Синдромы измененного сознания

Различные виды измененного сознания, наблюдаемые в клинике взрослых больных, можно отметить и у детей. Неко-торые виды расстройства сознания у детей наблюдаются чаще, чем у взрослых. Это объясняется повышенной ирра-диацией тормозного процесса в коре полушарий, большей лабильностью церебрально-сосудистой системы (см. лек- цию 4). В детской клинике наблюдаются коматозные, сопо-розные состояния сознания, оглушенность, сумеречные состоя-ния сознания, аментивные, делириозные и онероидные. Но частота тех или других форм измененного сознания и их кли-

ническая картина резко меняются не только в зависимости от характера и тяжести заболевания, но и от возрастной фазы развития ребенка.

У больных детей младшего возраста (младенческого и ясельного) наблюдается главным образом оглушенное созна- ние, которое (при тяжелых заболеваниях) переходит в сопо-розное и коматозное.

Коматозное, сопорозное и оглушенное сознание наблю- дается у детей чаще при органических мозговых заболеваниях (энцефалиты, менингиты, опухоли и травмы головного мозга, эпилепсия), а также при тяжелых общих инфекциях и ин-токсикациях.

Эти состояния комы, сопора и глубокой оглушенности мо- гут переходить друг в друга.

Коматозное состояние — это бессознательное со-стояние, при котором больной не реагирует на раздражители внешнего мира. В тяжелых случаях могут отсутствовать и рефлексы (корнеальные и сухожильные).

При сопорозном состоянии контакт с ребенком так- же не устанавливается, больной не реагирует на окружающее. Реакция сохранена лишь на сильные раздражители и болевые ощущения. Корнеальный рефлекс вызывается.

При оглушенности нет полного выключения созна- ния. Состояние оглушенности характеризуется резкой замед-ленностью и обеднением всей психической деятельности. Порог раздражения повышен — внешние раздражения слабо доходят до больного, их анализ и синтез происходят очень медленно. Ответные реакции на раздражители запаздывают или совер-шенно отсутствуют. При меньшей степени оглушенности дети сонливы, малоподвижны, на вопросы отвечают не сразу, лишь после нескольких повторений. Они медленно и с трудом ориентируются в окружающей обстановке. Задания выполня- ют только элементарные, осмысливание окружающего затруд-нено. Дети мало реагируют даже на приход родных, ко всему равнодушны и безучастны.

Приведем клинический пример.

Ребенок 3 лет находился на излечении в педиатрической клинике по поводу тяжелого токсического гриппа. Раннее развитие нормальное. За- болел остро: температура 39°, сильный озноб, боль в животе. Ребенок не реагировал на окружающую обстановку, не отвечал на вопросы, не узнавал родных. Был сонлив и малоподвижен, не просил есть и пить, реагировал лишь на болевые ощущения. К концу дня постепенно нара- стало двигательное возбуждение; вскакивал с постели, иногда вскрикивал. Через двое суток стал спокойнее, реагировал на приход родных, выполнял элементарные задания: «показать язык», «открыть рот», но был вялым, замедленным в своих реакциях. В течение последующей недели все еще отмечалась замедленность реакции, бóльшую часть времени ребенок находился в дремотном состоянии, ничем не интересовался, был ко всему равнодушен, аппетит понижен. К концу 2-й недели ребенок стал по- степенно более активным и в то же время двигательно беспокойным.

Постепенно в течение 2 недель эти нарушения ликвидировались, ребенок выписан в хорошем состоянии.

В соматическом состоянии с первых же дней отмечались резкие катар- ральные явления верхних дыхательных путей. На 6-й день заболевания диагносцирован правосторонний катарральный отит. Катарральные явле- ния продолжались 1½ недели. Других изменений со стороны внутренних органов не отмечалось. Лейкоцитов 10000, моноцитов 5; РОЭ 45 мм в час. Со стороны центральной нервной системы патологических измене- ний не отмечалось. Спинномозговая жидкость в пределах нормы. Диагноз: токсический грипп.

У детей дошкольного и школьного возраста синдромы из-мененного сознания становятся более разнообразными, но остается еще сравнительная бедность клинических прояв- лений.

Сумеречные состояния

Одной из наиболее часто встречающихся форм измененно- го сознания у детей является сумеречное состояние, как ночное, так и дневное.

