Переломы дистального отдела бедра и проксимального отдела костей голени (33 и 41)
Переломы мыщелков бедра встречаются значительно реже переломов мыщелков большеберцовой кости. Это соотношение, по данным разных авторов, колеблется от 1: 3 до 1 : 8. Часто встречается сочетание этих переломов с повреждениями менисков и связок коленного сустава.
Анатомо-физиологические особенности.Даже если линия перелома проходит вне коленного сустава, все равно повреждаются: мягкие ткани, капсула сустава, четырехглавая мышца бедра, собственная связка надколенника (разгибательный аппарат коленного сустава), могут отмечаться разрывы верхнего заворота. Смещение костных отломков кзади при типичном развороте дистального фрагмента бедра из-за сокращения икроножной мышцы (рис. 30.13) создает опасность сдавления или повреждения подколенного сосудисто-нервного пучка. При переломах проксимального отдела малоберцовой кости вероятно повреждение малоберцового нерва.
Механизм поврежденийсводится к следующим видам: прямой удар, падение на согнутое колено (прямой механизм) и падение с высоты на прямые ноги или с боковым подво-ротом голени (непрямой механизм).
Классификация.Согласно УКП AO/ASIF, выделяют следующие группы переломов.
Дистальный метаэпифиз бедра – 33 (рис. 30.14):
А – внесуставные переломы: простые (А1), клиновидные (А2) и сложные многооскольчатые (A3);
В – внутрисуставные неполные (часть суставной поверхности не повреждена): латерального мыщелка (В1), медиального мыщелка (В2) и фронтальные переломы (ВЗ);
С – внутрисуставные полные (вся суставная поверхность представлена костными фрагментами): простой Т- или Y-образный (С1), клиновидный (С2) и многооскольчатый (СЗ).
Проксимальный отдел голени (большеберцовая и малоберцовая кости) – 41 (рис. 30.15):
А – внесуставные переломы: отрывные (А1) – головки малоберцовой кости А1.1, бугристости большеберцовой кости А1.2, межмыщелкового возвышения большеберцовой кости А1.3; простые (А2); клиновидные и сложные (A3);
В – внутрисуставные неполные: клиновидные (раскалывание) – (В.1), импрессионные (вдавление) – (В2), клиновидно-импрессионные (ВЗ);
С – внутрисуставные полные: в сочетании с простым метаэпифизарным (С1), в сочетании с оскольчатым метаэпифизарным (С2), многооскольчатый (СЗ).
Диагностика.Сразу после травмы возникают боли, которые носят локальный характер, отек, ограничение движений в коленном суставе. При переломах мыщелков со смещением или импрессии возможна деформация оси нижней конечности. Важно определить состояние кровоснабжения и иннервации дистальных отделов конечности (наиболее вероятны повреждения подколенной артерии и малоберцового нерва), в сомнительных случаях выполняют ангиографию. Изменение абсолютной длины конечности может отсутствовать или быть незначительным. Часто имеют место сопутствующие повреждения менисков и связок коленного сустава, однако их выявление в остром периоде затруднительно. При внутрисуставных повреждениях определяется гемартроз, в пунктате – примесь капелек жира.
Радиологическое исследование.Рентгенограммы в двух стандартных проекциях в большинстве случаев помогают установить окончательный диагноз. При переломах без смещения в сомнительных случаях исследование дополняют компьютерной томографией, а при отсутствии такой возможности рентгенограммы повторяют через 4 – 5 дней (для выявления зоны резорбции костной ткани в месте возможного перелома).
Догоспитальная помощьзаключается в шинировании нижней конечности от ягодичной складки до пальцев стопы и общей анальгетической терапии. Недопустимы попытки устранения деформации из-за опасности дополнительных повреждений смещаемыми костными отломками.
Лечение.Для достижения хороших результатов необходимо соблюдать общие принципы лечения около- и внутрисуставных переломов области коленного сустава.
1. Главная задача – точное анатомическое восстановление суставных поверхностей, сохранение двигательной и опорной функций сустава.
2. Большое значение имеют ранняя диагностика (МРТ, диагностическая артроскопия) и своевременно предпринятое адекватное лечение сопутствующих повреждений коленного сустава (менисков, связок).
3. Для всех повреждений необходимо выполнение анестезии области перелома (при внутрисуставных повреждениях – введение 20,0 мл 2 % новокаина в полость сустава после эвакуации крови).
