинемия недоношенных. Р59.2 – неонатальная желтуха вследствие других и неуточненных повреждений клеток печени. Р59.3 – неонатальная желтуха, обусловленная средствами, ингибирующими лактацию. Р59.8 – неонатальная желтуха, обусловленная другими уточненными причинами. Р59.9 – неонатальная желтуха неуточненная. Р55 – гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Р57 – ядерная желтуха.

Желтуха (желтуха новорожденных) – появление видимого желтого окрашивания кожи, склер и/или слизистых ребенка вследствие повышения уровня билирубина в крови новорожденного.

Неонатальная желтуха развивается у 60% доношенных новорожденных и у 80% недоношенных детей.

Гипербилирубинемия– состояние, которое характеризуется повышенным уровнем билирубина в крови, визуальным проявлениям которого является желтуха.

Билирубин (один из конечных продуктов катаболизма протопорфиринового кольца гема), накапливаясь в организме в большом количестве, вызывает желтую окраску кожи, слизистых оболочек. Неконъюгированный (непрямой) билирубин (НБ), образую­щийся из гема, может откладываться в мозге, обусловливая транзиторную неврологическую дисфункцию или перманентное поражение нейронов мозга. При распаде 1 г гемоглобина образуется 34 мг билирубина. У доношенных ново­рожденных желтуха появляется при уровне билирубина – 85 мкмоль/л, а у недоношенных – более 120 мкмоль/л.

Причиной повышения уровня би­лирубина у здорового ребенка является повышенное его образование (137-171 мкмоль/кг/сутки) из-за более короткой продолжительности жизни эритроцитов с фетальным ге­моглобином (70-90 дней – у новорожденных и 100-120 дней – у взрослых). А также временная недостаточность глюкуронилтрансферазной активности печени и повышенная (по сравнению с взрослыми) энтерогепатогенная циркуляция билирубина. Способность печени здорового ново­рожденного конъюгировать билирубин резко увеличивается к 4-му дню жизни, но достигает уровня взрослых лишь к 6-12-й неделе жизни.

Патологические жел­тухи, требующие лабораторного обследования и терапии, имеют одну или не­сколько характерных черт:

• патологические желтухи имеются при рождении или появляются в первые сутки либо на второй неделе жизни;

• сочетаются с признаками повышенного гемолиза (анемия, высокий ретикулоци-тоз, в мазке крови – ядерные эритроидные формы, избыток сфероцитов +++, ++++), бледностью, гепатоспленомегалией;

• длятся более 1 недели у доношенных и 2 недель – у недоношенных детей;

• протекают волнообразно (желтуха нарастает по интенсивности после пе-риода ее уменьшения или исчезновения);

• темп прироста билирубина составляет более 9 мкмоль/л/час (0,5 мг%/час) или 137 мкмоль/л/сутки (8 мг%/сутки);

• уровень НБ в сыворотке пуповинной крови – более 60 мкмоль/л (3,5 мг%) при рождении или более 85 мкмоль/л (5 мг%) в первые 12 часов жизни, более 171 мкмоль/л (10 мг%) – на 2-е сутки жизни, максимальные величины НБ в любые сутки жизни превышают 221 мкмоль/л (12,9 мг%);

• максимальный уровень билирубиндиглюкуронида (БДГ, или прямой билирубин ПБ) – более 25 мкмоль/л (1,5 мг%).

Неонатальную желтуху классифицируют по времени ее появления:

Ранняя желтуха,которая проявляется до 36 часов жизни ребенка, особенно в первые 24 часа – это всегда признак патологии;

«Физиологическая» желтухапроявляется после 36-го часа жизни ребенка. Пролонгированная (затяжная) желтуханаблюдается после 14-го дня жизни у

доношенного новорожденного и после 21-го дня жизни у недоношенного ребенка;

Поздняя желтуха появляется после 7-го дня жизни новорожденного. Эта желтуха всегда требует тщательного обследования.

Для практической деятельности используется классификация неонатальных желтух по ви­ду билирубина.