Ночные сумеречные состояния более характерны для детей младшего детского возраста и для начальной стадии бо- лезни. В дальнейшем, по мере утяжеления патологического состояния, ночные сумеречные состояния сменяются днев- ными.

У детей младшего возраста ночные сумеречные состояния проявляются чаще всего в форме ночных страхов и снохожде-ний. Ребенок вдруг просыпается, что-то говорит, совершает ряд действий, похожих на целесообразные, окружающих не узнает. Судя по выражению лица и высказываниям ребенка, он ис-пытывает сильный страх. Иногда отмечается и двигательное беспокойство — стремится куда-то бежать. Такие состояния продолжаются от нескольких минут до часа. Затем ребенок успокаивается и быстро засыпает. Сомнамбулизм наблюдается при различных заболеваниях, а иногда и у здорового ребенка.

Дневные сумеречные состояния, так же как и ночные, характеризуются сужением сознания, отсутствием или неяс-ностью ориентировки, внезапным началом и критическим окончанием, длятся от нескольких минут до 1—2 часов. Во время сумеречного состояния еще сохраняются связи в неко-тором узком кругу представлений, поэтому больной совершает ряд действий, напоминающих целесообразные. По окончании сумеречного состояния имеет место амнезия. Характерным для младшего детского возраста является рудиментарность кли-нических проявлений, преобладание автоматизмов.

Так, например, девочка 3 лет вдруг начинает делать какие-то вращательные движения, подпрыгивает, произносит какие- то слова и тут же засыпает. Мальчик 8 лет в школе во время занятий вдруг встает, ходит по классу, высовывается в окно, как бы желая из него выброситься, затем спокойно садится

на место. Другой спокойно сидит за столом, внезапно крас- неет, срывается с места, начинает волчком кружиться и бе- гать вокруг стола, подбегает к буфету, порывисто открывает дверцы, выдвигает ящики, отвинчивает кран у умывальника, делает еще несколько кругов, затем застывает. При этом от-мечается повышенная саливация.

Как видно из приведенных примеров, особенностью сумеречных состояний в детском возрасте является преобла-дание сложных двигательных автоматизмов при бедности других психопатологических проявлений. Относительная ча- стота автоматизмов у детей младшего возраста объясняется более слабой деятельностью коры полушарий, поэтому авто-матизмы не подавляются.

У детей старшего возраста и у подростков наблюдаются и более выраженные картины сумеречных состояний, сопровож-дающиеся резким аффектом страха или злобы, двигательным возбуждением; иногда имеют место галлюцинации и бредовые переживания. Длительность сумеречных состояний у детей старшего возраста большая, чем у маленьких детей.

У больной 15 лет, страдающей эпилепсией, после судорожного при- падка возникает резкое двигательное возбуждение, которое длится в те- чение трех суток; стремительно вскакивает с кровати, прыгает на спинку ее, на стол, стоит, пошатываясь, на самом краю стола, едва сохраняя равновесие. Напряжена, враждебна, агрессивна, кричит в страхе, что кругом мужчины; отказывается от еды (пища отравлена). Неопрятна мочой и калом. На четвертые сутки много спит, на пятые — сознание ясное, о своем приступе не помнит. В течение суток еще держится бред отравления, отказывается от больничной пищи (резидуальный бред).

Сумеречные состояния у детей могут наблюдаться при самых различных по своей нозологии заболеваниях: при ин-фекциях они отмечаются как на высоте болезни, так и после ее окончания (чаще всего при гриппе, малярии, ревма-тизме), при тяжело протекающих интоксикациях (от-равление сантонином, санкафеном), при психической травматизации (чаще при острых, шоковых, психиче- ских травмах).

Наиболее характерны сумеречные расстройства сознания при эпилепсии. Одной из особенностей детской клиники является сравнительная частота сумеречных состояний в ре-зидуальном периоде после перенесенных инфекций и травм головы (С. С. Мнухин, Е. А. Осипова, К. А. Новлянская). Особенно часты сумеречные состояния при наличии остаточ- ных явлений в форме нарушений крово- и ликворообращения, при внутренней гидроцефалии (третьего и боковых желудоч-ков). В этих случаях сумеречное состояние может возникнуть через длительный период после перенесенного мозгового забо-левания. Нередко возникновению сумеречного состояния пред-шествует психическая травма.

Приведем клинический пример сумеречного состояния, воз-никшего непосредственно после психической травмы у ребен- ка, перенесшего в раннем детстве мозговую инфекцию (из работы К. А. Новлянской).

