Б) Симптомокомплексы измененного сознания
Выше мы предложили различать состояния оглушенности, помраченного сознания и измененного сознания. Эти три типа измененной психической жизни в сочетании с бесчисленными другими элементами формируют многообразные клинические картины, которые мы описываем как состояния измененного сознания в широком смысле. В качестве типичных симптомокомплексов выделяются делирий, аменция и сумеречное состояние сознания. Для всех этих симптомокомплексов характерны выраженные в различной степени дезориентировка, бессвязность психической жизни и полная или частичная утрата воспоминаний после окончания психоза.
1. Для делирия характерна отстраненность (Abkehr) больного от внешнего мира. Больной живет в собственном делириозном мире, являющемся ему в иллюзиях, истинных галлюцинациях и бредоподобных мыслях. Он находится под подавляющим воздействием страха, часто почти невыносимого, а также склонности к бесцельным действиям. Способность к пониманию — плохая; даже в сравнительно легких случаях уровень сознания низок. Оставшись один, больной постоянно пребывает в состоянии полусна, которое, однако, так и не переходит в полноценный сон. Максимальное усилие, направленное на концентрацию внимания, может привести к временному повышению уровня сознания; при этом наступает относительное улучшение понимания, а делириозное переживание отступает на задний план. Помрачение сознания, переходящее в сновидное состояние психической жизни, определенная связность («сценоподобные иллюзии») и, далее, элементы оглушенности — все это суть признаки делириозного симптомокомплекса, наиболее отчетливо отличающие его от того симптомокомплекса, который мы обозначаем термином «аменция».
2. Аменция. Вспомним схему, с помощью которой мы проиллюстрировали различие между двумя типами связей: ассоциативными связями и интенциональными синтезирующими связями (связями, осуществляемыми через действие), которые надстраиваются над связями первого типа в виде бесчисленных пирамид (см. начало главы 2). Центральный признак аментивного симптомокомплекса — редукция интенциональной связи до уровня ассоциативной связи низшей ступени, что приводит к неспособности осуществить новый акт мышления или уловить какую бы то ни было внешнюю связь. Даже простейшие интенциональные связи, позволяющие сориентироваться в конкретной ситуации, становятся невозможны. Больной утрачивает способность к любым формам комбинирования психического содержания. В итоге психическая жизнь, так сказать, дезинтегрируется, превращаясь во множество не связанных между собой фрагментов, — ибо отдельные акты осознания объективной реальности возникают случайным образом и следуют старым, успевшим устояться привычкам индивида, безотносительно к прежним или будущим актам аналогичного рода. Содержательные элементы сознания сопрягаются чисто механически, по правилам ассоциирования или путем удержания элементов (персеверации) и неупорядоченного связывания их с теми или иными чувственными восприятиями. Больной замечает случайные предметы, оказавшиеся в поле его зрения, и именует их; но на смену им тут же приходит другое представление, вызванное к жизни какой-либо лишенной смысла ассоциацией — аллитерацией, рифмой и т. п. В речи больного, содержательно преобладают именно такие ассоциации; отсутствие продуктивных вторгающихся ассоциаций отличает данный симптомокомплекс от неконтролируемой «скачки идей». Больной бессмысленно повторяет вопросы врача и не отвечает на них; случайные содержательные элементы мышления беспорядочно вторгаются в сознание и покидают его, сменяясь другими столь же случайными идеями.
В менее серьезных случаях, — при которых обычно имеют место значительные колебания и возможны даже состояния кратковременного прояснения сознания, — больные выказывают понимание того, что в них что-то изменилось. Они сознают, что не могут мыслить, что весь мир стал для них загадкой, и в итоге впадают в состояние растерянности: «Что бы это могло быть? Что все это значит? Где я нахожусь? Правда ли, что я — г-жа Н.?» Но даже поняв ответ на свои вопросы, они тут же его забывают. При этом, особенно на ранних стадиях, больные чувствуют себя неуютно; они ощущают приближение душевной болезни, катастрофического переворота в своем сознании. Эти чувства переходят в беспредметную тревогу, дополнительно усиливаемую благодаря появлению бессвязных и быстро сменяющих друг друга бредовых мыслей и обманов восприятия. Последние, однако, носят совершенно несистематичный характер, они вполне могут быть приятными или нейтральными; соответственно, настроение больного может колебаться от одной крайности к другой.
Разумеется, бредоподобные идеи и обманы восприятия так же бессвязны (инкогерентны), как и реальные восприятия и порождаемые ими мысли. Рефлексия и суждения становятся невозможны; соответственно, утрачиваются даже минимальные остатки систематичности. Больные пассивно предаются обманам восприятия, изменчивым как по содержанию, так и по направленности. Нет речи ни о постоянстве основного настроения, ни о сколько-нибудь определенной направленности бреда, ни о понятных комплексах, которые могли бы сообщить содержанию какое-либо единство. Больные «связывают» себя с самыми неожиданными объектами: с задернутой занавеской, с ложкой, лежащей на столе. Предметы подвергаются иллюзорным метаморфозам — например, по внешнему сходству; ко всему этому примешиваются истинные галлюцинации. Все это «навязывается» больному, ускользает от его безнадежных попыток справиться с этим натиском и постоянно предъявляет ему нечто новое. Отдельные содержательные элементы, речевые обороты, фрагменты психической жизни возвращаются снова и снова благодаря чисто механической персеверации. Никакие наблюдения за проявлениями персеверации не убеждают нас в том, что в психической жизни больного сохранены какие-либо связи, — даже если больной изо дня в день принимает врача за одно и то же вполне определенное лицо и встречает его одним и тем же вопросом.