Патогенетическая классификация неонатальных желтух

Желтуха, вызванная повышенным образованием билирубина (неконъюгированная гипербилирубинемия) Желтуха, вызванная сниженной конъюгацией билирубина (преимущественно неконъюгированная гипербилирубинемия) Желтуха, вызванная сниженной экскрецией билирубина (преимущественно с повышенной прямой фракцией билирубина)
Гемолитические причины 1. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного с изоиммунизацией по: • резус-фактору; • системе АВО; • другим антигенам. 2. Повышенный гемолиз, вызванный приемом медикаментов. 3. Наследственные гемолитические анемии. Негемолитические причины: • кровоизлияния; • полицитемия. Усиленная энтерогепатическая циркуляция билирубина (атрезия тонкой кишки; пилоростеноз; болезнь Гиршпрунга; желтуха, связанная с грудным вскармливанием) 1. Болезнь Криглера-Найяра, тип 1 и 2. 2. Синдром Жильбера. 3. Гипотиреоидизм. 4. Желтуха новорожденных, находящихся на грудном вскармливании.   1. Гепатоцеллюлярные заболевания: • токсические; • инфекционные; • метаболические. 2. Синдром сгущения желчи. 3. Обструкция оттока желчи (билиарная атрезия): • внепеченочная; • внутрипеченочная  

Факторы риска, влияющие на уровень билирубина и тяжесть желтухи:

• недоношенность;

• кровоизлияния (кефалогематома, кожные геморрагии);

• плохое вскармливание, частая рвота;

• резкое снижение массы тела ребенка;

• наличие генерализованной инфекции;

• несовместимость крови матери и ребенка по группе и резус-фактору;

• наследственная или гемолитическая анемия.

Желтуха, вызванная повышенным образованием билирубина (неконъюгированная гипербилирубинемия). Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН)

ГБН вследствие иммунологическо­го конфликта при несовместимости крови плода и матери по эритроцитарным антигенам является частой причиной патологической неонатальной желтухи. У любого новорожденного с патологической желтухой надо, прежде всего, исключить или подтвердить наличие ГБН.

Этиология ГБН. Известно 14 основных эритроцитарных групповых систем, объединяющих более 100 антигенов. ГБН обычно вызывается несовместимостью плода и матери по резус- или АВО-антигенам.

Установлено, что резус-антигенная система содержит основные антиге­ны, обозначаемых либо С, с; D, d; Е, е (терминология Фишера), либо Rh", hr" и т. д. (терминология Виннера).

Резус-положительные эритроциты содержат D-фактор (Rho-фактор, по терминологии Виннера), а резус-отрицательные эритроциты его не имеют. D-антиген – липопротеин, расположенный на внутренней поверхности плазмен­ной мембраны эритроцитов. Резус-положительные лица могут быть гомозиготы (DD) – 44% или гетерозиготы (Dd) – 56%, т. е. 25 % детей от резус-отрицательных матерей и резус-положительных отцов будут резус-отрицательными.

К резус-ГБН приводит предшествующая сенсибилизация резус-отрицательной матери к резус-D-антигену плода. Сенсибилизирующими факторами являются предыдущие беременности (в том числе эктопические и закончившиеся абортами).

АВ-антигены расположены на наружной поверхности плазмен­ной мембраны эритроцитов. АВО-несовместимость плода и матери отмечается в 1-3% случаев несовместимости плода и матери. Несовместимость по АВ0-антигенам, приводящая к ГБН, бывает при группе крови матери 0 (I) и группе крови ребенка А (II).

АВО-ГБН может возникнуть уже при первой беременности, при нарушении барьерных функций плаценты в связи с наличием у матери соматической патологии, гестоза, приведших к внутриутробной гипоксии плода. Сенсибилизация к АВ-антигенам может происходить из-за гемотрансфузий и беременностей, а в повсе­дневной жизни – с пищей, при некоторых инфекциях, профилактических прививках (например, дифтерийным анатоксином).

Патогенез ГБН. Эритроциты плода регулярно обнаруживают в кровотоке матери, начиная с 16-18 недели беременности. Во время первой беременности, проникшие в кровоток матери эритроциты плода (при несостоятельности плаценты), имеющие D-антиген (отсутствующий у матери) запускают синтез вначале Rh-антител, отно­сящихся к Ig М (которые через плаценту не проникают), а затем – антител класса Ig G, которые проникают через плаценту.