Больная 10 лет из здоровой семьи. Раннее развитие нормальное. В 3 года перенесла корь с мозговыми явлениями, в 4 года — скарлатину, осложненную отитом, в 7-летнем возрасте — психическую травму ( на глазах у девочки во время пожара сгорела подруга). С этого момента отмечаются ночные страхи: просыпается с криком, мечется в кровати, видит огонь. Вначале приступы были кратковременными, но постепенно они приняли более тяжелый, длительный характер и стали протекать с резким возбуждением, заканчиваясь глубоким сном; в последующем наступала амнезия. В физическом статусе больной отмечается: большой пидроцефалической формы череп, экзофтальм слева, дрожание рук больше слева, повышенные сухожильные рефлексы, усиленные вегетативные реакции. Исследование спинномозговой жидкости установило повышенное давление ликвора. Рентгенограмма черепа: турецкое седло уплощено, вход расширен. Энцефалограмма: широкие арахноидальные щели, скопле- ние воздуха слева в передней и средней черепной ямке, ближе к основа- нию, левый передний рог вытянут. Диагноз: эпилептиформный синдром в связи с арахноидитом и гидроцефалией после коревого энцефалита.

Значение острой психической травмы в возникновении су-меречных состояний у детей значительно больше, чем у взрос-лых. Психогенно обусловленные сумеречные состояния отли-чаются от органических форм. Расстройство сознания в психогенных формах не такое глубокое; в клинической карти- не сумеречного состояния и речевых реакциях ребенка можно найти указание на связь с травмирующей ситуацией. В даль-нейшем особенности последней могут служить условным раз-дражителем, вызывающим сумеречные состояния.

Психогенные сумеречные состояния могут наблюдаться у детей и при неврозах (в форме ночных испугов, истерических реакций). Здесь речь идет обычно об аффективном сужении сознания. Ориентировка в окружающем не так грубо наруше- на. Течение патологической реакции находится в тесной зави-симости от ситуации.

Клиническая картина сумеречных состояний, обусловлен- ных психической шоковой реакцией, в отдельных случаях в дальнейшем может претерпевать определенную эволюцию. Расстройства сознания становятся более грубыми и более длительными, ночные сумеречные состояния сменяются днев-ными. В клинических проявлениях сумеречного состояния теряется связь с содержанием травмирующей ситуации.

Девочка 10 лет перенесла психическую травму (во время наводнения была затоплена квартира, в которой она жила). Через 2 недели после этого возникли ночные сумеречные состояния: каждую ночь просыпается с испугом, прячет голову под подушку, дрожит, вся сжимается. На утро ничего не помнит о ночных переживаниях. Через 2 месяца появились ана- логичные состояния и днем: в школе вдруг вскакивает с парты, выбегает за дверь класса, возвращается обратно, и ничего об этом не помнит. Такие приступы повторялись несколько раз в день (из работы Е. Е. Сканови).

Аментивное состояние

Наличие аментивного состояния, характеризующего- ся бессвязностью, спутанностью мышления, нарушением способности связывать отдельные восприятия в одно целое, полной дезориентировкой в окружающей обстановке и соб-ственной личности всегда свидетельствует о глубоком нару-шении корковой реактивности, о снижении защитных функций организма (его нервной системы). Отсюда понятно, почему аментивные состояния наблюдаются при более тяжелых и длительных инфекционных и токсических процессах, часто в заключительной стадии основного заболевания в период исто-щения организма и нервной системы. Наряду с выраженными формами аментивных состояний наблюдаются рудиментарные, не имеющие тяжелого прогностического значения. Но и в этих последних отмечается полная дезориентировка и двига-тельное беспокойство. Больные растеряны, стремятся куда-то бежать, их лицо выражает тревогу и страх, им трудно осмыс- лить окружающее, все представляется им странным, угрожаю-щим. При аментивных состояниях часто наблюдаются галлю-цинации и бредовые идеи, которые носят отрывочный, нестойкий характер. Двигательное возбуждение или ступороз-ные состояния нередко принимают кататонические черты.

Из отдельных инфекционно-токсических заболеваний амен-тивные состояния наиболее часто наблюдаются при малярии, тяжело протекающих пневмониях и тифах, длительных кишеч-ных инфекциях, при алиментарной дистрофии и авитами- нозах.