Признаки так называемой «беспомощности» удается уверенно установить только в самых тяжелых случаях аменции. Согласно Якоби, у больного с аментивным симптомокомплексом можно «на мгновение пробудить самосознание; для этого нужно только каким-то образом апеллировать к его чувству собственной личности». Беспомощность, ощущение растерянности и быстро исчезающая способность к осознанию собственной природной личности отличают аментивный симптомокомплекс от любых параноидных психозов. После выхода из этого состояния у больного сохраняются только самые общие воспоминания о нем. Иногда в воспоминании больного удивительным образом, живо и во всех деталях, всплывает какое-либо незначительное чувственное впечатление, относящееся ко времени психоза. Впрочем, обычно в памяти надолго образуется абсолютный провал.
3. Сумеречное состояние характеризуется «измененным сознанием» без явных проявлений помрачения, оглушенности или бессвязности (инкогеренции). Начало сумеречного состояния отчетливо локализуется во времени. То же относится и к его окончанию: больной словно пробуждается ото сна. Длительность состояния может составлять как несколько часов, так и несколько недель. Поведение в целом характеризуется относительной упорядоченностью (больных можно выпускать на длительные самостоятельные прогулки). Но наряду с целенаправленным поведением наблюдаются неожиданные, странные, бессвязные, а иногда и насильственные действия. В психической жизни больных доминируют аномальные первичные эмоции (страхи, разнообразные дисфории) и бредоподобные представления (идеи преследования, опасности, величия). Поскольку больные ведут себя относительно упорядоченно и разумно, совершаемые ими насильственные действия особенно опасны. Один больной поджигает собственную голову, чтобы отнять у себя жизнь, другой в приступе дикой ярости поджигает свой дом, третий убивает соседей по палате. После «пробуждения» обычно не остается никаких воспоминаний либо вспоминаются только отдельные фрагменты. Больные относятся к своему состоянию и к своим действиям как к чему-то абсолютно чуждому. В качестве иллюстрации приведу случай, который удалось наблюдать в клинике (здесь следует отметить, что такие состояния более обычны вне больничных стен).
6 мая 1908 года Франц Ракуцки (Rakutzky), извозчик 41 года, почувствовал сильнейшее головокружение. Он был вынужден лечь в постель, укрылся несколькими одеялами, пропотел. Вскоре после этого он смог вернуться к работе. Через десять дней он вновь сильно устал, почувствовал слабость в ногах, испытал сильное головокружение. Он обратился в медицинскую клинику и был принят на стационарное лечение; через три дня вечером он полностью утратил ориентировку, был возбужден, чего-то боялся.
На следующее утро, во время исследования в психиатрической клинике, он был спокоен и доступен; добродушно улыбаясь, он сообщил как о чем-то само собой разумеющемся, что является майором по фамилии «фон Ракуцки» и происходит из силезского аристократического рода.
Двое лейтенантов, Алефельд и Фриц, только что привезли его сюда, в гостиницу «У орла» в городе Карлсруэ. Собравшиеся вокруг люди — это квартирующие здесь солдаты. На дворе июль 1885 года. На наводящий вопрос он уверенно ответил, что зарабатывает 10 марок в день; при ответах на дальнейшие вопросы он увеличил эту сумму до 100 000 марок в год. В ответ на мою просьбу он «одолжил» мне 2000 марок, написав не поддающийся дешифровке «чек», который, по его утверждению, можно обменять на наличные в банке К. города Карлсруэ. Все, что содержалось в наводящих вопросах, подхватывалось им мгновенно: он состоял в свите эрцгерцога, его завтра произведут в генералы, он владеет состоянием в несколько миллионов, у него тридцать детей. На вопрос о том, подвергался ли он преследованиям, больной отреагировал возмущенным восклицанием: «Как! Меня — и вдруг преследовать? Если кто-то посмеет сказать нечто подобное, я тут же вызову сюда целый полк!» Арифметические задания он выполнял неправильно: 6 х 6 = 20, 2 х 2 = 6; но сумму 1 + 1 = 2 он вычислил правильно. После обследования больной спокойно уселся на скамью в коридоре.
Во второй половине того же дня он выказал полноценную ориентировку. Он не знал, что утром имел разговор со мной. Он ничего не знал о своих высказываниях и нашел их невероятными. Кроме того, он не помнил, что побывал в бане, но знал, что его привели сюда двое и что в течение последних нескольких дней он лечился в медицинской клинике от приступов головокружения. Во время четырехчасового кофе он сообщил, что внезапно сделался легким и сильным. Сев на кровати, он сразу увидел, что находится в психиатрической лечебнице. Арифметические задачи он стал выполнять лучше, но все еще допускал ошибки.
На следующий день больной был свеж, отвечал на вопросы быстро и адекватно. По его словам, предыдущим вечером, будучи еще в сознании, он полагал, что с ним происходит что-то не то; теперь же от всего этого ничего не осталось. Все арифметические задачи он решил верно.
Больной сообщил, что подобные расстройства происходили с ним и прежде и некоторые из них длились достаточно долго (подтверждение этому обнаружилось в его истории болезни). Он сообщил также, что приступы головокружения случались у него чаще, причем иногда они сопровождались длившимся несколько секунд состоянием напряжения и потерей чувствительности в правой ноге или в указательном пальце правой руки; он иногда засыпал, сам того не желая (диагноз: истерическая психопатия).