Повреждающим фактором при ГБН является осложнение повышенного гемолиза – НЕКОНЪЮГИРОВАННАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ. Гемолиз эритроцитов при ГБН происхо-дит в макрофагах пе­чени, селезенки, костного мозга. При тяжелых формах болезни гемолиз может быть и внутрисосудистым. Неполные антиэритроцитарные антитела (Ig G), повреждают мембрану эритроцита, приводя к повышению ее проницаемости и нарушению обмена веществ в эритроците. Эти измененные эритроциты активно за­хватываются макрофагами перечисленных органов и преждевременно гибнут. Образующееся большое количество НБ, поступающее в кровь, не может быть выведено печенью, и развивается гипербилирубинемия.

Если гемолиз не интенсивен, при небольшом количестве поступающих материнских антител, печень достаточно активно выводит НБ, то у ребенка в клинической картине ГБН доминирует анемия при отсутствии или минимальной выражен­ности желтухи. На ранних этапах ГБН анемия – макроцитарная и гиперрегенераторная, с высоким уровнем в крови эритропоэтина и ретикулоцитов. К 3-й неделе жизни анемия становится нормоцитарной и гипорегенераторной с низкими уровнями эритропоэтина и ретикулоцитов.

Если антиэритроцитарные аллоиммунные антитела прони­кали к плоду длительно и активно в течение беременности до начала родовой деятельности, то развиваются внутриутробная мацерация плода или отечная форма ГБН. Отечная форма ГБН обусловлена материнскими Т-киллерами, про­никшими к плоду и вызвавшими реакцию «трансплантат против хозяина» к эритроцитам и тканям плода.

Нормальная плацента предотвращает проникнове­ние аллоиммунных антител к плоду.

В момент родов барьерные свойства пла­центы нарушаются, и материнские изоантитела поступают плоду, вызывая появление желтухи при рождении, в первые часы и дни жизни.

Антиэритроцитарные антитела могут поступать ребенку с молоком матери, что увеличивает тяжесть ГБН.

В генезе гипербилирубинемии имеет значение дефект функции печени (ее конъю-гационных систем), типичный для всех новорожденных этого возраста и более выраженный при ГБН.

Неконъюгированная гипербилирубинемия приводит к поражению самых разных органов и систем (печень, почки, легкие, сердце), но главным является повреждение ядер основания мозга. Это состояние, по предложению Г.Шморля (1904), получило название «ЯДЕРНОЙ ЖЕЛТУХИ».

Мозг новорожденного характеризуется:

• отсутствием лигандина – специфического бе­лка, связывающий в цитоплазме НБ;

• очень низкой активностью билирубиноксигеназной системы, окисляющей НБ и делающей его нетоксичным;

• большим содержанием ганглиозидов и сфингомиелина, к которым НБ имеет большое сродство;

• сниженной способности очищения цереброспинальной жидкости от билирубина;

• повышенной проницаемости капилляров;

• большим внеклеточ­ным пространством в мозге, особенно у недоно­шенных детей.

Процесс начинается с внедрения НБ в аксоны нервных клеток. Возникают признаки демиелинизации нервных волокон, отек, некроз и гибель нейронов.

Возникновение ядерной желтухи зависит от уровня НБ в крови. При уровне НБ в сыворотке крови 428 - 496 мкмоль/л она развивается у 30% доношенных детей. При уровне 518 - 684 мкмоль/л – у 70%. Но билирубиновая энцефалопатия может возникнуть и при гораздо меньшем уровне НБ в крови: у недоношенных со сроком гестации менее 28 недель – даже при гипербилирубинемии 171-205 мкмоль/л.