4. Неблагоприятными следует признать методы лечения, связанные с длительной (свыше 4 – 6 нед) иммобилизацией, приводящей к существенному ограничению объема движений в постиммобилизационном периоде. Склерозирование поврежденных мягких тканей (особенно – четырехглавой мышцы при переломах дистального отдела бедра типа «А») может привести к развитию стойких контрактур.
5. Консервативное лечение с помощью внешних фиксирующих повязок в большинстве случаев показано лишь при переломах без смещения. Предпочтение при этом следует отдать фиксации с помощью шарнирных ортезов, которые позволяют начать ранние движения в коленном суставе.
6. Скелетное вытяжение редко приводит к удовлетворительной репозиции отломков и выполняет, как правило, лишь вспомогательную роль в качестве средства временной иммобилизации до спадения отека или в процессе предоперационной подготовки. При околосуставных переломах вытяжение осуществляют при слегка согнутой (до 7–10°) или полностью распрямленной в коленном суставе ноге. Ведение больного на стандартной шине Беллера может привести к увеличению смещения отломков, так как область перелома приходится на изгиб шины.
7. Цель оперативного лечения – достижение достаточно прочной фиксации, позволяющей отказаться от дополнительной внешней иммобилизации в послеоперационном периоде и разрешить раннюю функциональную нагрузку.
8. Для достижения стабильного остеосинтеза используют погружные фиксаторы (угловые и лапчатые пластины, пластины с угловой стабильностью, спонгиозные винты, динамический мыщелковый винт DCS и др.), а также аппараты внешней фиксации (стержневые, спицевые или их комбинация).
Лечение внесуставных переломов дистального отдела бедренной кости (тип 33-А). Консервативная репозиция на скелетном вытяжении редко бывает удачной, но даже после ее достижения дальнейшее консервативное лечение связано с необходимостью длительной иммобилизации (до двух месяцев и более), что неблагоприятно для последующего восстановления функции сустава. Поэтому методом выбора является оперативное лечение. Оптимальным для данной группы переломов (когда мыщелки бедра не повреждены) является остеосинтез Г-образной балкой, пластиной с угловой стабильностью или системой DCS. Такой вариант остеосинтеза позволяет начать движения в коленном суставе уже через 2 – 3 дня после операции, а при фиксации DCS – разрешить дозированную нагрузку на оперированную ногу через 7–10 дней.
Лечение внутрисуставных неполных переломов дистального отдела бедренной кости (тип 33-В). При переломах мыщелков бедра без смещения возможно консервативное лечение с фиксацией гипсовой повязкой в положении гиперкоррекции (максимальное отклонение в сторону, противоположную сломанному мыщелку) и сгибанием в коленном суставе на 5° с последующей разработкой движений в шарнирном ортезе (через 3 – 4 нед). Однако, если нарушена конгруэнтность суставных поверхностей и закрытой репозиции достигнуть не удается, необходимо оперативное лечение. Обычно достаточно фиксации сломанного фрагмента спонгиозными стягивающими винтами.
Лечение внутрисуставных полных переломов дистального отдела бедренной кости (тип 33-С). Эти переломы нестабильны, даже при начальном отсутствии смещения (что бывает редко) оно возможно впоследствии, несмотря на внешнюю иммобилизацию. При переломах со смещением оперативное лечение абсолютно показано. Возможно применение фиксаторов DCS, специальных пластин, дополнительно – спонгиозных винтов (рис. 30.16).
Лечение переломов проксимального отдела костей голени (41-А). Перелом головки и шейки малоберцовой кости (41-А1) без смещения не сопровождается выраженным болевым синдромом. Лечение консервативное в гипсовой повязке или ортезе в течение 3 – 4 нед с разрешением дозированной нагрузки на ногу через 7–10 сут. Следует помнить о возможности травмы (ушиба, сдавления, разрыва) расположенного рядом малоберцового нерва, при повреждении которого характер лечения определяется именно этой патологией.
Перелом бугристости болыиеберцовой кости (41–А2) является отрывным. При этой травме повреждается разгибательный аппарат коленного сустава, и костный отломок подтягивается вверх прикрепленной к нему связкой надколенника. При переломе без смещения лечение в гипсовой повязке от середины бедра до пальцев стопы в течение 6 нед. При переломе со смещением лечение только оперативное – низведение и фиксация отломка вместе со связкой надколенника к материнскому ложу лавсановыми или проволочными швами с последующей внешней иммобилизацией до 6 нед. При большом костном фрагменте возможно использование шурупа.
Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости (41-A3). При этом переломе травмируется суставной хрящ большеберцовой кости, возможно смещение костного фрагмента из-за тяги прикрепленной к нему передней крестообразной связки (ПКС). В ряде случаев происходит разрыв ПКС (полный или частичный). Консервативное лечение в гипсовой повязке может привести к развитию передней нестабильности коленного сустава за счет смещения фрагмента межмыщелкового возвышения и несостоятельности ПКС. При крупном костном фрагменте выполняют его репозицию и фиксацию винтом, при мелкооскольчатом переломе – удаление костных фрагментов с подшиванием ПКС к большеберцовой кости, при разрывах ПКС – ее реконструкцию или протезирование. Артроскопия помогает как своевременно поставить точный диагноз (прежде всего относительно состояния ПКС), так и выполнить основные этапы указанных операций.
Лечение внутрисуставных неполных переломов проксимального отдела большеберцовой кости (41-В). Важной задачей при внутрисуставных переломах проксимального отдела большеберцовой кости является восстановление не только конгруэнтности суставных поверхностей, но и оси тибиального плато, плоскость которого должна быть перпендикулярна диафизу. Консервативное лечение заключается в наложении на 6 нед гипсовой разрезной повязки от ягодичной складки до пальцев стопы в положении гиперкоррекции (максимальное отклонение голени в сторону, противоположную перелому, выполняет репонирующую задачу за счет лигаментотаксиса – натяжения прикрепленной к костному отломку коллатеральной связки). Вариант консервативного лечения – репозиция на скелетном вытяжении с применением боковых тяг и последующим наложением гипсовой повязки. Однако достичь репозиции (даже при переломах с раскалыванием «41-В1») и удержать костный отломок удается не всегда. При импрессионных переломах, когда происходит вдавление губчатой кости мыщелка (В2 и ВЗ), закрытая репозиция невозможна.
Методом выбора является оперативное лечение. При клиновидных переломах (41-В1) фиксируют мыщелок спонгиозными шурупами или (для более надежного предотвращения дистального смещения фрагмента) опорной пластиной. При импрессионных переломах (41-В2) необходимо «приподнять» зону импрессии и выровнять суставную поверхность тибиального плато, в результате чего в метаэпифизарной зоне образуется костный дефект, который заполняют костным губчатым аутотрансплантатом и фиксируют одним или двумя спонгиозными шурупами. При клиновидно-импрессионных переломах (41-ВЗ) также «приподнимают» костные отломки с зоной импрессии, заполняют костный дефект губчатым аутотрансплантатом и выполняют фиксацию Т- или L-образной пластиной (рис. 30.17).
Во всех случаях оперативного вмешательства для этой группы переломов существенную помощь оказывает инт-раоперационная артроскопия, позволяющая точно контролировать качество выполнения главной задачи операции (восстановления конгруэнтности суставной поверхности тибиального плато), не прибегая к артротомии. Помимо этого, если при ревизии сустава выявляют сопутствующие внутрисуставные повреждения (менисков, связок), выполняется и артроскопическое хирургическое вмешательство.
Лечение внутрисуставных полных переломов проксимального отдела болыпеберцовой кости (41-С). Отличие в лечебной тактике для этой группы переломов заключается в том, что с учетом повреждения обоих мыщелков попытки закрытой репозиции с помощью лигаментотаксиса исключаются. Попытки выполнить закрытую репозицию на вытяжении или в гипсовой повязке, как правило, обречены на неудачу, так как «приблизительное» восстановление суставных поверхностей не может считаться удовлетворительным. Гипсовая повязка или скелетное вытяжение могут быть применены как самостоятельный способ лечения лишь при переломах без смещения, а как вспомогательный (для временной иммобилизации) – в процессе предоперационной подготовки.
Лечение только оперативное, его принципы аналогичны группе переломов 41-В с отличием лишь в объеме и тяжести повреждений. Тибиальное плато подлежит максимально точному восстановлению с использованием спонгиозных шурупов, опорных пластин (при необходимости устанавливаемых с двух сторон), костной пластики образовавшихся дефектов. При переломах типа 41-С1 (не сопровождающихся импрессией кости) возможно сопоставление мыщелков большеберцовой кости встречными спицами с упорными площадками, натянутыми в скобе или кольце аппарата Илизарова. При многооскольчатых переломах типа 41-СЗ после восстановления тибиального плато возможна дополнительная фиксация аппаратом, «перемыкающим» коленный сустав (рис. 30.18). Артроскопия здесь также находит применение, однако при переломах этой группы, как правило, приходится вскрывать сустав, и визуализация внутрисуставных структур происходит «напрямую».