Девочка 10 лет. Ранее развитие правильное. Перенесла ряд инфек- ций без тяжелых осложнений. Учится в школе с 8 лет — усидчивая, старательная, аккуратная, спокойная, общительная. За неделю до поступ- ления в клинику заболела малярией (в крови обнаружены плазмодии малярии), получала акрихин в обычной дозировке. На 10-й день заболева- ния во время одного из приступов малярии при высокой температуре стала жаловаться на головную боль, плохо спала, стала беспокойной, отплевы- валась, пряталась под одеяло, куда-то стремилась, кричала, высказывала отрывочные бредовые идеи, звала на помощь, окружающих не узнавала. На следующий день была направлена в клинику. При обследовании отме- чается: желтушная окраска кожи (акрихинного происхождения); со сто- роны внутренних органов, кроме небольшого увеличения селезенки, отклонений нет. Со стороны нервной системы — нерезкая асимметрия коленных сухожильных рефлексов (справа выше). Психическое состоя- ние: больная растеряна, не знает, как ее зовут, сколько ей лет, не ориенти- рована в окружающей обстановке и мало реагирует на нее. Речь бессвяз- ная. На вопросы не отвечает, иногда повторяет сказанное ей слово. Настроение неустойчивое, часто испытывает страхи, тогда на лице выра- жение ужаса, беспокойно оглядывается, кричит, мечется, иногда плачет. На короткое время иногда застывает в одной позе, отмечаются явления восковой гибкости. Отказывается от еды. Спустя неделю состояние ме- няется: двигательное возбуждение стихает, менее резко выражена бессвязность речи и мышления. Общий фон настроения депрессивный, временами поет монотонно один и тот же грустный мотив, высказывает

бред виновности, просит прощения, считает, что все на нее смотрят, хотят причинить ей вред. Бредовые высказывания не стойки. В последую- щие 2 недели наступает вялость, апатия, адинамия; больная с трудом отвечает на вопросы, лежит неподвижно, не меняя позы, отказывается от еды. К началу 2-го месяца после поступления в больницу сознание ясное, вполне ориентирована в окружающем, доступна, приветлива, несколько неустойчива, раздражительна. О своих переживаниях в начальном периоде психоза не помнит.

Длительные, но не резко выраженные аментивные состоя- ния наблюдались чаще в годы войны у детей и подростков, находившихся в условиях тяжелой оккупации, страдавших дистрофией, авитаминозом. Эти затяжные формы психозов при дистрофии и авитаминозе (так называемые «астениче- ские» психозы) у детей и подростков легче поддавались ле-чению, чем у взрослых больных.

Мальчик 14 лет. В течение года жил в оккупированной врагами местности в тяжелых условиях голода; заболел алиментарной дистрофией с психическим расстройством. При поступлении в клинику полностью дезориентирован в месте, времени и окружающей обстановке. Окружаю- щих называет именами своих родных. Мышление бессвязное, спонтанно не говорит, часто повторяет слышанное слово. Вял, адинамичен, еле дви- гается. Оживляется лишь при приеме пищи, ест жадно, глотает боль- шими кусками, нет чувства насыщения. Временами возбуждается, ру- гается, кричит. Делает какие-то оборонительные движения, видимо, галлюцинирует. Иногда высказывает отрывочные идеи преследования («отравить меня хотите»).

Такое состояние продолжалось около 2 месяцев. После проведенного лечения (никотиновая кислота, повторные переливания крови) физическое состояние мальчика улучшилось. Больной стал многоречивым, несколько эйфоричным, высказывает нелепые идеи величия («он бог», «волшебник», «может создать людей»). После 4-меcячного пребывания в клинике выпи- сан в состоянии значительного улучшения. По катамнестическим данным (через 2 года), психическое состояние хорошее, работает.

Невыраженные стертые формы аментивных состояний не-редко отмечаются также и при шизофрении в пубертатном периоде (как кратковременные эпизоды в начальной стадии болезни). Диагноз этих форм шизофрении с затяжными ин-фекционными и токсическими психозами представляется часто трудным и требует длительного наблюдения (диференциаль- ный диагноз аментивного состояния при инфекционном пси- хозе и шизофрении представлен в лекции о симптоматических инфекционных психозах).

