Волевые факультативные симптомы

Волевые расстройства часто проявляются в виде гебоидного, гебефренического и кататонического синдрома. В результате патоморфоза в настоящее время реже чем в прошлом встречается развёрнутый кататонический синдром и чаще возникают отдельные кататонические симптомы.

Психотическая симптоматика проявляется обычно остро возникающими картинами ступора и возбуждения. В ступоре пациент неподвижен, мутичен и недоступен контакту. Сознание может быть ясным (люцидный ступор) или может наблюдаться онейроидное помрачение сознания. Возбуждение, иногда внезапно сменяющее ступор, характеризуется выраженной нецеленаправленной, стереотипной двигательной активностью с тенденцией к агрессии или аутоагрессии, отмечаются парамимия, манерность, гримасничанье, персеверация, амбитендентность, негативизм. Больные неожиданно застывают в вычурных, неудобных, не соответствующих ситуации позах или длительно сохраняют приданную им позу (каталепсия) (см. таблицу).

Психические функции	Облигатные симптомы	Факультативные симптомы
Мышление	Ментизм, шперрунг, паралогичность, амбивалентность, аутизм, символизм, неологизмы, патологическая рефлексия.	Бредовые идеи, различные по фабуле, но преимущественно персикуторного характера в рамках паранойяльного, параноидного, парафренного синдромов. Могут быть сверхценные и навязчивые идеи.
Воля	Гипобулия, абулия, амбитендентность.	Кататонический, гебефренический, гебоидный синдромы.
Эмоции	Эмоциональная уплощённость, эмоциональная холодность.	Депрессивный, маниакальные синдромы, эмоциональная неустойчивость, эмоциональная лабильность, тревожно-фобические расстройства.

Формы шизофрении

Параноидная форма характеризуется началом болезненного процесса от 16 до 45 лет, но чаще всего проявляется в возрасте от 25 до 29 лет. В клинике этого периода симптомы тревоги, растерянности, отдельные галлюцинаторные включения (оклики), нарушения концентрации внимания. Начало может быть также по типу реактивного параноида или острого чувственного бреда, который первоначально рассматривается как острое транзиторное психотическое расстройство с симптомами шизофрении или шизофреноподобное.

Клиническим проявлением данной формы чаще всего бывает вариант систематизированной парафрении, в котором бред отчётливо связан с содержанием слуховых, обонятельных, соматических галлюцинаций; галлюцинаторно-параноидный вариант, протекающий с синдромом Кандинского – Клерамбо. Может отмечаться депрессивно-параноидный вариант, который нарастает до степени громадности, депрессивный аффект является вторичным. Экспансивно-параноидный вариант протекает с клиникой экспансивной парафрении, однако экспансия продолжается меньше, чем идеи величия. Классическая параноидная шизофрения сопровождается политематическим бредом, в котором трудно разделить идеи преследования, отношения, значения.

Депрессивно-параноидный вариант начинается обычно как ипохондрический бред.

При параноидной шизофрении возможны все варианты течения (непрерывное, эпизодическое и ремиттирующее), а негативные нарушения в период ремиссии включают в себя заострение характерологических черт, фиксацию апатико-абулической симптоматики, «инкапсуляцию», при которой отдельные симптомы галлюцинаций и бреда обнаруживаются в клинике ремиссии.

Из всех форм шизофрении наиболее часто встречается параноидная шизофрения, протекает она приступообразно-прогредиентно, с чередованием ремиссии, обострением, и в целом имеет наиболее благоприятную тенденцию течения. Иногда болезнь сохраняет длительный, светлый промежуток и поддерживает хороший уровень адаптации в социуме, особенно в случае использования пролонгированных препаратов.

При данной форме шизофрении ведущими являются волевые расстройства в виде гебефренического синдрома с выраженным пуэрелизмом, дурашливостью, сексуальной расторможенностью, манерностью, кривлянием, эмоциональной неадекватностью с неуместными ужимками, ухмылками, гримасами, хихиканьем. Поведение полностью дезорганизуется.

Данная форма чаще всего начинается в подростковом возрасте, имея тенденцию к быстрому прогрессированию и формированию личностного дефекта, приводя больного к инвалидности.

Следующей формой является простая шизофрения, в клинической картине которой на первый план выходят облигатные симптомы в сферах мышления, воли, эмоций.

Картина расстройств определяется нарастающей странностью, чудаковатостью поведения, необычными увлечениями, пренебрежением социальными нормами, постепенным снижением социального статуса.

Простая форма шизофрении может наблюдаться в разные возрастные периоды, имея тенденцию к непрерывному течению с медленным типом прогредиентности.

Одной из основных форм шизофрении является кататоническая. В основе данной формы лежит проявление кататонического синдрома в виде ступора или возбуждения. Кататонический ступор может проявляться в виде онейроидного помрачения сознания. Ургентным вариантом кататонической формы является фебрильная кататония, которая протекает на фоне высокой температуры с выраженными нарушениями обменных процессов и может привести к гибели больного в случае неоказания своевременной помощи.

Дополнительными формами шизофрении, представленными в МКБ-10, являются:

• резидуальная шизофрения – данный диагноз выставляется, когда активный период течения заболевания закончился, у больного отсутствует продуктивная симптоматика (бред, галлюцинация), а статус определяется стабильными негативными симптомами, по сути, шизофреническим дефектом личности;
• постшизофреническая депрессия – если после ярких проявлений шизофрении длительностью не менее года проявляются депрессивные расстройства, то можно выставить диагноз постшизофреническая депрессия, она обычно длится около двух недель, при этом облигатные симптомы шизофрении сохраняются;
• недифференцированная шизофрения – характеризуется полиморфизмом симптоматики, когда трудно выделить какой-то ведущий симптом, а в клинике наблюдается проявление разных вышеуказанных форм шизофрении; при этом дебютирует данная форма в подростковом возрасте, течение её, как правило, непрерывно прогредиентное, приводящее к шизофреническому дефекту.

Типы течения шизофрении

Выделяют два основных типа течения шизофрении:

• непрерывное,
• приступообразное.

При непрерывном типе течения прогредиентностьпатологического процесса может быть разной:

• с медленно-прогредиентным темпом (длительность течения до формирования дефекта 15–25 лет);
• со средним темпом прогредиентности (длительность течения до формирования дефекта 10–15 лет);
• со злокачественным темпом (длительность течения до формирования дефекта 5–7 лет);

Длительность процесса зависит от особенностей лечебных мероприятий, но в целом в конце болезненного процесса приводит к формированию личностного дефекта. Приступообразное течение тоже прогредиентно, но характеризуется чередованием обострений и ремиссий. Ремиссия – это уход острой симптоматики до полного исчезновения облигатных симптомов либо с незначительным проявлением облигатных и факультативных симптомов. Длительность ремиссии будет зависеть от типа поддерживающей терапии и от условий социализации условий (см. таблицу).

Факторы, обуславливающие благоприятный прогноз	Факторы, обуславливающие неблагоприятный прогноз
Острое начало	Постепенное начало
Наличие экзоцербирующих факторов в начале заболевания	Отсутствие провоцирующих факторов в начале заболевания
Короткие приступы	Длительные приступы
Наличие аффективных нарушений	Сглаженность аффекта
Более зрелый возраст начала	Начало заболевания в юношеском возрасте
Благоприятная семейная обстановка	Отсутствие семьи, развод
Благополучный преморбид в отношении социальной, сексуальной жизни, социального функционирования и профессиональной активности	Низкий уровень лреморбидного состояния: аутизм, замкнутость