Несмотря на возможности погружного остеосинтеза, нельзя умалять роль аппаратов внеочаговой фиксации, нашедших достаточно широкое применение особенно при переломах типа 33-А, 41-В, 41-С. Одна из наиболее удобных конструкций представляет комбинацию спицевого и стержневого аппарата с шарнирным соединением в области коленного сустава. Встречные спицы с упорными площадками, репонирующие стержни позволяют в ряде случаев закрытым способом достичь хорошего стояния костных отломков, восстановить тибиальное плато. В процессе лечения, через 4 – 6 нед (в зависимости от характера перелома), начинают движения в коленном суставе или в аппарате с помощью шарнира, или после частичного демонтажа аппарата.
Артроскопии в лечении внутрисуставных повреждений коленного сустава (в том числе – и переломов) принадлежит исключительная роль. Артроскопическая диагностика сопутствующих перелому внутрисуставных повреждений – практически единственная возможность их раннего выявления и коррекции. Артроскопический контроль репозиции суставных поверхностей существенно снижает травматичность и продолжительность операции, позволяя избежать артротомии, а в некоторых случаях (например, при переломах типа 41-В1) выполнить перкутанныи остеосинтез, не прибегая к кожному разрезу.
Показания ко всем операциям по поводу внутрисуставных повреждений (и особенно – переломов с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей) являются экстренными. В то же время не всегда такая экстренная операция может быть адекватно обеспечена (требует уточнения диагноз, отсутствуют необходимые фиксаторы, сложность организации анестезиологического пособия у необследованного пациента, недостаточна квалификация дежурного врача и др.). В таких случаях операцию следует отложить.
Намного лучше отложить операцию, чем выполнить ее неполноценно!
Осложнения.При внутрисуставных переломах травмируется суставной хрящ, что в дальнейшем приводит к прогрессированию посттравматического деформирующего остеоартроза, формированию обширных зон хондромаляции с дегенеративно-некротическими изменениями хрящевой ткани. При неполноценном восстановлении конгруэнтности суставных поверхностей эти процессы существенно ускоряются. Также к прогрессированию деформирующего остеоартроза приводят недиагностированные повреждения менисков, связок коленного сустава.
Всем пациентам с внутрисуставными переломами в реабилитационном периоде необходимы профилактика и лечение посттравматического деформирующего остеоартроза.
Длительная иммобилизация коленного сустава при внутри- и околосуставных переломах гарантированно приводит к формированию стойких контрактур. Для их профилактики необходимо, во-первых, при выборе лечебной тактики предпочесть варианты стабильного остеосинтеза (без необходимости дополнительной внешней фиксации в послеоперационном периоде), во-вторых, стремиться не позже чем через 3 – 4 нед разрабатывать движения в коленном суставе (шарнирные ортезы, а также аппараты внешней фиксации с шарнирным соединением помогают такой разработке, не нарушая иммобилизации).
Свободные тела в коленном суставе («суставные мыши»).Причины формирования свободных внутрисуставных тел могут быть разными и связаны с травмой (отрыв хрящевой пластинки, фрагмента мениска, краевого остеофита, рубцевание неудаленных сгустков при гемартрозе) или заболеванием (деформирующий остеоартроз с разрушением хрящевой поверхности сустава, болезнь Кенига, хондроматоз). Эти тела могут некоторое время находиться в полости сустава почти бессимптомно, но периодически ущемляются между суставными поверхностями, вызывая боли, «блокады» сустава, развитие хронического рецидивирующего синовита. Рентгенография не всегда позволяет визуализировать свободные суставные тела, так как некоторые из них формируются из рентгеннегативной хрящевой ткани. Выявить эти тела помогает магнитно-резонансная томография. Лечение только оперативное. Существенные преимущества перед операцией с помощью артротомии имеет артроскопическое удаление суставных тел, так как при этом выполняют полноценную ревизию сустава, гарантированно удаляют все свободные тела (их может быть несколько), уточняют причину возникновения «суставной мыши», и при необходимости расширяют объем операции (обработка зоны хондрома-ляции, выравнивание краев поврежденного мениска, обработка костной полости при болезни Кенига и др.).