Делириозные состояния

Делириозные состояния у детей характеризуются теми же основными чертами, как и у взрослых больных: дезориентировкой в окружающем, наплывом галлюцинаций (главным образам зрительных), резким аффектом страха и двигательным возбуждением. Аффект страха у детей еще более выражен, чем у взрослых; дети мечутся, пытаются спря-

таться от устрашающих видений, просят о помощи. В отличие от делирия у взрослых больных делириозные состояния у детей характеризуются кратковременностью и эпизодичностью.

Делириозные расстройства сознания у детей младшего возраста носят еще менее выраженный характер: не всегда наблюдается резкое двигательное возбуждение и наплыв мас-совых галлюцинаций. Не отмечается полной дезориентировки в месте и времени, но обычно всегда имеют место пережива- ния страха, вызванные устрашающими обманами восприятия. Больной видит что-то страшное, пугается, просит это выбро- сить, не понимает, почему родные не выполняют его просьбы.

Так, например, 4-летняя девочка, больная туберкулезным менингитом, видит в окне морду лошади, слышит, как та фыр-кает; затем видит лошадиную морду в палате на плече у бабушки. Пока обманы восприятия не исчезли, больная пере-живает сильный страх, мечется по палате. С исчезновением галлюцинаторных переживаний больная сразу успокаивается.

Значительно чаще, чем выраженные картины делирия, у детей наблюдаются пределириозные состояния: больной становится чрезмерно впечатлительным, тревожным, пугли- вым, склонным к иллюзорному восприятию окружающего.

Так же как у взрослых, у детей делириозные состояния наблюдаются главным образом при инфекционных и токси-ческих заболеваниях. Но в отличие от взрослых у детей делирий может встречаться и в начальной стадии шизофре- ний (как кратковременные эпизоды, длительностью от не-скольких часов до 1—2 дней). Реже делириозные состояния отмечаются при эпилепсии, травматических психозах, опухо- лях головного мозга. В своей наиболее выраженной форме делириозные состояния отмечаются при различных интокси-кациях [при пищевых (ботулизм), при остром отравлении беленой, акрихином, санкафеном, тетраэтилсвинцом и др.].

Приведем клинический пример психоза при отравлении беленой (из работы К. А. Новлянской).

Мальчик 10 лет. Спокойный, ласковый, общительный ребенок. Ника- ких жалоб до настоящего заболевания не отмечено. Заболел вечером 23/VII. По словам матери, гулял с ребятами в поле. Когда вернулся домой, жаловался на головную боль; лег и проспал час-полтора; проснув- шись, стал проявлять сильное беспокойство, говорил что-то бессвязное, не узнавал окружающей обстановки, родных, разговаривал с отсутствую щими товарищами, видел, как из щелей вылезало много пауков, разбро- санные по полу бумажки принимал за маленьких щенят, ловил их, ловил «шоколадных бабочек», собирал на полу землянику. На некоторое время успокаивался, затем снова наступало беспокойство, возбуждение, про- должавшееся всю ночь. Речь была затруднена, вое время откашливался, отхаркивал, но слюны не было. Утром по дороге в больницу видел повсю- ду змей, пугался их. В больнице проявлял резкий страх, тревогу, сопротивлялся, пытался убежать, не узнавал пришедших с ним родных, разговаривал с товарищами, видел гусей, принимал ключ за револьвер,

просил дать ему выстрелить, потом смеялся сам над собой: «что я, ведь это ключ». Временами становился спокойнее, рассказывал, что на прогулке нюхал какие-то белые цветы, но не ел их; сильно болел живот, кружилась голова, была сухость во рту. Знает, что находится в больнице, просится домой.

При осмотре обнаружено: несколько увеличена щитовидная железа, пульс напряженный, 70 ударов в минуту, язык сильно обложен, слизистая оболочка рта влажная, отделение слюны достаточное. Зрачки резко рас- ширены, на свет не реагируют; конъюнктива гиперемирована. Общая ги- перемия лица, шеи. На следующий день общее состояние хорошее, зрачки значительно уже, реакция вялая. Спокоен, ориентирован, просится домой. Иллюзий, галлюцинаций нет. Рассказывает, что видел -много черных крыс с маленькими хвостиками, которые прыгали; серые лягушки собрались в кучу и дрались; ему было страшно, так как это были дикие лягушки с большой головой, а сами маленькие. При дальнейших расспросах выяс- нилось, что все животные, находясь в движении, оставались беззвучными, крысы не пищали, лягушки не квакали. Рассказывая о всех своих пережи- ваниях, мальчик критически относился к ним и настойчиво пояснял все время, что это ему только казалось или что он это видел во сне.

