Переломы среднего отдела стопы

ЭНН П. МАККОРМАК, доктор медицинских наук

(ANNE P. MCCORMACK, MD)

Стр. 462

ВВЕДЕНИЕ

Определение

Переломы среднего отдела стопы включают в себя переломы предплюсне-плюсневого сустава (сустав Лисфранка), клиновидной кости, предплюсневой ладьевидной (ладьеобразной) кости и кубовидной кости (Рисунки 33-1, 33-2 и 33-3). Повреждения предплюсне-плюсневого сустава могут также задеть основания плюсне-фаланговых суставов. Такие повреждения можно дополнительно охарактеризовать как гомолатеральные (с поражением всех плюсневых костей с подвывихом в одном направлении), изолированные (со смещением одной или двух плюсневых костей) или расходящиеся (со смещением во фронтальной и саггитальной плоскостях; Рисунки 33-4, 33-5 и 33-6, см. Рисунки 33-12 и 33-15).

Различные переломы предплюсневой ладьевидной (ладьеобразной) кости включают в себя отрывной перелом кортикального слоя кости, переломы в области бугристости (при которых могут повредиться сухожилия задней большеберцовой кости), переломы тела кости и стрессовые переломы (Рисунки 33-7, 33-8 и 33- 9, см. Рис. 33-12).

РИСУНОК 33-1 (сверху) Сустав Лисфранка между предплюсневой и плюсневой костью среднего отдела стопы. Этот сустав (первый и второй плюсневые суставы с медиальной клиновидной костью) является основой стопы, крайне важной для нормальной весовой нагрузки и распределения веса. Он обеспечивает стабильность между средним и передним отделом стопы во время ходьбы.	РИСУНОК 33-4 (сверху слева) Перелом / смещение сустава Лисфранка. Все плюсневые кости со смещением или гомолатеральным подвывихом (в одном направлении). РИСУНОК 33-5(сверху справа) Переломы сустава Лисфранка с расхождением. Подвывих плюсневых костей в разных направлениях. При переломах / смещениях в суставном комплексе Лисфранка весовую нагрузку нельзя переносить в течение минимум 6 недель, или пока пациент не перестанет испытывать болевые ощущения.
		РИСУНОК 33-6 Перелом через сустав Лисфранка с расхождением, как во фронтальной, так и в саггитальной плоскости. Обратите внимание, что подвывих проходит через клинообразные кости.
РИСУНОК 33-2(сверху) Сустав Лисфранка(латеральная проекция)
	РИСУНОК 33-3 (слева) Перелом сустава Шопара с повреждением поперечных суставов предплюсны. При таком переломе также повреждаются таранно-кубовидный и пяточно-ладьевидный сустав.

Стр. 463

Как правило, переломы кубовидной кости связаны с переломами пяточной кости, а также плюсневых костей. Они известны как переломы с раскалыванием. Кубовидная кость раскалывается, как орех, между пятой плюсневой и пяточной костью во время принудительного отведения переднего отдела стопы (Рисунки 33-10 и 33-11).

РИСУНОК 33-7Отрывной перелом кортикального слоя дорсальной части бугристости ладьевидной кости. При отрывных переломах кортикального слоя кости (дорзальная губа) можно испытывать весовую нагрузку по мере переносимости.   РИСУНОК 33-8 Перелом ладьевидной бугристости. Сухожилие задней большеберцовой кости входит в бугристость, вызывая болевые ощущения и разделение фрагментов перелома. Переломы таранно-ладьевидной бугристости, которые не срастаются, могут быть очень болезненными. В таком случае может потребоваться проведение хирургического вмешательства, во время которого кости прикрепят оторванный фрагмент и заднее сухожилие.		РИСУНОК 33-10 Кубовидный перелом, который часто называют переломом с раскалыванием. Кубовидная кость раскалывается, как орех, между пятой плюсневой и пяточной костью во время принудительного отведения переднего отдела стопы. Как правило, перелом кубовидной кости связаны с переломом пяточной кости, а также часто с переломом плюсневой кости.
РИСУНОК 33-11 Переломы клиновидных костей. Изолированные переломы клиновидных костей случаются редко и, как правило, происходят в результате высокоэнергетических травм. При таких переломах, если присутствует смещение, рекомендуется проведение открытой репозиции с внутренней фиксацией, после которой в течении 6 недель пациент не должен переносить весовую нагрузку.
	РИСУНОК 33-9 Перелом тела ладьевидной (ладьеобразной) кости. Этот перелом по определению внутрисуставный. Пациенты с таким переломом часто переносят посттравматический артрит и испытывают дискомфорт во всех фазах походки. При переломах тела предплюсневой ладьевидной кости может потребоваться иммобилизация с наложением короткого гипса без весовой нагрузки на 7-10 недель. В течение следующих 6-12 недель постепенно наращивается ограниченная весовая нагрузка, в зависимости от степени раздробления перелома.