Факторами риска билирубиновой энцефалопатии являются:

• факторы, повреждающие гематоэнцефалический барьер и повышающие его проницаемость – гиперосмолярность (в том числе вследствие гипергликемии), тяже­лый респираторный ацидоз, кровоизлияния в мозг и его оболочки, судо­роги, нейроинфекции, эндотоксинемия, артериальная гипертензия;

• факторы, повышающие чувствительность нейронов к токсическому действию НБ – недоношенность, тяжелая асфиксия (особенно осложненная выраженной гиперкапнией), гипотермия, голодание, тяжелые гипогликемия и анемия;

• факторы, снижающие способность альбумина прочно связывать НБ – недоношенность, гипоалъбуминемия, ацидоз, инфекции, гипоксия или конкурирующие с НБ за связь с альбумином вещества, внутрисосудистый гемолиз, повышенный уровень в крови неэстерифицированных жирных кислот, некоторые лекарства (сульфаниламиды, алкоголь, фуросемид, дифенин, диазепам, индометацин и салицилаты, метициллин, оксациллин, цефалотин, цефоперазон).

При наличии у ребенка 2-3 упомянутых факторов заменное переливание крови делают при меньших величинах гипербилирубинемии.

Начальные стадии билирубинового поражения мозга в принципе обратимы.

На 3-5-й день жизни может быть значительный подъем билирубиндиглюкуронида, т.е. прямого билирубина. Это связано с синдромом «сгущения желчи» и нарушения функции печени.

Классификация ГБН. Заболевание классифицируется:

• по виду конфликта (резус-, AB0-, другие антигенные системы);

• по клинической форме (внутриутробная смерть плода с мацерацией, отеч­ная, желтушная, анемическая);

• по степени тяжести при желтушной и анемической формах (легкая, средней тяжести и тяжелая);

• по осложнениям (билирубиновая энцефалопатия – ядерная желтуха, другие неврологические расстройства; геморрагический, отечный синдром, поражения печени, сердца, почек, надпочечников, синдром «сгущения желчи», обменные нарушения – гипогликемия)

• по наличию сопутствующих заболеваний и фоновых состояний (недоношенность, внутриутробные инфекции, асфиксия и др.).

Легкое течение ГБН диагностируют при наличии умеренно выраженных клинико-лабораторных или только лабораторных данных. Уровень гемоглобина в пуповинной крови в первые часы жизни – более 140 г/л, НБ в пуповинной крови – менее 68 мкмоль/л.

Осредней тяжестиГБН свидетельствует гипербилирубинемия, не сопровождающаяся билирубиновой интоксикацией мозга или развитием других осложнений. Желтуха появляется в первые 5 часов жизни при резус-конфликте или в первые 11 часов жизни при АВ0-конфликте, концентрация гемоглобина в первый час жизни – менее 140 г/л и уровня билирубина в пуповинной крови – более 68 мкмоль/л. В периферической крови присутствуют ядерные формы эритроцитов, лейкемоидная реакция, тромбоцитопения. Имеется гепатоспленомегалия. У ребенка имеются три и более факторов риска билирубиновой интоксикации мозга. У таких детей часто после острого периода развивается гипорегенераторная анемия.

Натяжелое течениеГБН указывает отечная форма болезни, тяжелая анемия (гемоглобин менее 100 г/л) или желтуха при рождении с гипербилирубинемией более 85 мкмоль/л, наличие симптомов билирубинового поражения мозга любой выраженности и во все сроки заболевания, нарушения дыхания и сердечной деятельности при отсутствии данных, свидетельствующих о сопут­ствующей пневмо- или кардиопатии.

Клиническая картина ГБН.ОТЕЧНАЯ ФОРМА – наиболее тяжелое проявление резус-ГБН. Отягощенный анамнез матери – рождение пре­дыдущих детей в семье с ГБН, выкидыши, мертворождения, недоношенность, переливания резус-несовместимой крови, повторные аборты. При УЗИ плода характерна поза Будды – голова вверху, нижние конечности из-за бочкообразного увеличения живота согну­ты в коленных суставах и далеко расположены от туловища, определяется «ореол» вокруг свода черепа.

Из-за отека увеличена масса плаценты. В норме масса плаценты составляет 1/6-1/7 массы тела плода, но при отечной форме это соотношение доходит до 1:3 и даже 1:1. Ворсинки плаценты увеличены, но капилляры их морфологически незрелые, аномальные.

Наши рекомендации