Мальчик был выписан домой в хорошем состоянии. Диагноз: симпто- матический психоз в связи с отравлением атропином.

Онероидные состояния

Онероидные состояния сознания в детском возрасте также наблюдаются нередко, но они труднее, чем делириоз- ные, поддаются учету, так как маленькие дети не могут от- дать себе отчет в своем болезненном состоянии и правильно о нем рассказать. Так же как и при делириях, при онероид- ных состояниях имеют место обманы восприятий. Особенно часты псевдогаллюцинации (зрительные и слуховые). Боль- ные видят сцены из прошлого своего опыта, прочитанных книг, считают себя участниками совершающихся событий, хотя внешне в это время сохраняют полную неподвижность. О характере их болезненных представлений можно судить лишь по выражению лица и мимике. Онероидные состояния характеризуются меньшей степенью помрачения сознания, чем делириозные. Поэтому у ребенка нет такой грубой дез-ориентировки в окружающем, связь с реальным в какой-то мере сохраняется. Иногда имеется двойная ориентировка; дети считают себя участниками фантастических происшествий и в то же время знают, что они в больнице, правильно назы- вают окружающих их людей.

Онероидные состояния у детей наблюдаются при более за-тяжных инфекционных заболеваниях и токсических воздей- ствиях малой интенсивности (при ревматизме, малярии и мозговых инфекциях, принимающих длительное течение, ту-беркулезном менингите и шизофрении). Грань между делири-озным и онероидным состоянием у детей не такая резкая. У одного и того же больного при одной и той же инфекции, в зависимости от тяжести и фазы заболевания, могут наблю-даться то делириозные, то онероидные состояния.

Для иллюстрации особенностей клинических проявлений делириозных и онероидных состояний у детей и для доказа-тельства их близости между собой приведем выдержку из истории болезни девочки, страдающей туберкулезным менин-гитом, лечившейся стрептомицином в Образцовой детской больнице (клиника проф. Д. С. Футера).

Девочка 14 лет. При поступлении в больницу психическое состояние больной удовлетворительное. Ориентирована в окружающем, всем интере- совалась, расспрашивала мать о домашних событиях, отмечалось эмоцио- нальное отношение к родным.

Грубых нарушений интеллекта не было, память сохранена на прошлое и настоящее. Однако осмысление замедлено, интеллектуальная деятель- ность затруднена вследствие резкой психической слабости. Быстро устает, начинает зевать, сразу истощается (можно было предположить состояние легкой оглушенности).

С начала второго месяца появились .неопределенные страхи, тревога. Беспокоилась за отчима, упрекала мать в недостаточном внимании к нему, говорила, что чего-то боится.

Через 5 дней после этого резко ухудшилось самочувствие, появилась сильная головная боль, отказывалась от еды. К вечеру возникло резкое возбуждение: вскакивает, кричит, испытывает страхи. Не ориентирована во времени и окружающем, просит отвезти ее в больницу. Кажется, что какие-то ребята бросают в нее камни. Она «видела» массу бегающих мел- ких зверей — крыс, мышей и др. Затем звери сменились насекомыми в виде тараканов и вшей, ползающих по подушке, которую больная непрерывно встряхивала. Звери и насекомые падали с потолка или со стены на кровать, тогда больная ощущала с ужасом их прикосновение. На стене иногда бегали большие лошади. Появлялись в большом количестве «цари», они хотели царствовать, желали больной смерти.

Обманы восприятия носили устрашающий характер и тяжело пере- живались больной. Она испытывала нередко подлинный ужас, кричала, просила ее спасти, металась в постели, затем вскакивала с кровати. Иногда забивалась в угол комнаты или цепко держалась за халаты персонала.

В отделимые дни нарушались анализ и синтез восприятий собственно- го тела, пугала правую и левую сторону, кости рук ей казались сломан- ными. Тело свое видела в желтых пятнах, лицо врача — осыпанным серебром, на его туловище — сверкающие золотые отблески. Лица окру- жающих менялись, она переставала их узнавать. Вместо медицинской сестры видела страшную растрепанную женщину с усами и буграми на лице; в другой раз приняла санитарку за свою родную сестру. Неожидан- но видела отца и деда, которых в палате не было.