Стр. 464

Механизм травмы

Тремя наиболее распространенными причинами переломов среднего отдела стопы являются травмы в результате перекручивания переднего отдела стопы, осевой нагрузки на зафиксированную стопу и раздавливания стопы. Повреждения в результате перекручивания часто возникают во время дорожно-транспортных происшествий при сильном отведении стопы или перекручивании среднего и заднего отдела стопы в то время, когда её передняя часть остаётся зафиксированной, например, когда стопа застревает в ступеньке лестницы. Осевая нагрузка на зафиксированную стопу происходит одним из двух следующих способов: внешняя осевая компрессия пятки, как при падении на стопу, сильно согнутую назад, или сильный эквинус лодыжки с осевой нагрузкой веса тела, например, когда человек оступился, сходя с бордюра. Прямые сокрушительные удары по тыльной части стопы, как правило, происходят в результате производственных травм. Врач должен быть предельно осторожен с такими повреждениями и осмотреть стопу на наличие компартмент-синдрома и травму дорсальной артерии стопы.

Цели лечения

Ортопедические цели

Придание правильной формы

При восстановлении анатомической формы плюсневых и клиновидных костей восстанавливается основа среднего отдела стопы (суставы первой и второй плюсневой кости с медиальной клиновидной костью), которая имеет решающее значение для нормальной весовой нагрузки и распределения веса на стопу. Эта основа обеспечивает стабильность между средним и передним отделом стопы во время ходьбы.

Восстановление длины и придание правильной формы клиновидной, кубовидной и ладьевидной кости необходимо для поддержания медиальной части свода стопы. Это важно, потому что продольные и поперечные дуги стопы контролируют прямое распределение веса тела на всю стопу во время походки.

Стабильность

Восстановление стабильности суставного комплекса Лисфранка имеет решающее значение для поддержания медиальной части свода стопы, а также для безболезненной и безопасной походки.

Стабильная фиксация ладьевидной и кубовидной кости имеет решающее значение для поддержания положения поперечного предплюсневого сустава (пяточно-кубовидного и таранно-кубовидного сустава). Это позволяет эффективно переносить вес с заднего отдела стопы, а также облегчает инверсию и эверсию подтаранного сустава.

Реабилитация

Диапазон движений

Восстановите полный диапазон движений поперечных предплюсневых и предплюсне-плюсневых суставов при инверсии и эверсии.

Восстановите полный диапазон движений лодыжки во всех направлениях (Таблица 33-1).

Таблица 33-1 Диапазон движений лодыжки

Движение	Нормальное состояние	Рабочий диапазон
Подошвенное сгибание стопы	45°	20°
Сгибание стопы назад	20-25°	10°
Инверсия стопы	35°	10°
Эверсия стопы	25°	10°

Ладьевидно-клиновидные и клиновидно-плюсневые суставы выполняют небольшой диапазон движений, потому что эти суставы изначально выполняют функцию стабилизаторов. Любая утрата диапазона движений в них несущественна.

Восстановите или поддерживайте диапазон движений на четвертом и пятом плюсне-кубовидном суставе. На четвертом и пятом плюснево-кубовидном суставе дуга заднего и подошвенного сгибания, а также градус пронации и супинации, больше, чем на первых трёх предплюсне-плюсневых суставах. Это движение, хотя оно и небольшое, помогает стопе адаптироваться к неровным поверхностям. Остаточная утрата данного диапазона движений может привести к повышенной нагрузке на подтаранный сустав.

Мышечная сила

Восстановите нормальную силу мышц стопы и лодыжки.

Инверторы стопы и голеностопного сустава:

Задняя большеберцовая мышца (также выступает в качестве подошвенного сгибателя; данная мышца обеспечивает первичную поддержку поперечных суставов предплюсны)

Передняя большеберцовая мышца (также выступает в качестве заднего сгибателя)

Эверторы стопы и голеностопного сустава:
Длинная малоберцовая мышца

Короткая малоберцовая мышца

Задние сгибатели стопы и голеностопного сустава:
Передняя большеберцовая мышца (также выступает в качестве инвертора)
Разгибатели пальцев стопы

Подошвенные сгибатели стопы и голеностопного сустава:
Икроножная мышца
Камбаловидная мышца
Задняя большеберцовая мышца (также выступает в качестве инвертора)

Слабость длинной малоберцовой мышцы может быть результатом сильного смещения в суставном комплексе Лисфранка, потому что эта мышца входит в первую плюсневую и первую клиновидную кость.

Функциональные цели

Поддерживайте силу продольных и поперечных дуг стопы для правильного распределения веса тела во время ходьбы.

Восстановите ту модель ходьбы, которая наблюдалась до получения травмы.

Стр. 465