В течение последующих 10 дней характер обманов восприятия видоизменился, они перестали носить устрашающий характер, не сопро- вождались двигательным беспокойством. В отдельные периоды дня боль- ная оставалась спокойной, а иногда застывала, устремив глаза в одну точку на потолке или в углу, и чему-то радостно улыбалась. В другое время больная оставалась спокойной, разговаривала с кем-то находящим- ся в углу коридора, упрекала каких-то «боженек», отвечала на их оправ- дания: «Ну, так что же! Разве можно себя так вести. А еще боженьки!». Появляется двойная ориентировка: «Путается все у меня, я и в больнице, и дома». Она боится опоздать на поезд, не понимает, что находился в больнице. В такие моменты с нею легче вступить в контакт. За период с 30/1 по 1/Х в дальнейшем к расстройствам сознания и обманам восприя- тия присоединилась глубокая тоска, неопределенное чувство надвигаю- щейся смерти, ожидание гибели родных. Она кричала, что не хочет уми- рать, но все равно умрет. Как впоследствии выяснилось, перед ее глазами

проходили отдельные сцены, связанные с гибелью ее и родных. Видела кладбище, на котором отец копал для нее могилу; церковь, где ее отпева- ли; мать, которая вытаскивала ее из могилы; фашистов, ведущих на висе- лицу ее мать; себя и бабушку, тонущих в болоте с водорослями.

В течение последующих двух недель сознание больной стало постепен- но проясняться. Ее можно было легко отвлечь от болезненных пережи- ваний. Галлюцинируя, она неожиданно вставляла реплики, характеризую- щие ее интерес к происходящему вокруг. Галлюцинации носят характер сцен: на потолке она видит сплошной лед, там же появляется мальчик в красной майке, который то собирает массу крупной и мелкой рыбы, то разгоняет это сборище рыб, а на. больную пускает большие капли, от чего она становится мокрой. По ночам отмечаются вестибулярные рас- стройства: головокружения, «сыплется песок», «пыль».

Больная тревожна, интеллектуальная деятельность затруднена, сооб- ражает медленно, вскоре устает. Совершенно не способна к интеллекту- альному напряжению. Постепенно больная становится спокойнее. Не- смотря на значительную астенизацию, хорошо соображает, логически мыслит. Память сохранена, появляется критическое отношение к своим переживаниям, о которых она рассказывает со смущением. Недолгое время держится повышенное настроение, деятельна. К моменту выписки психи- чески полноценна, легкая астения (история болезни из работы М. И. Ла- пидеса).

Распознавание отдельных клинических вариантов измененного сознания у детей может представить большие или меньшие затруднения. Эти затруднения объясняются сравнительной бедностью клинических проявлений, рудимен-тарностью, невыраженностью психопатологических синдромов и кратковременностью их течения.

Кратковременные формы сумеречных состояний, сопро-вождающиеся моторными автоматизмами, иногда расценива- ются родителями, педагогами и неопытными врачами как «шалости». Лишь повторение таких приступов с внезапным острым началом и критическим окончанием, однотипность клинических проявлений дают основание для диагноза суме-речных состояний.

Провести резкую грань между органическими и психоген- ными сумеречными состояниями у детей труднее, чем у взрос-лых, так как острая шоковая или субшоковая психическая травма вызывает у детей более грубые расстройства корти-кальной динамики, более резко выраженные сосудистые и ликвородинамические нарушения.

Эпизодичностью, кратковременностью делириозных состоя-ний у детей, рудиментарностью их клинических проявлений объясняется трудность своевременного их распознавания. Однако при более тщательном наблюдении за больным впол- не возможно установление у него делириозного или предели-риозного состояния, а также особенности измененного созна- ния, в зависимости от нозологической природы болезни. Этиологическая специфичность более выражена при различ- ных интоксикациях и менее ясна при инфекционных состоя- ниях и других формах психических заболеваний.

Делириозные состояния наблюдаются далеко не при всех инфекциях и интоксикациях, чаще они отмечаются при тифе, пневмонии, малярии (леченной акрихином), ревматизме, гриппе и кори (особенно часто при инфекциях, осложненных пневмонией), из мозговых инфекций — при туберкулезном ме-нингите.

В зависимости от этиологии картина делириозного состоя- ния может приобретать те или другие особенности. Т. П. Сим- сон описывает при коревой инфекции на высоте высыпания своеобразные делирии, где бред носит «игровой» характер. Е. А. Осипова отмечает, что при ревматических психозах де-лириозные состояния не сопровождаются таким резким пси-хомоторным возбуждением, как при пневмонии и тифе: нет большой глубины помрачения сознания и обилия галлюци- наций.

Установление характера измененного сознания имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение: боль-шая глубина оглушенного сознания есть признак более тяжелого состояния. Переход оглушенного сознания в сопо-розное и коматозное является плохим прогностическим при-знаком.

Также и аментивное состояние является признаком ослаб-ления защитных сил организма, тогда как наличие делириоз- ных и онероидных состояний говорит о достаточно высоком уровне корковой реактивности. Поэтому при делирии психопа-тологическая продукция значительно богаче, чем при амен- тивных состояниях. При последних галлюцинаторные и бредо-вые переживания бедны, бессвязны, нестойки, аффект страха, характерный для делирия, выражен значительно слабее.

Диференциальный диагноз между аментивным и делириоз-ным состоянием проводится главным образом на основании степени бессвязности мышления и глубины нарушения ориен-тировки в окружающем и в собственной личности. При одной и той же мозговой инфекции, в зависимости от тяжести забо-левания и распространения болезненного процесса в цент-ральной нервной системе, от интенсивности токсикоза, могут возникнуть различные состояния измененного сознания — аментивные, делириозные и онероидные. Так, при туберкулез-ном менингите наблюдаются и онероидные, и делириозные состояния в зависимости от тяжести болезни и степени токси-коза. Поэтому вид измененного сознания является одним из важных показателей степени токсического воздействия и тя-жести течения болезни.

Различия между онероидными и делириозными состояния- ми при туберкулезном менингите у детей изучались старшим научным сотрудником нашей клиники М. И. Лапидесом. На основании клинических наблюдений им установлены следую- щие критерии их разграничения.

1. При делирии степень затемнения сознания значительно глубже, чем при онероиде. Переход в ясное сознание проис-ходит при онероиде легко, дезориентировки во времени и месте нет, имеется иногда «двойная ориентировка».

2. При делирии преобладают истинные галлюцинации, зрительные и тактильные; при онероиде — псевдогаллюцина-ции, зрительные и слуховые. Обманы восприятия при онерои- де переплетаются с образами воспоминания и фантастиче- ского мышления.

3. При делирии отмечается возбуждение, связанное с галлюцинациями и аффектом страха. При онероиде имеется бездеятельность и пассивность; при всех условиях в онероиде нет параллелизма между аффективными переживаниями и малой подвижностью.

4. При делирии патолопические переживания носят ха- рактер отдельных сцен. При онероиде обычно сцены связы-ваются между собой, имеется единая цепь событий.

5. Содержанием галлюцинаций при делирии обычно яв- ляются звери и насекомые, реже — люди в массовом количе-стве; нередко — галлюцинации устрашающего характера, из персонажей сказок (баба-яга). В онероиде чаще, чем в дели- рии, отмечаются фантастические, сказочные, книжные моти- вы и сцены прошлой жизни.

6. При делириозном расстройстве сознания больной пере-живает события только как взволнованный зритель, а при онероиде, оставаясь внешне спокойным, он может быть участником событий и зрителем со стороны.

Вопрос о патофизиологической основе раз- личных видов измененного сознания является еще недоста- точно изученным. Несомненно, что расстройство сознания всегда связано с развитием процессов торможения в коре больших полушарий, но характер торможения, его глубина и степень распространения не одинаковы при различных формах измененного сознания.

При оглушенном состоянии сознания в коре больших по-лушарий развивается охранительное или запредельное тор-можение по И. П. Павлову. При большой глубине торможе- ния и распространении его на стволовую часть головного мозга наступают сопорозное и коматозное состояния.

В отличие от оглушенного состояния, при сновидных фор- мах расстройства сознания, при делириозном и онероидном состояниях торможение в коре больших полушарий не рас-пространенное, а частичное — дробное, чаще сосредоточивает- ся в более молодых физиологических системах — во второй сигнальной системе.

По закону индукционных отношений при. торможении второй сигнальной системы возникают очаги возбуждения в первой сигнальной системе.

При онероидных состояниях процессы торможения в коре не достигают такой глубины, как при делириозном, связь больного с реальностью остается частично сохраненной.

Относительно физиологических процессов, лежащих в осно- ве сознания, И. П. Павлов писал: «Сознание представляется мне нервной деятельностью определенного участка больших полушарий в данный момент, при данных условиях, обладаю-щего известной оптимальной (вероятно,